Zkladn a rozen neodkladn resuscitace Pucholtov Romana KARIM

Základní a rozšířená neodkladná resuscitace Pucholtová Romana KARIM, 1. LF UK strana 1

Historie • Peter Safar • rakouský lékař českého původu • vypracoval přehlednou metodu jak resuscitovat • 1960 – pravidla pro „moderní“ resuscitaci, metoda A-B-C resuscitace (jednotlivá písmena značí jednotlivé kroky používané resuscitaci) • abeceda dala základ pro vytvoření prvních celosvětových směrnic • začátkem 80. let založil Safar Mezinárodní resuscitační výzkumné středisko, které vedl až do roku 1994 strana 2

Organizace zabývající se tvorbou resuscitačních Guidelines • Americká kardiologická asociace (AHA) • Evropská rada pro resuscitaci (ERC) • Mezinárodní styčná komise pro resuscitaci (ILCOR) • rok 2000 – vydaly doporučení resuscitačních postupů, rozšířenou o aktivaci záchranného řetězce →GUIDELINES 2000 • každých pět let novelizace a aktualizace • → GUIDELINES 2005 • → GUIDELINES 2010 • Česká resuscitační rada • Komora záchranářů ČR • ČLS-JEP, společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof strana 3

Legislativa • Povinnost poskytnout první pomoc • v současnosti je platná následující právní úprava: • trestný čin Neposkytnutí pomoci podle § 150 trestního zákoníku (trestní sazba až 2 léta) spáchá ten, „kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví vážné známky poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného“. • trestný čin Neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředku podle § 151 trestního zákoníku (trestní sazba až 5 let nebo zákaz činnosti) „spáchá řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného“. strana 4

• v „běžném životě“ tedy není povinnost poskytnout první pomoc absolutní • ze zákona jsme povinni poskytnout pomoc jen při přímém ohrožení života nemocného, nebo při vážné nemoci nebo úrazu, a v poskytnutí pomoci nesmí vystavit zachránce nebo někoho jiného blíže nedefinovanému „nebezpečí“ • jako řidiči účastnící se dopravní nehody jsme ovšem povinni poskytnout první pomoc vždy!!!! strana 5

Neodkladná resuscitace Základní – BLS • Basic Life Support strana 6 • Rozšířená – A(C)LS • Advanced (cardiac) Life Support

• resuscitace laiky • resuscitace zdravotníky či školenými zachránci • resuscitace profesionální posádkou ZZS • KPR - jeden či více zachránců, počet zraněných • přednemocniční, v terénu prováděná KPR • KPR ve zdravotnickém zařízení, oddělení strana 7

Kardiopulmonální resuscitace (KPR) • je metoda, jejíž pomocí oddalujeme klinickou smrt a zamezujeme nevratným poškozením životně důležitých orgánů • soubor výkonů k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí. §vědomí §oběh §dýchání strana 8 §vnitřní prostředí

strana 9

Nezahájení KPR • jsou-li viditelné jasné známky smrti - posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost • při dekapitaci • nachází-li se větší část mozku mimo lebku • o postiženém je nepochybě známo, že je v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění • je-li ohrožen zachránce

Základní neodkladná resuscitace - BLS • soubor znalostí a dovedností potřebný pro zajištění a udržení volných dýchacích cest a podpory cirkulace a dechu • bez použití speciálních pomůcek a medikamentů určených pro resuscitaci • nebo použití automatického defibrilátoru Kroky A, strana 11 B, C

Obecný postup při vzniku náhlého onemocnění nebo úrazu 1. Zachovat klid 2. Zhodnotit situaci – pár vteřin • co se stalo a proč se to stalo • nehrozí nějaké nebezpečí, zachráncům, zachraňovanému • kde jsem, kde přesně jsem • kolik je zraněných, kolik nás je • co můžeme pro postiženého udělat 3. Převzít vedení 4. Přivolat RZP – volat 155 (pozor KPR děti) 5. Poskytnout první pomoc ! 6. Vyslat někoho čekat na příjezd RZP strana 12

