ZESP MENDELSONA Anna Domagalska Zesp Mendelsona opisany zosta

  • Slides: 35
Download presentation
ZESPÓŁ MENDELSONA Anna Domagalska

ZESPÓŁ MENDELSONA Anna Domagalska

Zespół Mendelsona opisany został po raz pierwszy w położnictwie w 1946 r. Mendelson był

Zespół Mendelsona opisany został po raz pierwszy w położnictwie w 1946 r. Mendelson był położnikiem. Hall już 1940 opisał chemiczne zapalenie płuc u ciężarnej po aspiracji treści żołądkowej.

Zespół Mendelsona - jest to chemiczne zapalenie płuc występujące po przedostaniu się kwaśnej treści

Zespół Mendelsona - jest to chemiczne zapalenie płuc występujące po przedostaniu się kwaśnej treści żołądkowej do pęcherzyków płucnych (aspiracja kwaśnej treści żołądkowej) w wyniku : - regurgitacji - ulania (cicha aspiracja) (akt bierny) - wymiotów (akt czynny) w ilości > 0, 4 ml/kg (0, 8) o p. H < 2, 5. ( 25 ml treści o p. H<2, 5)

częstość regurgitacji : 7 - 16 % częstość aspiracji : 0, 05 % 4,

częstość regurgitacji : 7 - 16 % częstość aspiracji : 0, 05 % 4, 7 na 10000 znieczuleń = 1 na 2131 w czasie cięcia cesarskiego = 1: 661 1 na 3216 znieczuleń ogólnych 1 na 895 znieczuleń w trybie pilnym - nie wszystkie przypadki aspiracji są rozpoznawane

Śmiertelność w zespole Mendelsona 3 -70% - zależy od rodzaju aspirowanej treści - zależy

Śmiertelność w zespole Mendelsona 3 -70% - zależy od rodzaju aspirowanej treści - zależy od sposobu leczenia

Typy aspiracji treści żołądkowej: - płynna treść kwaśna p. H<2, 5: rozprzestrzenia się w

Typy aspiracji treści żołądkowej: - płynna treść kwaśna p. H<2, 5: rozprzestrzenia się w płucach w ciągu 15 -18 sekund; hipoksemia, obrzęk płuc, hipotensja, hipowolemia - płynna treść p. H>2, 5: wyrównujące się w ciągu 24 godz. spadek Pa. O 2 - cząstki pokarmowe: zapalenie-reakcja na ciało obce - kwaśne cząstki pokarmowe: krwotoczny obrzęk płuc, hipoksemia, hiperkapnia, kwasica; wczesna śmiertelność. Najcięższy przebieg.

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 1. Czynniki

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 1. Czynniki zależne od ciąży: - upośledzenie perystaltyki żołądka i jelit (progesteron) - upośledzenie wchłaniania pokarmów (progesteron) - zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 1. Czynniki

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 1. Czynniki zależne od ciąży cd. : - ucisk żołądka przez powiększoną macicę - wzrost ciśnienia śródbrzusznego i śródżołądkowego - ból porodowy zwalnia opróżnianie żołądka - cukrzyca zwalnia opróżnianie żołądka - zwiększone wydzielanie kwaśnej treści żołądkowej (gastryna łożyskowa)

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 2. Czynniki

Czynniki sprzyjające aspiracji u ciężarnych w III trymestrze ciąży i rodzących : 2. Czynniki jatrogenne: - opioidy zwalniają opróżnianie żołądka - parcie i nacisk na macicę ułatwiają regurgitację - pozycja litotomijna zwiększa ciśnienie śródbrzuszne - drżenia pęczkowe po sukcynylocholinie - trudna intubacja - wentylacja czynna przez maskę.

- opróżnianie żołądka u nieciężarnych - po pierwszej godzinie - u rodzącej w zaawansowanym

- opróżnianie żołądka u nieciężarnych - po pierwszej godzinie - u rodzącej w zaawansowanym porodzie, po zastosowaniu opioidów - opóźnia się do 6 godz. (badanie z acetaminophenem-paracetamol) - pacjentki rodzące do pilnego cięcia cesarskiego mają większą objętość treści żołądkowej niż te, które mają cięcie planowe

KAŻDA CIĘŻARNA W III TRYMESTRZE I RODZĄCA JEST TRAKTOWANA JAK PACJENT Z PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM

KAŻDA CIĘŻARNA W III TRYMESTRZE I RODZĄCA JEST TRAKTOWANA JAK PACJENT Z PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM !!!!

