ZESPOY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ BRYGIDA KNYSZ Katedra i Klinika

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ BRYGIDA KNYSZ Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ w zakażeniu HIV ZRI IRIS (immune restoration inflammatory syndrome) IRD (immune restoration disease) IRS (immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome) REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu POPRAWY FUNKCJI UKŁADU IMMUNOLOGICZNEGO będącej wynikiem skutecznej terapii antyretrowirusowej -zahamowanie replikacji HIV, - wzrost liczby limfocytów T CD 4+

Immune restoration inflammatory syndromes: The Dark side of successful antiretroviral treatment Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV (zaburzenie homeostazy immunologicznej) Przewlekła aktywacja immunologiczna !!!! zależy od replikacji HIV postępujący spadek liczby limfocytów T CD 4+, również niezakażonych -apoptoza) Immunosupresja

Uwarunkowania transmisji SIV HIV A skąd SIV u szympansów? SIVrcm + SIVsnm SIVcpz HIV-1 + rcm – mangaba rudoczelna (Cercocebus torquatus) snm – koczkodan białonosy (Cercopithecus nictitans) cpz – szympans (Pan troglodytes) Wszystkie gatunki zamieszkują teren: Kamerun-Gabon-Kongo

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV • Nieswoista aktywacja immunologiczna: • • posiada centralne znaczenie w patogenezie zakażeń HIV i jest warunkiem replikacji Wielkość aktywacji immunologicznej jest wprost proporcjonalna do wielkości replikacji HIV. Obwodowa tkanka chłonna: wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych i wzrost liczby limfocytów dotychczas krążących

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV • Aktywacja jest wynikiem działania różnych sygnałów: • Wirus: GP 120, białka regulatorowe • Cytokiny prozapalne i immunoregulacyjne: sekrecja związana z działaniem wirusa (TNF alfa, IL 1, IL 2, IL 6) • Inne antygeny i produkty genów: CMV, HBV, HSV, pasożyty

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV • Zaburzenia sekrecji cytokin: wzrost stężenia cytokin prozapalnych shift Th 1 -Th 2 i przewaga cytokin Th 2 zależnych-IL 4, IL 10 • Ekspresja na powierzchni limfocytów markerów • • aktywacji-HLA II, CD 38 proliferacja komórek Ekspresja na powierzchni LT, LB i makrofagów receptorów CD 95 i ich ligandów niszczenie komórek zakażonych i niezakażonych- apoptoza

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV • wyczerpanie układu immunologicznego • IMMUNOSUPRESJA • § § upośledzona prezentacja antygenu upośledzenie odpowiedzi immunologicznej zwiększona wrażliwość na zakażenia znaczna replikacja HIV

c. ART a ZAKAŻENIE HIV POPRAWA JAKOŚCIOWA I ILOŚCIOWA w ciągu kilku tygodni Spadek wiremii – supresja replikacji obniżenie aktywacji immunologicznej i apoptozy 1 -2 dni-niszczenie krótkożyjących zakażonych limfocytów T CD 4+ 1 -4 tygodnie-niszczenie zakażonych makrofagów i innych k. jednojądrzastych w tkance limfoidalnej

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI) • Wzrost liczby limfocytów T: • hamowanie apoptozy (wzrost przeżycia LT) • wstępna szybka redystrybucja z obwodowej • tkanki chłonnej i proliferacja komórek pamięci (24 tygodnie) powolny wzrost liczby komórek dziewiczych pochodzących z grasicy (ok. 4 -6 tygodni)

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI) Przywrócenie prawidłowej sekrecji cytokin • spadek stężenia IL-7 (limfopoeza, • • stymulacja proliferacji LT, różnicowanie LT cytotoksycznych) spadek stężenia cytokin prozapalnych przywrócenie profilu cytokinowego Th 1

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI) • obniżenie ekspresji cząstek adhezyjnych (markery • • aktywacji) poprawa odpowiedzi swoistej na patogeny oportunistyczne poprawa funkcji komórek NK • RI: wzrost liczby l. CD 4 > 200 komórek/u. L lub o 100 kom. /u. L w odniesieniu do wartości wyjściowej w dowolnym czasie od rozpoczęcia HAART (70% osób z zaawansowanym zakażeniem HIV)

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W PRZEBIEGU c. ART 1. Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone patogeny 2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji replikacji - brak wzrostu liczby limfocytów CD 4 (upośledzona funkcja grasicy) - wzrost liczby limfocytów CD 4, ale brak odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen 3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi prowadząca do zmian zapalnych w tkance zawierającej antygen - IRD