Zhodnocení stavu • Vědomí • jemně zatřást, oslovit • Krvácení • tlakový obvaz, evn. škrcení • Dýchání (max 10 sec) • nejdříve zpolohovat • pohyby hrudníku, zvuky, pohyb vzduchu • Oběh • někdy složité • puls na karotidách strana 13

Diagnostika základních vitálních funkcí - vědomí • Hlasité oslovení event. následované důrazným dotykem • Somnolence, sopor, stupor, koma • Skórovací schéma - GCS (3 – 15) Øotevření očí (1 – 4) Ømotorická odpověď (1 – 6) Øslovní odpověď (1 – 5)

Kroky A, B, C • A (airways), zajištění průchodnosti dýchacích cest • B (breathing), umělá ventilace • C (circulation), zajištění krevního oběhu strana 15

A (airways) • uvolnění dýchacích cest a zajištění jejich průchodnosti • manuální vyšetření dutiny ústní • zajištění DC - co nejkratší dobu!!! §obrázek zdroj Dostupné z WWW: http: //www. resuscitace. cz/? page_id=47

Uvolnění dýchacích cest • tlakem na temeno hlavy a tahem za bradu docílíme mírného záklonu • tento manévr v naprosté většině případů postačí pro uvolnění dýchacích cest kořenem jazyka

B (breathing), umělá ventilace Pomůcky užívané k umělému dýchání • Resuscitační rouška • Resuscitační maska Objem, který vdechujeme do dospělého činí cca 500 ml vzduchu (7 -9 ml/kg), tj. je užíván vlastní běžný nádech

C (circulation), zajištění krevního oběhu • Nepřímá srdeční masáž

Technika nepřímé masáže srdce • Nataženýma rukama propnutýma v loktech rytmicky stlačujeme dolní polovinu hrudní kosti do hloubky nejméně 5 -6 cm • frekvencí nejméně 100 x za minutu (asi 2 x za 1 s)

• poměr stlačení a umělých dechů je ve všech věkových kategoriích s výjimkou novorozenců 30: 2 strana 21

Na skok do nedávné minulosti…. strana 22

strana 24

1. Zjistíme, zda je osoba v bezvědomí 2. Zavoláme pomoc z okolí 3. Pošleme pro AED 4. Zprůchodníme dýchací cesty a zjistíme, zda postižený dýchá strana 25

Algoritmus použití automatického defibrilátoru - AED • pokud je na místě použijeme automatický defibrilátor • jeho včasné použití ve fázi fibrilace komor může zvýšit pravděpodobnost přežití pacienta • registr AED strana 26

• otevřeme / spustíme AED • po zapnutí nás bude AED navádět mluveným slovem • prvním krokem je nalepení elektrod na hrudník raněného • po nalepení elektrod nás AED vyzve, abychom se nedotýkali pacienta, a vyhodnotí jeho stav • při fibrilaci komor se AED nabije na příslušnou hodnotu a vyzve nás k podání výboje zmáčknutím tlačítka • při výboji se nedotýkejte pacienta • AED vyhodnotí rytmus a vyzve nás k pokračování KPR strana 27

Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS- advanced cardiac life support • navazuje na základní KPR • ACLS zahajovaná s cílem →obnovit spontánní krevní oběh postiženého (Restore of Spontaneous Circulation - ROSC) • stabilizovat základní životní funkce • transport pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout adekvátní resuscitační péči • obohacena o pomůcky a přístrojové vybavení • kyslíková terapie • zajištění vstupu pro podávání léků • vyhodnocení srdečního rytmu pomocí EKG • defibrilace nebo kardiostimulace

Kroky A, B, C, D, E, F • A (airways), zajištění průchodnosti dýchacích cest • B (breathing), umělá ventilace • C (circulation), zajištění krevního oběhu ------------------------------------------- • D (defibrillation), elektrická defibrilace • E (ECG), monitorace elektrické aktivity myokardu • F (fluids and drugs), podání léků a infuzních roztoků strana 30

