Zmny sexuality u en po rekonstruknch operacch pnevnho

Změny sexuality u žen po rekonstrukčních operacích pánevního dna ZDENĚK RUŠAVÝ GPK, LF UK V PLZNI A FN PLZEŇ BIOMEDICÍNSKÉ CENTRUM, LF UK V PLZNI 27. 2. 2020

Sex Důležitá součást života našich pacientek Věk Sexuálně aktivní % < 50 21 / 40 52, 5 50 – 59 32 / 59 54, 2 60 – 69 42 / 116 36, 2 70 – 79 24 / 82 29, 3 0/4 0, 0 119/301 39, 5 ≥ 80 celkem Espuña 2010 ◦ Ženy operované na GPK FN Plzeň 2013 – 2017 pro POP≥ 2, které vyplnily PISQ-IR před operací.

Poruchy sexuality ◦ Opomíjené téma v rutinní gynekologické praxi zejména u starších žen ◦ Přes 50% žen má alespoň jeden sexuální problém ◦ Až 60% sexuálně aktivních žen navštěvujících urogynekologickou poradnu má sexuální dysfunkci Espuña 2009.

Vnímání sexuálního uspokojení Mnoho komplexních interakcí ◦ Emoční pohoda ◦ Intimní vztah k partnerovi ◦ Celková kvalita života ◦ Fyzické zdraví Barber 2002

POP a sex Sexuální aktivita a funkce mohou být ovlivněny poruchami Espuña 2010 statiky pánevního dna. Prevalence sexuální dysfunkce u žen s poruchami pánevního dna je velmi vysoká – 37 % až 64 % (Pauls 2006, Roos 2012) Pauls 2006, Roos 2012 POP ovlivňuje ◦ ◦ Pocit ženskosti – self-image Touhu Vzrušení Dyspareunie / dyskomfort kvůli prolapsu Zielinski 2009, Espuña 2009

POP a sex POP je častější příčinou sexuální neaktivity než inkontinence Barber 2002 moči Závažnost prolapsu středního kompartmentu je přímo Zanten 2018, Ellerkmann 2001 úměrná k sexuální dysfunkci Prolaps pánevních orgánů a jeho závažnost měla vliv na Wagner 2019, Lagana 2018 kvalitu života a sexuální funkce žen Častější dyspareunie u žen s POP, významný vztah bulge a dyspareunií (p<0. 0001) Sobhgol 2007 Zvyšující stupeň prolapsu neovlivnil frekvenci pohlavního styku či spokojenost s pohlavním životem Weber 1995

Rozměry pochvy a sex Zachování sexuální funkce vyžaduje zachování určité délky a šířky pochvy umožňující pohlavní styk. Espuña 2010, Tunuguntla 2005 Nemají vliv na sexuální aktivitu i funkci Schimpf 2010

Hodnocení sexuální funkce Dotazníky Hodnocení sexuálních funkcí vyžaduje nástrojů které jsou spolehlivé, platné a specifické pro postižení ženy. Jha 2008 Dotazníky představují diskrétní a opakovatelnou možnost zhodnocení sexuálního zdraví ženy Espuña 2009 Dotazníky obecné vs. specifické ◦ FSFI (Rosen 2000), SFQ (Quirk 2002) ◦ Bristol female UT symptoms (Jackson 1996), PISQ-12 (Rogers 2003), PISQ-IR (Rogers 2013)

PISQ-IR Domény pro sexuálně aktivní: SA-AO (vzrušení a orgasmus) SA-PR (týkající se partnera) SA-CS (specifická pro postižení) SA-GQ (globální kvalita) SA-D (žádost) SA-CI (vliv postižení) Domény pro sexuálně neaktivní: NSA-CS (specifická pro postižení) NSA-PR (týkající se partnera) NSA-GQ (globální kvalita) NSA-CI (vliv postižení)

80 žen s prolapsem vs. 30 bez POP Global sexual score Žádný rozdíl v celkové sexuální funkci, vaginální suchosti, dyspareunii, zájmu o sex, uspokojení nad sexuálním životem Ženy s POP se neodlišují v sexuální funkci, nejvýznamnější prediktorem je věk. 1995

30 žen s POP vs. 30 žen bez POP PISQ POP zřejmě má výrazný negativní dopad na sexuální funkce 2005