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ Dotyczą szczególnie osób ze znacznym niedoborem odporności; pozostają w związku przyczynowym i czasowym z rozpoczęciem c. ART (od kilku dni do kikudziesięciu m-cy). ZAPALENIE: wykładnik kontroli zakażenia; zdolność mechanizmów obronnych do likwidowania czynnika patogennego. Niezbędne jest funkcjonowanie układu immunologicznego BRAK REAKCJI ZAPALNEJ: zaburzenie mechanizmów obronnych

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG • Czas trwania i wielkość deficytu immunologicznego (nadir CD 4<100) • Wielkość i szybkość rekonstrukcji immunologicznej • Aktywacja immunologiczna i zaburzenia regulacji w układzie • immunologicznym: (duża liczba CD 8, wysokie stężenia IL-6 i rozpuszczalnego receptora dla IL-6, wzrost stężenia swoistych dla CMV Ig. G, , wysokie stężenia CD 30 i CD 26, duża liczba komórek produkujących IFN gamma, wzrost ekspresji CCR 3 i CCR 5 na monocytach i/lub makrofagach, przetrwała poliklonalna hipergammaglobulinemia, nadwrażliwość komórkowa t. IV) • Podatność uwarunkowana genetycznie § (swoiste haplotypy (B 72, DRB 4, A 2, DR 3) § (polimorfizm genów kodujących cytokiny (TNF-alfa, IL-6, IL-12)

NADWRAŻLIWOŚĆ TYP IV (odpowiedź wtórna, duże nasilenie i nieprawidłowa forma) reakcje typu komórkowego wydzielanie przez limfocyty Th 1 cytokin, które miejscowo aktywują inne komórki (makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne) nadwrażliwość ziarniniakowa (odpowiedź patologicznauszkodzenie tkanek (komórki nabłonkowate, olbrzymie, makrofagi, martwica w centrum) utrzymywanie się antygenu

ROZPOZNANIE ZRI KRYTERIA KLINICZNE nagły początek objawy odbiegające od występujących w OI ścisły związek z rekonstrukcją immunologiczną wykazanie czynnika patogennego (wymaga czulszych testów)

ROZPOZNANIE ZRI KRYTERIA IMMUNOLOGICZNE wzrost liczby limfocytów T CD 4+ ewentualnie reakcje skórne na antygeny (tężca, tuberkulinę, Candida itp. ) poprawa aktywności limfoproliferacyjnej KRYTERIA WIRUSOLOGICZNE zahamowanie replikacji HIV

Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja French P AIDS 2004 DUŻE KRYTERIA: A. Nietypowa prezentacja - zakażeń oportunistycznych, guzów u osób, które odpowiedziały na c. ART: • Zlokalizowana choroba (np. węzły chłonne, wątroba, śledziona) • Znaczna reakcja zapalna ( wysoka gorączka, bolesność zmiany) • Atypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie, martwica, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne) • Pogorszenie funkcji narządu albo powiększenie zmian istniejących wcześniej, które uprzednio uległy regresji, po wykluczeniu toksyczności i innych nowych chorób (np. nasilenie zmian w oun przebiegu kryptokokozy lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu gruźlicy, PCP; uveitis/vitritis jako nowa manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu rozsianej mykobakteriozy atypowej; powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja bez radio- lub chemioterapii).

Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja DUŻE KRYTERIA: B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1 log kopii/m. L MAŁE KRYTERIA: Wzrost liczby limfocytów T CD 4 we krwi po zastosowaniu c. ART Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste antygeny, np. odpowiedź DTH na antygeny prątków Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania antybiotyko-, chemioterapii i kontynuowaniu c. ART

Rozpoznanie IRD • 1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria lub 2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe kryteria (French et al. AIDS 2004)

RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI CHOROBA ZAPALNA lub OI przed rozpoczęciem c. ART Brak podstaw do rozpoznania ZRI Leczenie OI Odroczenie HAART

RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI CHOROBA ZAPALNA lub OI po kilku dniach - m-cach od rozpoczęcia c. ART Supresja replikacji HIV i „Skuteczność” immunologiczna TAK NIE Rozpoznanie ZRI ? tak -leczenie OI (ten sam schemat) -utrzymanie c. ART (wyjątki istnieją) -ewent. leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne Analiza przyczyn niepowodzenia -adherence -farmakokinetyka -oporność (leczenie OI, zmiana HAART? )

