Zkladn princpy a operan prstupy totlnej endoprotzy bedrovho

Základné princípy a operačné prístupy totálnej endoprotézy bedrového kĺbu pri komplexných primárnych a revíznych indikáciách Doc. MUDr. Boris Šteňo, Ph. D. II. ortopedicko – traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava

Tézy prednášky • • Všeobecná časť Artroplastika bedrového kĺbu – Kostný cement, cementované endoprotézy • Cementované acetabulárne komponenty • Cementované femorálne komponenty – Necementované endoprotézy • Necementované acetabulárne komponenty • Necementované femorálne komponenty – Hybridné TEP bedrového kĺbu – Tribológia – Modulárne endoprotézy – Revízne TEP bedrového kĺbu Riešenie kostných defektov, kostné štepy a náhrady kostného tkaniva Indikácie k revíznym operáciám TEP bedrového kĺbu Predoperačné plánovanie Odstránenie komponent, odstránenie femorálneho komponentu, odstránenie acetabulárneho komponentu Acetabulárna rekonštrukcia, kostné defekty, klasifikácia – Možnosti acetabulárnej revízie pri kostných defektoch Revízne operácie acetabulárneho komponentu s použitím implantátov z trabekulárneho titánu – vlastné skúsenosti • Predoperačná príprava pacienta, predoperačné plánovanie, operačné prístupy • Operačný postup revízia, extrakcia, klasifikácia, príprava a aplikácia kostných štepov, osadenie implantátu a dodatočná fixácia, skúšobná repozícia a úprava modulárnej protézy, rekonštrukcia mäkkých tkanív • Hodnotenie výsledkov

Definícia endoprotézy • Endoprotéza je pomôcka vyrobená z cudzorodého materiálu za účelom náhrady časti tela. Je umiestnená v tele pacienta • Jednotlivé kĺby • Úľava od bolesti, obnova hybnosti, mobility

Prvá „úspešná“ protéza kolenného kĺbu Prvá náhrada kolenného kĺbu zo slonoviny, implantovaná v roku 1890. Stabilitu zabezpečuje čap. Závesné endoprotézy sa používajú v endoprotetike kolenného kĺbu v komplexných primárnych indikáciách ako i v revíznej endoprotetike aj v súčasnosti

Sir John Charnley – november 1962

Artroplastika bedrového kĺbu • Kostný cement – akrylát (plexisklo) zavedený zo stomatológie do ortopédie po II. Svetovej vojne • Dvojzložkový kompozitný materiál, monomér, polymér, katalyzátor procesu, farba, RTG kontrast • Exotermická reakcia, závisí od okolitého prostredia, lokálne možná deštrukcia tkanív. . .

Cementované endoprotézy • > 50% ceny necementovaných endoprotéz • Dnes 3. generačná technika cementovania, všade? Distálna zátka, príprava lôžka, vákuové cementovanie, proximálna zátka • Tuhnutie cementu, riziká, posun protézy, toxicita monoméru, pľúcna embolizácia, najmä pri cementovaní femuru • PE, úpravy PE, UHMPW, X-link, pokusy – hylamér, E-vit. , D-vit.

Cementované endoprotézy • Zmeny od Ti femorálnych komponent (odlučovanie), elasticity kobalt-chrómové femorálne komponenty • Cementovaný plášť, v oblasti oboch komponent • Centralizéry, ATB kostný cement, ATB profylaxia

Technika 1. generácia 2. generácia cementovania 3. generácia – súčasná Popis techniky Ručné miešanie Distálna femorálna Pulzná laváž, cementovania cementu, aplikácia zátka, ručné distálna zátka, prstami miešanie cementu, vákuové miešanie, čistenie retrográdna femorálneho aplikácia pištoľou, kanála proximálna zátka, centralizér femorálnej protézy, acetabulárne tlakovanie

Necementované endoprotézy • Viac ako 40 rokov úspechu • Úvodom necementované acetabulárne komponenty – základ úspechu, plazmatický nástrek, HA • Acetabulárne komponenty – vonkajšia (Ti, Ta) rôzne uzamykateľné mechanizmy

Necementované endoprotézy kotvenie, tribológia • Kotvenie necementovaných protéz – primárna a sekundárna stabilita!!! • Acetabulárne komponenty - princíp – Press fit, závitorezné, expanzné • Femorálne komponenty – prierez kotvenie proximálne (konzervatívne), distálne, krátke (kotvenie v krčku, lateral flare), dnes metadiafyzárne kotvenie • Tribológia – MOP, COC, MOM, dual mobility (DM, tripolar)

Tribológia • Dlhodobý vývoj • Protrúzie CCP • Neúspech teflónu na strane acetabulárneho komponentu (AK) • Zmeny vo veľkosti Ø komponentov, Charnley 22, 225 • Výskum, sledovanie pacienta, follow-up • Vlastná klasifikácia

Tribológia - dislokácia Jumping distance, poukazuje na vzdialenosť, ktorú musí prekonať hlava femorálneho komponentu totálnej endoprotézy, aby došlo k luxácii totálnej endoprotézy. Vyobrazené sú acetabulárne komponenty s rovnakým priemerom jamky.