Z guidellines 2010 - okamžitá intubace není nutná, důležitější je kvalitně prováděná srdeční masáž bez přerušení!! strana 31

• A (airways), zajištění průchodnosti dýchacích cest • uvolnění DC se provádí pouze záklonem hlavy • kontrola dutiny ústní • Ústní vzduchovod • Obličejová maska • Supraglotická pomůcka • Laryngeální maska • Supraglotická maska I-gel • Kombirourka – lékař i nelékař • Laryngeální tubus – zavádí lékař • OTI – endotracheální kanyla – zavádí lékař • Koniotomie strana 32

• Ústní vzduchovod • Nosní vzduchovod • hluboké bezvědomí • zaváděno konkavitou vzhůru, v DÚ rotace o 180° strana 33 • zvlhčit, zavádět krouživým pohybem, §obrazky zdroj: Dostupné z WWW http: //www. kardiovs. cz/vzduchovody. html

• Laryngeální tubus • strana 34 nízkotlaké těsnící balónky se nafukují současně (distální utěsňuje jícen, proximální uzavírá oblast hltanu) §obrázky zdroj Dostupné z WWW: http: //www. lf 3. cuni. cz

• Laryngeální maska • Supraglotiká maska I-gel §obrázek zdroj Dostupné z WWW: http: //www. lf 3. cuni. cz strana 35

• Kombirourka §obrázek zdroj Dostupné z WWW: http: //vam. anest. ufl. edu strana 36 • dvouluminární rourka, užívá se jako pomůcka k zajištění DC • určená pro nelékaře a lékaře, kteří neumí provést endotracheální intubaci • rourka je zaváděna "naslepo" přes DÚ, předpokládá se zavedení do jícnu • nutno nafouknout dvě obturační manžety, j edna slouží k obturaci jícnu a druhá k obturaci pharyngu

OTI strana 37

Koniotomie • „to první měkké místo pod tím tvrdým“ • Koniopunkční sety • Quick Trach • Minitrach –Seldinger • Minitrach II. s tuhou bužií strana 38

BACT - bougie-assisted cricothyrotomy • popsána / vyvinuta v roce 2007 • tři kroky • 1. incize „stabb“ • 2. zavedení bougie • 3. „railroading“ tracheální rourky • jednoduchost, délka trvání celého výkonu do 90 s. strana 39

B (breathing), umělá ventilace • asynchronní ventilace 6/min • Samorozpínací vak (AMBU), napojen na O 2 zdroj, průtok 10 L/min , v kombinaci: • s obličejovou maskou • supraglotickou pomůckou • ETK • Transportní ventilátor

Důrazným doporučením guidellines 2010 je časné monitorování kapnometrie, která měří koncentraci resp. et. CO 2 v dýchacích cestách a vyhodnocuje maximální koncentraci CO 2 v dechovém cyklu!! Zdroj obrázků z WWW: http: //medicalonline. pl/p 1308 -kapnometr-emma-z-alarmem. html, http: //www. territorioscuola. com/

C (circulation), zajištění krevního oběhu • Nepřímá srdeční masáž • Zevní kardiostimulace • Kardiopumpa • Přímá srdeční masáž • Auto. Pulse • Lucas

• Kardiopumpa strana 43 §obrázek zdroj Dostupné z WWW: http: //www. mediset. cz/ambu/kardiopumpa. htm

• Autopulse strana 44 §obrázek zdroj Dostupné z WWW: http: //www. morrisonhospital. com/pages/news. php

• Lucas strana 45 §obrázek zdroj Dostupné z WWW: http: //www. morrisonhospital. com/pages/news. php

D (defibrillation), elektrická defibrilace • Defibrilační strategie • DEFI co nejdříve, při VF/VT • během přípravy nepřerušovat masáž a ihned po výboji v masáži pokračovat • obvykle 120 -200 j bifazické typy, monofazické typy 360 J • při vzniku fibrilace u pacienta na monitorovaném lůžku →zvážit 3 výboje za sebou Pokud se defibrilace provede do jedné minuty od začátku komorové fibrilace, je pravděpodobnost přežití 90 -95%!! strana 46