Objawy aspiracji : - treść żołądkowa w gardle - skurcz oskrzeli - świsty -

Objawy aspiracji : - treść żołądkowa w gardle - skurcz oskrzeli - świsty - przyspieszenie oddychania - kaszel - obrzęk płuc - rzężenia - sinica - uczucie duszności - hipoksemia (spadek saturacji) - objawy radiologiczne po ok. 12 godzinach

- w niektórych przypadkach część objawów jest nieobecnych - w przypadku cichej regurgitacji może

- w niektórych przypadkach część objawów jest nieobecnych - w przypadku cichej regurgitacji może nie być żadnych objawów - pewne rozpoznanie - po odessaniu treści żołądkowej z tchawicy - rtg - różnie nasilone zmiany - obustronne, obwodowe, przypodstawne rozsiane cienie

Przyczyny hipoksji w aspiracji 1. Odruchowe zamknięcie dróg oddechowych (kurcz krtani, skurcz oskrzeli) 2.

Przyczyny hipoksji w aspiracji 1. Odruchowe zamknięcie dróg oddechowych (kurcz krtani, skurcz oskrzeli) 2. Zmniejszenie aktywności surfaktantu 3. Obrzęk płuc śródmiąższowy i pęcherzykowy

Konsekwencje aspiracji - szybkie pogorszenie ze wstrząsem i ARDS (10%) - poprawa i wyzdrowienie

Konsekwencje aspiracji - szybkie pogorszenie ze wstrząsem i ARDS (10%) - poprawa i wyzdrowienie w ciągu 1 -4 dni (60%) - rozwój bakteryjnego zapalenia płuc (30%)

Postępowanie po zachłyśnięciu: 1. Natychmiastowe ułożenie w pozycji Trendelenburga -głową do dołu 2. Odessanie

Postępowanie po zachłyśnięciu: 1. Natychmiastowe ułożenie w pozycji Trendelenburga -głową do dołu 2. Odessanie treści żołądkowej z gardła 3. Natychmiastowa intubacja i odessanie z rurki intubacyjnej 4. Oddech przerywanym dodatnim ciśnieniem z PEEP +5 cm H 2 O 100% tlenem 5. Usunięcie ciał obcych stałych w bronchoskopii

Postępowanie po zachłyśnięciu: 6. Farmakoterapia : leki rozszerzające oskrzela ( aminofilina, beta-2 mimetyki), glikokortykosteroidy

Postępowanie po zachłyśnięciu: 6. Farmakoterapia : leki rozszerzające oskrzela ( aminofilina, beta-2 mimetyki), glikokortykosteroidy (metylprednizolon) kontrowersyjne 7. Leczenie w OIT, terapia wentylacyjna dodatnim ciśnieniem z PEEP (ew. CPAP), PS, IRV

Nie poleca się płukania drzewa oskrzelowego za pomocą soli fizjologicznej lub wodorowęglanu sodu, aby

Nie poleca się płukania drzewa oskrzelowego za pomocą soli fizjologicznej lub wodorowęglanu sodu, aby nie doprowadzić do obwodowego rozprzestrzeniania się kwaśnego soku żołądkowego ( płynna kwaśna treść rozprzestrzenia się w czasie 15 18 sekund) Płukanie drzewa oskrzelowego doprowadza do spadku podatności płuc i zwiększenia przecieku płucnego.

Nie poleca się natychmiastowego podawania antybiotyków - zmieniają florę bakteryjną dróg oddechowych , co

Nie poleca się natychmiastowego podawania antybiotyków - zmieniają florę bakteryjną dróg oddechowych , co sprzyja wtórnym infekcjom florą oporną. Dyskusyjne jest podawanie egzogennego surfaktantu

Różnicowanie aspiracji: - zator wodami płodowymi - zator tętnicy płucnej (choroba zatorowozakrzepowa) - ostra

Różnicowanie aspiracji: - zator wodami płodowymi - zator tętnicy płucnej (choroba zatorowozakrzepowa) - ostra niewydolność serca

LEPIEJ ZAPOBIEGAĆ NIŻ LECZYĆ

LEPIEJ ZAPOBIEGAĆ NIŻ LECZYĆ

Nic doustnie - akceptowany jest sześciogodzinny okres nie przyjmowania płynów i pokarmów przed elektywnymi

Nic doustnie - akceptowany jest sześciogodzinny okres nie przyjmowania płynów i pokarmów przed elektywnymi operacjami - podczas porodu: dopuszcza się podawanie 60 ml/godzinę (22 -120 ml/godz. ) wody lub przejrzystego, „bezcząstkowego” płynu; mogą to być kostki lodu do ssania

Przed planową operacją u nieciężarnych dopuszcza się spożycie wody lub przejrzystych płynów lub herbaty

Przed planową operacją u nieciężarnych dopuszcza się spożycie wody lub przejrzystych płynów lub herbaty (ale nie mleka) na 2 godziny przed zabiegiem - nie zwiększa to objętości ani kwasowości treści żołądkowej

Środki zobojętniające kwas solny (Antiacid) - zmniejszają kwasowość treści żołądkowej - nie zmniejszają objętości

Środki zobojętniające kwas solny (Antiacid) - zmniejszają kwasowość treści żołądkowej - nie zmniejszają objętości treści żołądkowej - są to przejrzyste, bezcząstkowe płyny - 30 ml 0, 3 molowego cytrynianu sodu