Zníženie rizika dislokácie • Priemer • Duálna mobilita – alkoholici, narkomani, pacienti po NCMP. . . • Nevýhoda PE!!! • Metalóza!!!

Modulárne endoprotézy • Monokomponentové / modulárne endoprotézy • Modularita na strane AK • Modularita na strane FK • Modularita - riziko metalózy, fraktúr, disociácií. . .

Revízne totálne endoprotézy bedrového kĺbu • • Začiatky – cementované TEP Hybridné TEP Necementované TEP Modulárne TEP Tumorózne – individuálne TEP. . . Total femur Alloštepy, autoštepy

Štepy – riešenie zásadnej otázky – nedostatku kostného tkaniva

Riešenie kostných defektov Ti augmentmi

Indikácie k implantácii totálnej náhrady bedrového kĺbu • 2/3 TEP v SR – primárna koxartróza • Sekundárna koxartróza – mladí pacienti, rýchly a progresívny priebeh • Konzervatívna/FBLR liečba/NSAID/úprava denných aktivít/redukcia hmotnosti/chondroprotektíva/ viskosuplementácia ? • Sledovanie pacienta!!! Komplexný prístup!!!

Riziká operačnej liečby Perioperačná a pooperačná morbidita Infekčné a TECH komplikácie Elektívne operácie, príprava, defokizácia U pacienta pod 60 rokov počítame s 1 až 2 reimplantáciami • K zvážení urgenentnej operácie nás vedie rýchla RTG progresia, subluxácia v koxe, kontraktúra • •

Vyšetrenie • NCP, Trendelenburg, prípadné laboratórne nálezy, RTG, perimeter chôdze, typ „krívania“antalgického typu chôdze, pulzácia AF, AP, ADP • Obmedzenie hybnosti – IR, abdukcia, flekčná kontraktúra

Operačné prístupy pri implantácii totálnej náhrady bedrového kĺbu • Historicky – transtrochanterický Charnleyho prístup • ALA- anterolaterálny prístup • DLA – priamy laterálny prístup • DAA – priamy predný prístup • PLA – posterolaterálny prístup • ETO – extenzívny transtrochanterický prístup, Čechov/Wagnerov prístup transtrochanterický - revízie

Typy artrózy • Preartróza • Koxartróza – osteoartróza • Sekundárna koxartróza – Postdysplastická koxartróza – Bionekróza – M. Legg – Calvé – Perthes – Epifyzeolóza

Typy artrózy Superolaterálna, dolnopolárna, koncentricá koxartróza

Typy artrózy a b c d Štádia koxartrózy - (Kellgren – Lawrence); a I. štádium koxartrózy, b II. štádium koxartrózy, c III. štádium koxartrózy, d IV. štádium koxartrózy

Komplexné primárne implantácie totálnych náhrad bedrového kĺbu • Anatomické variácie v oblasti bedrového kĺbu, spôsobené vrodenými, vývojovými či získanými faktormi – komplexné primárne prípady • Operačný postup - väčšinou používame endoprotézy inak určené pre revíznu endoprotetiku pri týchto operáciách využívame často kostné štepy, väčšinou sa využije tzv. autológna kosť, hlava femuru pacienta, zriedkavejšie je potrebné použiť alloštep z kostnej banky. • Pre dobrý a dlhotrvajúci výsledok implantácie totálnej náhrady bedrového kĺbu v týchto indikáciách je teda mimoriadne dôležité predoperačné plánovanie s využitím čo možno najideálnejšieho typu endoprotézy pre daný typ operácie. V prípade komplexnej primárnej endoprotetiky sa často využívajú práve modulárne revízne systémy