§obrázek zdroj Dostupnéhttps: //encrypted-tbn 2. gstatic. com/images? q=tbn: ANd 9 Gc. Rw. QAq 1 Zld. Hg. RZ 0 hr. ZI 9 m. YBLm_DXCCr_Bw 3 Tv 0 da 49 Sx. Ff. Ty 9 c 4 strana 47

E (ECG), monitorace elektrické aktivity myokardu • diagnostika, léčba srdečních poruch • většinou spojeno s bodem D – defibrillation, tyto dva kroky v přímé interakci • kontrola rytmu a stavu nemocného v průběhu resuscitace každé 2 minuty strana 48

F (fluids and drugs), podání léků a infuzních roztoků • Zajistit vstup pro léky • Intravenózní přístup - v. mediana cubiti, v. jugularis externa • Intraoseální přístup • Intratracheálně dle GUIDELINES 2010 ne!!! strana 49

• Intraoseální přístup • použití dospělí i děti • speciální jehla, frézovačka • zavádí se do kostní dřeňové dutiny • výhoda - nekolabuje dřeňový komplex strana 50 obrazky zdroj: http: //www. shoparamedik. cz/intraosealnijehly

strana 51

Místa vstupu I. O. • proximální tibie • proximální humerus • distální tibie - vnitřní kotník strana 52

Místa vstupu I. O. • sternum – speciální jehla, armáda strana 53 obrazky zdroj: http: //www. akutne. cz/res/publikace/intravaskularni-vstup-io-jana-kubalova. pdf

• Základní léky při resuscitaci Ø Adrenalin – sympatomimetikum Ø 1 mg při asystolii ihned, jinak po 3. neúspěšném defibrilačním výboji, opakovat po 3 - 5 minutách do návratu spontánního oběhu, nebo ukončením resuscitace Ø Indikace - srdeční zástava, jemnovlnná fibrilace komor resistentní na defibrilační výboj Ø Amiodaron – antiarytmikum Ø 300 mg jako bolus v pomalém i. v. podání Ø eventuelně 2. dávka 150 mg Ø Indikace - komorové fibrilace resistentní na elektrickou kardioverzi • Další léky- Atropin, Adenosin, Isuprel, Verapamil

• Atropin - parasympatikolytikum • indikace - při sinusové bradykardii • v dávce 0, 5 mg i. v. do maximální dávky 3 mg • Adenosin, adenocor - antiarytmikum • při tachykardii při pravidelných úzkých komplexech QRS ˂0, 12 s • 6 mg i. v. rychlým bolusem, při neuspokojivé odpovědi podal 12 mg i. v. , poté dalších 12 mg • Isuprel, Isoprenalin - sympatomimetikum • Verapamil (Isoptin) – vazodilatans, antiarytmikum strana 55

Guidelines 2010 Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých §zdroj : Franěk, O. dostupné z WWW http: //www. zachrannasluzba. cz/prvnipomoc/resuscitace. html

Guidelines 2010 Rozšířená neodkladná resuscitace dětí §zdroj : Franěk, O. dostupné z WWW http: //www. zachrannasluzba. cz/prvnipomoc/resuscitace. html

§zdroj : http: //www. zzsvysocina. cz/images/1 pomoc/neprima_masaz_srdce_u_deti. gif. strana 58

§zdroj : http: //www. polymedshop. cz/static/_foto_zbozi/1/0/8/6/6/ZBOP@2003299. _. _. v. jpg. strana 59

§zdroj http: //www. vitae. ic. cz/images/p 020_1_08. jpg strana 60

Resuscitace těhotných • do 24. týdne jako netěhotné • po 24. týdnu • prevence aortokavální komprese – podložit pravý bok • nepřímá srdeční masáž ve střední třetině hrudní kosti • časná defibrilace • dobrá prognóza plodu při účinné KPR do 5 minut • život matky má při KPR přednost • v hraničních případech diskutována S. C. in moribunda strana 61