PRZEBIEG IRD • Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca samoistnie • Znacznie nasilone objawy • zgon

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ • Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe drobnoustroje) • Choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych narządach-nacieki zawierające kom. CD 4) • Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po raz pierwszy lub jako zaostrzenie) • Nowotwory (KS, NHL, inne ? )

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I) Wywoływane przez prątki gruźlica mykobakterioza atypowa

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I) Herpeswirusy (po kilku miesiącach) CMV (atypowa manifestacja w oku-uveitis, vitritis, owrzodzenia na skórze) HSV (nawrót infekcji narządów płciowych, przewlekłe owrzodzenie prącia - mniejsza skuteczność terapii, w naciekach zapalnych- głównie eozynofile i kk. plazmatyczne) Półpasiec: nawroty (częściej u osób ze wzrostem liczby l. T CD 8) oraz poprzeczne zapalenie rdzenia EBV (limfoproliferacja? – chłoniak – IL 10)

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I) Wirusy hepatotropowe (viral hepatitis –IRIS) HBV HCV HPV kłykciny kończyste zmiany brodawczakowate w jamie ustnej

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I) Pierwotniaki toksoplazmoza (zapalenie mózgu) pneumocystodoza mikrosporydioza (zapalenie spojówki i rogówki) Grzybice kryptokokoza histoplazmoza

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I) PML (postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia), okołonaczyniowe nacieki z limfocytów (CD 8), monocytów i plazmocytów – reakcja zapalna Zespół Guillain-Barre (nawrotowy) Choroby autoimmunologiczne (poliklonalna aktywacja LB, brak delecji autoreaktywnych klonów podczas odbudowy grasicy) toczeń zapalenie naczyń (zmiany na skórze) zespół Reitera reumatoidalne zapalenie stawów zapalenie wielomięśniowe choroba Gravesa, łysienie

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I) Reakcje hiperergiczne Tatuaże wykonane wcześniej Inne choroby bacillary splenitis appendicitis cholecystitis martwica aseptyczna kości ginekomastia miażdżyca sarkoidoza mielopatia wodniczkowa

TBC-IRIS związek czasowy pomiędzy HAART a wystąpieniem objawów dodatni test skórny (uprzednio ujemny) brak barwienia na prątki kwasooporne ? czasem gwałtowny przebieg (ARDS po 14 dniach od HAART) Objawy: nacieki w płucach, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, płyn w ja opłucnowej, wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony, zap. jądra i najądrzy, ogniskowe zapalenie mózgu. Zapalenie, martwica, ziarniniaki

TBC-IRIS • Rozwija się w czasie od kilku dni do 6 miesięcy • HIV (-) i Tbc: IRIS u 2 -23% leczonych tuberkulostatykami po ok. . 60 dniach leczenia • HIV (+): Tbc-IRIS u 29 -36% • • Lawn Lancet 2005

MAI-IRIS (prątki atypowe) bez ZRI-rozsiana choroba w ZRI: zmiany zlokalizowane- konglomeraty węzłów chłonnych z ziarniną i martwicą, w tym w jamie otrzewnowej, ziarniniaki w wątrobie, rozsiane ropnie podskórne, nacieki w oskrzelach, nacieki zapalne w obrębie i dookoła jelita cienkiego, zmiany ogniskowe w oun, osteomyelitis, zapalenie stawów Najczęściej rozwija się po około 4 tygodniach od włączenia c. ART skrajny niedobór odporności

Prątki-podsumowanie • Zakażenia prątkami są najczęściej związane z • • • IRIS dotyczy skrajnego niedoboru immunologicznego i zwykle występuje po ok. 4 tygoniach Ryzyko rozwoju IRIS: rozpoczęcie c. ART w ciągu 2 miesięcy leczenia tuberkulostatykami. Niekiedy wskazane podanie kortykosteroidów, efekt po krótkim czasie

Hepatitis-IRIS niewydolność wątroby, szybka progresja do marskości różnicowanie z zaostrzeniem wzw (wzrost replikacji HCV i/lub HBV), toksycznym uszkodzeniem wątroby rozpoznanie ZRI: wzrost aktywności aminotransferaz, brak wzrostu stężenia HCV RNA, niewykrywalny HIV RNA skrajny deficyt immunologiczny - anty HCV ujemne, HCV RNA dodatni Rozwija się po ok. . 7 miesiącach

CMV-IRIS nawroty zapalenia siatkówki bez serologicznych i wirusologicznych znaczników reaktywacji CMV rozwój w ciągu 3 mies. od rozpoczęcia HAART inne manifestacje ZRI: zapalenie jagodówki, ciała szklistego, zaćma, tworzenie błon nad siatkówką oraz owrzodzenia na skórze