Postdysplastická koxartróza • Vývojová dysplázia bedrového kĺbu – je najmä na Slovensku veľmi častou príčinou sekundárnej koxartrózy. Častejšie sa vyskytuje u žien, prejavuje sa od štvrtého decénia. • Vzhľadom k miestnym anatomickým pomerom ako i k predošlým operáciám v oblasti bedrového kĺbu je správna implantácia endoprotézy v týchto podmienkach veľmi náročná. • Anatomické zmeny na acetábule a hlave femuru sa zatrieďujú podľa rôznych klasifikácií - Eftekhar, Hartofilakidis a Crowe. Každá klasifikácia vo svojej podstate hodnotí úroveň migrácie centra rotácie femuru. • Dysplázia - v rádiologickom obraze je femorálna hlava je subluxovaná, periperačne nachádzame segmentálny deficit predného, zadného a horného krytia, acetábulum je plytké. • Nízka luxácia - femorálna hlava je luxovaná a artikuluje v nepravom acetábule (neokotyle), ktoré sa s anatomickým acetábulom v rôznej miere prekrýva, anatomicky periperačne nachádzame kompletný segmentálny deficit predného, zadného a horného krytia a nedostatočnú hĺbku acetábula. • Vysoká luxácia – hlava femuru je luxovaná vysoko, migrovaná kraniálne, dorzálne, nemá žiaden kontakt s anatomickým acetábulom, acetábulum je plne segmentálne deficientné, úzko otvorené, abnormálne kostne formované.

c a b c Stupne postdysplastickej koxartrózy podľa Hartofilakidisa; dysplázia, nízka luxácia, vysoká luxácia ( a-c ).

Postdysplastická koxartróza – zmeny na femure • Skrátenie krčka • Anteverzia • Predošlé operácie!!!

Postdysplastická koxartróza • Každá nesprávna operácia v oblasti postdysplastickej koxartrózy nenávratne smeruje k vážnej komplikácii!!! • Reoperácie v priebehu 3 -5 rokov, vážny kostný deficit • Výsledky týchto revízií sú tristné • Centralizácia operácií do centier

Subtrochanterická skracovacia osteotómia femuru; a stav pred implantáciou totálnej endoprotézy, vysoká luxácia, b stav po osteotómii a implantácii totálnej endoprotézy , c prehojenie 12 týždňov po implantácii u 27 ročnej pacientky. Driek modulárnej femorálnej endoprotézy stabilizuje skracovaciu osteotómiu. Predĺženie operovanej končatiny o 25 mm (skrátenie femuru subtrochanterickou osteotómiou o 30 mm), zhodná dĺžka končatín. a c b

Protrúzia acetábula • Idiopatická forma protrúzie postihuje prevažne ženy, varózny CCD, luxácia hlavy femuru z acetábula býva počas operácie obtiažna, je prtomná častá addukčná kontraktúra, zmena centra rotácie. • Sekundárna protrúzia je výsledkom niektorých zápalových a systémových ochorení, ako je napríklad reumatoidná artritída, M. Bechterew, M. Paget, alebo osteomalácia rôzneho pôvodu. • U poúrazovej artrózy sa s protrúziou stretávame keď po tzv. centrálnej acetabulárnej luxácii následkom úrazu dôjde k fraktúre dna acetábula a vpáčeniu jeho fragmentov do malej panvy. • Spongioplastika – ak je možné s použitím autológnej hlavy femuru, správny implantát. V prípade protrúzie, kedy nie je možné použiť autológnu spongioplastiku hlavou femuru (napríklad pri nekróze hlavy femuru v prípade reumatoidnej artritídy), allogénna kosť z CTB.

Protrúzia acetábula

• • • Posttraumatická koxartróza. Zlomeniny hlavy femuru, zlomeniny krčka stehnovej kosti. U pacientov vo vyššom veku je pri niektorých typoch acetabulárnych fraktúr v súčasnosti odporúčaná už primárne implantácia totálnej endoprotézy bedrového kĺbu. V predoperačnom plánovaní je potrebné využiť počítačovú tomografiu, ktorá odhalí kostné defekty ako i pseudoartrotické zhojenie niektorých fragmentov. Na operačnú liečbu posttraumatickej koxartrózy využívame autológne kostné štepy, v kombinácii s revíznymi modulárnymi acetabulárnymi implantátmi. Zlomeniny hlavy femuru sú podľa svojho rozsahu ako i podľa veku pacienta v určitých prípadoch indikované primárne k implantácii totálnej endoprotézy. Pseudoartróza krčka stehnovej kosti u pacientov v piatom decéniu a starších je vhodnou indikáciou pre implantáciu endoprotézy. Zlomeniny v oblasti proximálneho femuru i po ich zhojení, môžu viesť v priebehu 2, 5 až 3 rokov od úrazu a prípadnej operácie, k nekróze hlavy femuru. Zlomeniny zhojené v nesprávnom anatomickom postavení, môžeme považovať za preartrózu. V priebehu dlhšieho časového obdobia pri nich dochádza k opotrebovaniu kĺbnej chrupavky a k postupnej degenerácii bedrového kĺbu.