Schéma resuscitace v nemocnici §zdroj : http: //www. resuscitace. cz/? page_id=47

Ukončení rozšířené NR • při obnovení životních funkcí • v případě hrozícího nebezpečí zachráncům či ostatním • vyčerpání zachránců • neúspěšnou rozšířenou NR může ukončit pouze lékař • přesný čas není udán!!!, individuálně • přetrvává-li hluboké bezvědomí, areflexie, fixovaná mydriáza, EKG bez aktivity • u novorozenců po 10 - 15 min, v případě, že po narození dítěte není zjištěn oběh→ KPR neúspěšná po zmíněných minutách→ porod mrtvého dítěte • KPR prodlužujeme - při hypotermiích a u dětí!!!

Kroky G, H, I • G (gauging), rozvaha • H (hypothermia), řízená hypotermie • I (intensive care), zajištění lůžkové resuscitační a intenzivní péče strana 64

G (gauging) • rozvaha, stanovení příčiny náhlé zástavy oběhu • v případě ischemické choroby srdeční pravděpodobně i navazující invazivní kardiologický nebo kardiochirurgický výkon strana 65

I (intensive care) • časná poresuscitační péče • uložení pacienta - ARO, JIP a KJ • po příjmu: ØDiagnostika -kontinuální monitorace, EKG, RTG, ECHO, zajištění invazivních vstupů, odběry biologického materiálu ØLéčba dle výsledků – korekce poruch vnitřního prostředí, stanovení léčebného režimu ØLéčebná hypotermie strana 66

H (hypothermia) • cílem - zabránit poškození mozku a umožnit poškozenému přežít • chladíme na teplotu 32 -34°C cca na 12 -24 hod • hypotermie významně snižuje riziko poškození mozku strana 67

§zdroj : Dostupné z WWW http: //www. nemocnice-vs. cz/ strana 68

Rhino. Chill • existuje i přednemocniční chlazení mozku • přístroj Rhino. Chill slouží k rychlému navození hypotermie u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami v terénu i při hospitalizaci • lze dosáhnout cílové teploty v průměru o tři hodiny dříve, než pomocí jiných metod • je to jediná metoda, která ochlazuje cíleně mozek strana 69

• aplikační zařízení se skládá z dávkovací jednotky zajišťující řízený průtok kyslíku a tekutiny formou kontinuální nebulizace (zmlžení) • jeho součástí je speciální nasofaryngeální katetr zajišťující aplikaci směrovanou k bazi lební • celé zařízení je přenosné a kompaktní strana 70

strana 71 §zdroj: http: //medgadget. com/2010/08/rhinochill_intra-nasal_cooling_system_effectively_chills_brain_after_cardiac_arrest. html

Použitá literatura • Franěk O. : O resuscitaci. Dostupné z WWW: http: //www. zachrannasluzba. cz/prvnipomoc/resuscitace. html • Truhlář, A. Možnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest praktickými lékaři. Dostupné z WWW: http: //www. chemelek. cz/med/lma/prvni-pomoc. php • Málek, J. , Dvořák, A. , Knor, J. , Jantač, M. , Kurzová, A. Základy rozšířené neodkladné resuscitace. Dostupné z WWW: http: //www. lf 3. cuni. cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijnimaterialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/ • Doporučení pro resuscitaci 2010. Dostupné z WWW: http: //cs. wikipedia. org/wiki/Doporu%C 4%8 Den%C 3%AD_pro_resuscitaci_201 0#Historie • http: //www. resuscitace. cz • Műllerová, N. , Pátá, M. : Praktické zkušenosti snaplňováním akreditačního standardu „Kardiopulmonálníresuscitace“. Dostupné z www. medtel. cz/libfile/file_download. php? id=59 • Kubalová, J. : Intravaskulární přístup v urgentní medicíně. Dostupné z WWW http: //www. akutne. cz/res/publikace/intravaskularni-vstup-io-jana-kubalova. pdf

Děkuji za pozornost

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn. cz www. karim-vfn. cz strana 75