Cryptococcosis-IRIS ropnie kryptokokowe na głowie, szyi, klatce piersiowej i w okolicznych węzłach chłonnych powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia powiększenie węzła nadobojczykowego naciek płucny z tendencją do tworzenia cienkościennej jamy hist-pat: ziarniniaki (neutrofile, histiocyty, komórki olbrzymie, martwica, włóknienie) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (pierwszych kilka tygodni)

PCP-IRIS 14 dni po włączeniu c. ART (uprzednio leczona PCP) rozlane nacieki w płucach i hipoksja Czynniki ryzyka rozwoju IRIS-PCP: włączenie c. ART w ciągu 18 dni leczenia PCP i/lub przerwanie kortykosteroidoterapii French AIDS 2004

Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku • Mężczyzna lat 26, HIV +, IDU • 20 11 2003: • CD 4 - 3 komórki, HIV RNA-101 000 kopii, od 2 m-cy stany podgorączkowe 04 12 2003 - Otrzymał c. ART • 13 12 2003 -07 01 2004: • gorączka, osłabienie, chudnięcie, anemia, leukopenia, 30 -krotny wzrost stężenia CRP, powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie zaotrzewnowych i paraaortalnych węzłów chłonnych, obwodowych nie, stan pacjenta bardzo ciężki Posiew szpiku-MAC, leczenie azytromycyną, etambutolem i ciprofloksacyną przyniosło poprawę, cały czas c. ART • • • 16 02 -23 03 2004: Gorączka, osłabienie, hipoalbuminemia, znaczne obrzęki kk. dolnych, badanie węzła chłonnego: wykluczono chłoniaka potwierdzono prątki+ ziarniniakowe zmiany, stan pacjenta bardzo ciężki-dodatkowo leczenie objawowe, ostatecznie poprawa stanu ogólnego, ale cały czas gorączka, mniejsze osłabienie, brak obrzęków 27 04 – 07 05 2004: nawrót choroby, więcej powiększonych węzłów chłonnych CD 4 -174 komórki, HIV RNA-674 kopie Dodano kortykosteroidy (20 mg prednisonu): odgorączkował, węzły chłonne, wątroba i śledziona mniejsze, obserwowano powolną stopniową poprawę, ustąpienie anemii, leukopenii, CRP 6 x> normy w czerwcu 2004 i 2 x> normy we wrześniu 2004

Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku • • 22 10 2004: • • usg-w okolicy wnęki wątroby drobne węzły chłonne, odstawiono leki przeciwprątkowe i kortykosteroidy CD 4 -124 komórki, HIV RNA <50 kopii, Po 5 dniach: gorączka, bóle brzucha, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie wątroby i śledziony, pojedyncze powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby, w śródbrzuszu konglomerat pozlepianych pętli jelitowych (TK), CRP 17 x > normy Ponownie włączono leczenie MAC i kortykosteroidy Leczenie utrzymano przez kolejnych 10 miesięcy • 15 11 2005: • • Próba odstawienia azytromycyny, etambutolu; encorton z 10 do 5 mg/dobę 4 dni później: nawrót gorączki, powiększenie węzła chłonnego szyjnego (ok. 4 x 2 cm) Włączenie kortykosteroidów , azytromycyny, etambutolu spowodowało poprawę stanu pacjenta, nadal powiększony węzeł chłonny Styczeń 2006: CD 4 -252 komórki, samopoczucie dobre, powiększony węzeł chłonny, ale nie gorączkuje

Choroba Gravesa jako ZRI • Kobieta lat 27, • bez istotnego wywiadu dotyczącego chorób autoimmunologicznych w rodzinie, poważnie chorowała; jedynie grzybica jamy ustnej w marcu 2001. • Po około 3 latach skutecznej terapii antyretrowirusowej pojawiły się objawy choroby Gravesa: kołatanie serca, chudnięcie, drżenia rąk, wytrzeszcz gałek ocznych

Time (month Parameters CD 4 T (cells/µl) year) Apr Jun Oct Apr Nov Jul Oct Jan Apr Dec May 2001 2002 2003 2004 2005 2001 c. ART 15 GD 95 140 343 387 462 514 862 618 720 623 <50 <50 HIV RNA (copies/m. L 35000 <50 ) <50 <50 <50