Operace prolapsu a sex Vliv rekonstrukční operativy na sexuální funkce je aktuálním tématem. Obecně pozitivní vliv na celkovou sexuální funkci Espuña 2010 Zlepšení sexuálních funkcí po korekci POP - 70% žen ◦ Při užití dotazníku specifického pro postižení (PISQ-12, PISQ-IR) Studie s obecnými dotazníky (FSFI) neprokazují zlepšení Kammerer-Doak 2009, Pauls 2007

Operace prolapsu a sex Pohlavní vzrušení vede ke kongesci a zesílení poševní stěny, tentingu, lubrikaci a otevření poševního vchodu Levin 1980 Chirurgické narušení iliohypogastrického či pudendálního krevního řečiště ◦ ◦ Zhoršení krevního průtoku v pohlavních orgánech Fibrotizace hladké svaloviny pochvy Vaginální suchost Dyspareunie Espuña 2009 Poranění distálních zakončení perineálních a kavernozních nervů které inervují klitoris ◦ Obtíže při dosažení orgasmu nebo uspokojivé sexuální aktivity Yucel 2004, Salonia 2006, Vardi 2006

Operace prolapsu a sex • Kompletní úleva od pocitu sestupu mezi nohami • Zlepšení vlastního image • Zbavení bolestí Espuña 2010 Vyřešení symptomů POP po léčbě zlepšuje body image vnímaný pacientkou a sexuální funkce. Lowenstein 2010

Přední plastika Nemá negativní vliv na sexuální funkce či dyspareunii Málo dat Jha 2008 Ve srovnání s Burchovou kolpopexí přední plastika nevedla k dyspareunii Colombo 2000 Ženy po přední plastice, či vaginální hysterektomii s přední plastikou udaly zlepšení v sexuálních symptomech a dyspareunii Dua 2012

Zadní plastika Starší studie – dyspareunie -> změna techniky Paraiso 2006 Plikace levátorů ◦ Zúžení střední třetiny pochvy ◦ Dyspareunie ◦ Starší studie Kahn 1997, Amias 1975, Jeffcoate 1959 Kombinace Burchovy kolposusupenze a zadní plastiky výrazně zvyšovala pravděpodobnost de novo dyspareunie Weber 2000 Prostá plastika či site-specific repair – zlepšení dyspareunie Dua 2012, Glavind 2000, Maher 2004

Hysterektomie prolaps Sexualita se nemění či zlepšuje po odstranění dělohy Farrell 2000 Zlepšení sexuálních funkcí po odstranění dělohy prolaps Zucchi 2008 Žádný rozdíl v sexualitě mezi ženami rok po hysterektomii vs. ablaci endometria Alexander 1996 Odstraňuje obavu z otěhotnění a onemocnění dělohy (karcinom), vyřeší dysmenorrheu a dyspareunii Thakar 2004, El-Toukhy 2004 Zlepšení v různých sexuáních aspektech ◦ Frekvence, dyspareunie, orgasmus, vaginální suchost, touha Rhodes 1999, Kjerulff 2002

Totální vs. subotální hysterektomie a sex Narušení inervace cervixu a horní třetiny pochvy po hysterektomii ◦ Vliv na lubrikaci a orgasmus ◦ Úbytek cervikálního hlenu ◦ Zkrácení pochvy ◦ Bolesti poševní sutury Thakar 2004, Brucker 2014

Totální vs. subotální hysterektomie a sex 1980 s - série Finských publikací ◦ subtotální hysterektomie (STAH) vhodnější vs. totální hysterektomie (TAH) ◦ Úniky moči a sexuální funkce 1981 – 1985 - 53% abdominálních hysterektomií ve Finsku - STAH Další výzkum nepotvrdil výsledky ◦ do 1991 frekvence STAH 13%. Thakar 2004

Sexualita po STAH vs. TLH Prospektivní dotazníková follow-up studie u 915 pacientek Vyšší stupeň sexuální touhy, rychlejší návrat k sexuálním aktivitám, častější pooperační zlepšení sexuálního života Žádný rozdíl v doménách FSFI Brucker 2014

RCT, 279 žen, STAH vs TAH, follow-up 12 měsíců Žádný rozdíl ve frekvenci pohlavního styku, touze, iniciaci styku, frekvenci orgasmu Thakar 2004