Reumatoidná artritída • Reumatoidná artritída postihuje jeden, alebo častejšie viacero kĺbov zápalovým deštrukčným procesom, v cieľovom kĺbe v pokročilom štádiu ale tento kĺb prakticky deštruuje. Postihuje najčastejšie váhonosné kĺby dolnej končatiny, drobné kĺby rúk a nôh. Bedrový kĺb býva poškodený pomerne často. • Typickým nálezom pri reumatoidnej artritíde v oblasti bedrového kĺbu býva poróza acetábula i hlavy femuru. Pri liečbe kortikoidmi dochádza často k avaskulárnej nekróze s rýchlym kolapsom hlavy. V tomto štádiu často dochádza i k perforácii dna acetábula. Spongioplastiku a revízne typy acetabulárnych komponent.

Reumatoidná artritída

Revízna endoprotetika bedrového kĺbu • Prežívanie primárnych endoprotéz > 90% 15 R • Locus minoris resistentiae • Osteoporóza, granulóm, vek, komorbidita, krvné straty, komplikácie, luxácie • Revízne endoprotézy, kostné štepy, primárna a sekundárna stabilita

Revízie acetabulárneho komponentu • Obnova centra rotácie TEP BK • Odstránenie komponentov, cementu, granulačného tkaniva • Kostné štepy z CTB

Revízie acetabulárneho komponentu • Kostné defekty : riešenie – historicky – cement, solídne kostné štepy, augmentačné košíky a sieťky. • V prípade necementovaných endoprotéz, tam kde je dosiahnuté krytie obvodu endoprotézy nad 60% je možné použiť i štandardný necementovaný implantát. • Na výplň najčastejšieho kraniálneho defektu je možné použiť i zvláštne endoprotézy eliptického tvaru (oblong, bilobulárne protézy), protézy na mieru (CTAC – custom triphlanged acetabular components), ďalej modulárne endoprotézy z trabekulárneho tantalu, alebo najnovšie i modulárne endoprotézy z trabekulárneho titánu.

Modulárna revízna endoprotéza z trabekulárneho titánu. Jej časť, tzv. kraniálny modul vypĺňa oblasť superolaterálneho defektu a obnovuje centrum rotácie; a) stav pred operáciou, b) stav po implantácii, c) sekundárna stabilita, vhojenie 60 mesiacov po revíznej operácii. a b c

Fraktúry femorálneho komponentu 1. Skiaskopická kontrola! 2. Inak postup ako pri predošlom postupe revízie femorálneho komponentu

Fraktúry ffemorálneho 1. Extrakcia femorálneho komponentu (pri necementovanej TEP prípadne ETO, naťatie prednej kortiky) 2. Extrakcia cementu 3. Ako vždy, obnoviť centrum rotácie TEP 4. RTG kontrola skiaskopom

Fraktúry femorálneho drieku TEP

Peri a pooperačné komplikácie. . . 1. Poranenia ciev, nervov, krvácanie (pacienti na vysokých dávkach LMWH, klopidrogel, rivaroxaban, dabigatranaexetilát) 2. 2. Nerovnaká dĺžka končatín 3. PAO – Brooker 4. Luxácie TEP – včasné / neskoré , prístup DAA, AL, L, PL, revízne TEP!!!

Periprotetické fraktúry Vancouver classification

Periprotetické infekcie po TEP bedra 1. Diagnostika, klinika 2. RTG, laboratórny nález (FW? ? ? , CRP), paraklinické vyšetrenia, gamagrafia, leukoscint, PET CT 3. 1, 5 % celosvetovo!!! 4. Celosvetovo na perioperačnú infekciu umiera 40% pacientov 5. Nielen stery, ale hlavne odber tkaniva – 5 -6 vzoriek

Celoživotné riziko infekcie v oblasti po TEP BK 1. Fokusy. . . 2. Infekcie, operácie a kateterizácie v oblasti urogenitálneho traktu!!! 3. Stomatologické výkony pre fokus

Okrem exitu je PPI najväčším rizikom TEP BK – liečba? 1. Zistenie agens (80%) 2. 1 -fázová / dvojfázová reimplantácia 3. Včasná – povrchová infekcia – 10% pacientov s výbornými výsledkami 4. Včasná pooperačná infekcia do 4 T, akútna hematogénna do 4 T, chronické nad 4 T (Tsukuyama)

Trvalá ATB supresia? ? ? 1. 2. 3. 4. 20% neoperovateľných pacientov? ATB spacer artikulovaný? Girdlestonova operácia