H 2 -antagoniści - blokery receptora histaminowego H 2 zmniejszają produkcję żołądkowego kwasu solnego,

H 2 -antagoniści - blokery receptora histaminowego H 2 zmniejszają produkcję żołądkowego kwasu solnego, zmniejszają jego objętość - cymetydyna 200 -400 mg zmniejsza kwasowość treści żołądkowej w ciągu 60 -90 minut - proponuje się podaż doustną w przeddzień operacji 300 mg cymetydyny lub 150 mg ranitydyny

-bloker pompy wodorowej - omeprazol- może być podawany wieczorem w przeddzień operacji oraz rano

-bloker pompy wodorowej - omeprazol- może być podawany wieczorem w przeddzień operacji oraz rano w dawce 40 mg - 200 mg cymetydyny 30 -60 minut przed cięciem cesarskim

Metoclopramid - obwodowy agonista receptorów cholinergicznych - ośrodkowy antagonista receptorów dopaminowych -zwiększa napięcie dolnego

Metoclopramid - obwodowy agonista receptorów cholinergicznych - ośrodkowy antagonista receptorów dopaminowych -zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku przyspiesza perystaltykę i opróżnianie żołądka zmniejsza objętość treści żołądkowej w ciągu 15 minut - 10 mg metoclopramidu dożylnie

Pozycja głową do góry - stosowana u pacjentów, u których możemy spodziewać się biernej

Pozycja głową do góry - stosowana u pacjentów, u których możemy spodziewać się biernej regurgitacji - zmniejsza częstość regurgitacji oraz zmniejsza ryzyko aspiracji

Szybka indukcja - stosowana u pacjentów z ryzykiem aspiracji - najgroźniejszy okres od utraty

Szybka indukcja - stosowana u pacjentów z ryzykiem aspiracji - najgroźniejszy okres od utraty przytomności do momentu wypełnienia mankietu uszczelniającego - ryzyko aspiracji wzrasta przy trudnej intubacji ( w położnictwie ryzyko trudnej intubacji wynosi 0, 35% w porównaniu z 0, 04% w całej populacji)

Manewr Sellicka - ucisk chrząstki pierścieniowatej z siłą około 12 kg powoduje zaciśnięcie przełyku

Manewr Sellicka - ucisk chrząstki pierścieniowatej z siłą około 12 kg powoduje zaciśnięcie przełyku i zapobiega aspiracji - ucisk może być zwolniony dopiero po udanej intubacji i wypełnieniu mankietu uszczelniającego i kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej - ucisk chrząstki pierścieniowatej powinien być kontynuowany po nieudanej intubacji i w czasie ewentualnego natlenowywania czynnego

Manewr Sellicka - były sugestie, aby zwalniać ucisk w czasie czynnych wymiotów, aby nie

Manewr Sellicka - były sugestie, aby zwalniać ucisk w czasie czynnych wymiotów, aby nie doprowadzić do pęknięcia przełyku, ale w 1982 r. Sellick wysunął tezę, że ucisk nie powinien być zwalniany, a pęknięcie przełyku jest raczej możliwością teoretyczną - manewr Sellicka przemieszcza przełyk w lewo - głowa i szyja powinny być wyprostowane

Intubacja dotchawicza - powinna być stosowana we wszystkich przypadkach znieczulenia ogólnego u pacjentów z

Intubacja dotchawicza - powinna być stosowana we wszystkich przypadkach znieczulenia ogólnego u pacjentów z ryzykiem aspiracji treści żołądkowej (chorzy z pełnym żołądkiem)

Ekstubacja przytomnej pacjentki - jest to mało komfortowe dla pacjentki, ale bezpieczniejsze - pacjentka

Ekstubacja przytomnej pacjentki - jest to mało komfortowe dla pacjentki, ale bezpieczniejsze - pacjentka powinna być obudzona, powinna spełniać polecenia - w każdym momencie musi być dostępna ponowna intubacja

PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA W POŁOŻNICTWIE I. W przeddzień planowego zabiegu wieczorem należy podać:

PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA W POŁOŻNICTWIE I. W przeddzień planowego zabiegu wieczorem należy podać: ·cymetydyna 200 mg(1 tabl. ) doustnie W dniu zabiegu należy podać: - na 60 min. przed zabiegiem ·cymetydyna 200 mg dożylnie - na 30 min. przed zabiegiem · metoklopramid 10 mg dożylnie · 0, 3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie

PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA W POŁOŻNICTWIE II. Przed zabiegiem pilnym wyżej wymienione leki: ·cymetydyna

PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA STOSOWANA W POŁOŻNICTWIE II. Przed zabiegiem pilnym wyżej wymienione leki: ·cymetydyna 200 mg dożylnie ·metoklopramid 10 mg dożylnie · 0, 3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie należy podawać natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu. III. Przy przedłużaniu przygotowań powyżej 30 min. ·powtórna dawka 0, 3 mol/l cytynianu sodowego - 30 ml doustnie.