Operace sestupu středního kompartmentu Konkomitnatní operace – obtížné odlišit Sakrospinální fixace ◦ Změna osy pochvy může vést k dyspareunii ◦ De novo dyspareunie 8 -16% Colombo 2000, Goldberg 2001, Paraiso 1996 ◦ Obecně vhodnější pro sexuální inaktivní ženy Abdominální sakrokolpopexe spojena s méně častou dyspareunií v porovnání s SSF Nieminen 2001 Maher 2011 Laparoskopická sakrokolpopexe měla pozitivní dopad na sexuální funkce rok po operaci bez ohledu na použitý materiál (porcine dermis vs. polypropylen) Salamon 2014

Implantáty a dysperunie Dyspareunie po transvaginální implantaci biologického materiálu: 0 -11% Dyspareunie po transvaginální implantaci syntetického materiálu: 5 -60% ◦ Eroze/extruze síťky ◦ Srmrštění (shrinking) sítě ◦ Extenzní fibrotizace Dyspareunie po abdominální sakrokolpopexi: 0 -10%. Espuña 2010 De novo dyspareunie v 20% žen po implantaci přední síťky a 63% v zadní síťky Milani 2005

Shatkin-Margolis 2017

Vliv sakrokolpopexe na kvalitu pohlavního života Cíl: Zhodnotit změnu kvality pohlavního života a prevalenci dyspareunie u žen rok po SKP pomocí PISQ-IR. Porovnat výsledky u nově sexuálně aktivních žen po operaci s těmi, které byly aktivní již před operací. Porovnat doménu SA-GQ (Global Quality) u sexuálně aktivních žen dle operace na děloze

Metodika Prospektivní observační studie srovnávající jednotlivé domény dotazníku PISQ-IR ◦ LSK SKP pro POP≥ 2 na GPK FN Plzeň, 12/2014 - 12/2017 ◦ Vyplněná česká verze PISQ-IR před a alespoň 1 rok po operaci Jednotlivé domény dotazníku zhodnoceny zvlášť ◦ Transformované skóre (0 – 100). ◦ Wilcoxonův test, p < 0, 05 Rockwood 2013 Dyspareunie definována jako odpověď někdy, většinou, vždy na otázku č. 11 : “Jak často pociťujete bolest během pohlavního styku? ” Komesu 2007

Výsledky 301 žen po SKP Věk; průměr (SD) BMI; průměr (SD) kouření; n(%) POP III a IV; n(%) St. p. hysterektomii; n(%) SA po SKP SA před SKP 66 (83%) 79 (39%) NSA po SKP 13 (17%) 204 žen zařazeno zařazené SA 62, 2 (10, 8) 53, 7 (9, 5) 27 (3, 7) 27 (3, 6) 31 (15) 12 (18) 176 (86, 3) 56 (84, 8) 58 (28, 4) 14 (21, 2) NSA před SKP 125 (61%) SA po SKP 20 (16%) NSA po SKP 105 (84%)

Sexuálně aktivní ženy * GQ (globální kvalita) (71, 4 vs. 80, 6, p<0, 05) CI (vliv postižení) (61, 8 vs. 89, 1, p<0, 05)

Nově sexuálně aktivní ženy * * PR (týkající se partnera) (86, 7 vs. 76, 6, p<0, 05) D (žádost) (54, 3 vs. 40, 0, p<0, 05)

Sexuálně neaktivní ženy * * CS (specifická pro postižení) (25, 5 vs. 18, 2, p<0, 05) CI (vliv postižení) (25, 7 vs. 13, 5, p<0, 05)

Globální kvalita a současná operace na děloze *

Dyspareunie 19, 7 % 12, 1 % De novo dyspareunie – 3/66 …. 4, 5%

Závěr – vlastní studie Laparoskopická sakrokolpopexe je spojena se zlepšením v globální kvalitě pohlavního života a snížením dopadu postižení. Nově sexuálně aktivní ženy po operaci mají menší touhu a vztah s partnerem ve srovnání se ženami sexuálně aktivními před operací. SKP není spojena se zhoršením dyspareunie. SKP je vhodnou operací POP u sexuálně aktivních žen

Závěr Kvalita pohlavního života je ovlivněna mnohým aspekty Poruchy pánevního dna mají významný vliv na sexuální funkce ženy V urogynekologické populaci je nutné užívat validované a specifické dotazníky (PISQ-12, PISQ-IR) k hodnocení kvality pohlavního života Vliv všech rekonstrukčních operací má obecně příznivý vliv na sexuální funkce ◦ Zlepšení body image vnímaného pacientkou ◦ Odlišnost v riziku a míře dyspareunie Laparoskopická sakrokolpopexe je vhodnou operací sestupu středního kompartmentu u pohlavně aktivních žen

Děkuji za pozornost