Onset Analysis (units) (Mar 2001) Hyperthyroid (Apr 2004) Present (May 2005) Normal range Hormones TSH (U/l) 1. 429 < 0. 03 0. 49 – 4. 67 f. T 4 (pmol/l) 11. 2 33. 41 23. 75 9. 11 – 23. 81 f. T 3 (pmol/l) 2. 5 2. 2 – 5. 8 Autoantibodies anti-TPO (U/ml) 10 - 178 < 50 anti-TG (U/ml) 20 - 21 < 100 anti-TSHR (U/ml) <1 - 11. 3 < 2

Rak płuca jako ZRI • Mężczyzna lat 34, HIV +, IDU, palił 20 papierosów/dzień przez 10 lat • Luty 2003: • CD 4: 74 komórki, HIV RNA-275 000 kopii, grzybica jamy ustnej, poza • • tym bz, rtg płuc bz; otrzymał c. ART Lipiec 2003: CD 4 -355 komórek, HIV RNA< 50 kopii; dobry stan ogólny, Wrzesień 2003: Osłabienie, bardzo złe samopoczucie, bóle brzucha, wyniszczenie, olbrzymia wątroba (TK, USG) z licznymi ogniskami hipodensyjnymi do 6 cm śr. Rtg płuc-powiększenie lewej wnęki. Biopsja wątroby-niezróżnicowane komórki, biopsja szpiku-podejrzenie chłoniaka Zmarł po 22 dniach (piorunujący przebieg) Wynik sekcji: rak drobnokomórkowy płuc z przerzutami do wątroby i węzłów chłonnych.

Uzasadnienie dla rozpoznania raka płuc jako ZRI • ścisły związek czasowy pomiędzy włączeniem c. ART, zahamowaniem replikacji HIV, odbudową immunologiczną (+281 komórek CD 4) a rozwojem choroby • choroba zamanifestowała się w okresie, kiedy osiągnięto znaczny wzrost liczby limfocytów CD 4 • brak jakichkolwiek objawów sugerujących jej rozwój w poprzedzającym okresie • nagły początek i piorunujący przebieg • podobny przebieg ZRI opisywano w odniesieniu do innych nowotworów • zaburzenia kontroli odpowiedzi immunologicznej, większa częstość występowania niestabilności genomu w raku płuc u zakażonych HIV • Papierosy-adenoca a nie microcellulare

wątroba

Postępowanie - rozpoczęcie c. ART u pacjenta z objawami OI – kiedy ? - utrzymanie c. ART lub jego przerwanie ? -leczenie OI (schemat, czas trwania leczenia ? ) - leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne (jakie dawki ? , czas trwania leczenia ? , kiedy ? )

Postępowanie - rozpoczęcie c. ART – 8 tygodni po wdrożeniu terapii przyczynowej (zwłaszcza mykobakterioza, PCP, CMV, kryptokokoza oun) - utrzymanie c. ART – tak; przerwanie w stanach zagrożenia życia - leczenie OI (ten sam schemat, czas trwania leczenia nieokreślony, zależy od przebiegu choroby, indywidualizacja) - leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne – jeśli jest uzasadnienie kliniczne - indywidualizacja w zależności od stanu pacjenta ( w przypadkach o ciężkim przebiegu 1 -2 mg prednisolonu/kg) , dawki obniżać jeśli jest poprawa,

Leczenie p/zapalne Stosowanie kortykosteroidów: • -IRIS jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (mała • • • tolerancja tkanki mózgowej na reakcje zapalne) -CMV: miejscowo, ogólnie w stanie zagrożenia utraty wzroku -PCP, -mykobacterioza NLPZ Pentoksyfilina ?

KIEDY PRZERWAĆ c. ART w przypadku ZRI progresja zapalenia pomimo leczenia OI i /lub terapii immunosupresyjnej progresja PML pod wpływem HAART Hepatitis fulminans

Podsumowanie • Zespoły rekonstrukcji immunologicznej można zaliczyć to działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej • Rozwijają się niespodziewanie w przebiegu skutecznej terapii ARV, wśród poprawy stanu ogólnego pacjenta • Występują dosyć często • Szeroki przekrój chorób (OI, autoimmunologiczne, nowotwory), często pomoc innych specjalistów • Trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania: • (trudna diagnostyka laboratoryjna, obraz kliniczny niejednoznaczny; kontrowersje dotyczące rozpoznania klinicznego) • Indywidualizacja leczenia

Dziękuję za uwagę

Dyskusja • Kortykosteroidy miejscowo w toksoplazmozie ocznej