zen motorovch vozidel s implantovanmi pstroji M Tborsk

Řízení motorových vozidel s implantovanými přístroji M. Táborský I. IKK FNOL XX. Výroční sjezd ČKS Brno 15. 5. 2012

Medicínské příčiny dopravních nehod o EU: 3 4 % nehod je způsobeno náhlou medicínskou příčinou o USA: 1 2 % nehod z medicínských příčin o Alkohol, spánek a drogy výrazně vyšší podíl na nehodách s fatálními následky o SRN: 1. 2 % nehod je v souvislosti s SCD www. dkg. de

ICD a řízení motorových vozidel o 1996: první dokument ŘMV a ICD – sekundární prevence restrikce řízení na 6 M o zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA o novelizace dokumentu – PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 981 -4

Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV o zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty o zhoršení kvality života o zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu o řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey) James J: Coronary Health Care 2001; 5: 80 -88.

Řízení po implantaci ICD – evropské zkušenosti o Fatální nehody spojené s ICD terapií jsou velmi vzácné o Naprostá většina evropských kardiologů doporučuje v každodenní praxi neřídit motorové vozidlo: 9 – 12 M: sekundárně preventivní indikace 6 M: primárně preventivní indikace o Neexistují jednotná doporučení pro EU – úprava národními legislativami

Řízení motorových vozidel – analýza ze studie AVID 100 Percent driving 80 60 40 20 KM % driving 0% 39% 58% 80% 85% 87% N at risk 802 472 309 131 63 32 0 0 12 24 36 Months post randomization KM curve showing % of pts driving at various follow up periods after random assignment. There was no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who received antiarrhythmic drugs.

Prediktory rizik SCD vztahujícím se k řízení Multivariate predictors of driving resumption within 6 months n Driving before 6 mo (%) 802 58 <65* 356 64 >65 446 53 Female 129 42 Male* 673 61 High school or less 547 53 College* 255 68 Public transportation 208 41 Others* 504 45 VF 348 50 VT* 454 64 VT with syncope 168 61 VT with symptoms, EF ≤ 0. 40 286 66 Overall population Relative risk Confidence intervals Cox P value 1. 3 1. 1 1. 6 . 002 1. 6 1. 2 2. 1 . 002 1. 4 1. 1 1. 6 . 002 1. 9 1. 5 2. 4 <. 001 1. 6 1. 3 1. 9 <. 001 Age (y) Sex Education Region of the country Type of arrhythmia EF Ejection fraction; VF ventricular fibrillation; VT ventricular tachycardia; *Indicates predictor. Hickley K. : Am J Heart 2001; 142: 99 -104.

Klinické projevy arytmií během řízení motorových vozidel Reported events among patients who resumed driving within 6 months of arrhythmic event Total ICD AAD n % n % Accidents while driving 14 3. 8 6 3. 2 8 4. 4 NS Syncope while driving 7 1. 9 5 2. 7 2 1. 1 NS Dizziness requiring cessation of driving 34 9. 3 19 10. 1 15 3. 4 NS Dizziness not requiring cessation of driving 48 13. 1 24 12. 5 24 13. 3 NS ICD shock while driving 10 5. 5 Data shown are for 386 patients who returned an initial survey and were driving before 6 months. Median time from resumption of driving to initial survey was 6. 5 months (range, . 09 to 54. 4 months). AAD, Antiarrhythmic drugs; NS, not significant. Hickley K. : Am J Heart 2001; 142: 99 -104.

Frekvence ICD terapií u sekundárně preventivních indikací Role of Device Discharges and Therapies Trial Discharge Rate, % of Patients Comments CABG Patch 50% at 1 year; 57% at 2 years 43. 9% of patients received 142 therapies over 27 months (shocks 17. 6%) 13. 4% of patients received 701 device therapies (shocks 59% of therapies) MADIT I ± 60% at 2 years MADIT II 7. 9% of patients per year DEFINITE 7. 4% of patients per year 41 patients; 91 shocks SCD He. FT 7. 5% of patients per year Appropriate shocks: 5. 1% of patients per year Circulation 2007; 115: 1170

Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody o Canadian Cardiovascular Society: RH = TD x V x SCI X Ac o o o RH: TD: V: SCI: Ac: yearly risk of harm time behind the wheel/1 year constant based upon the type of veh. yearly risk of SCD probability of fatal accident Závěr: 10 x vyšší riziko profesionály Can J Cardiol 1996; 12: 1164 -82.

TOVA Study Triggers of Ventricular Arrhythmia Study 1188 pacientů s ICD FU 562 dnů Analýza 193 ICD výbojů Absolutní riziko výboje v první hodině za volantem: 25 116 hodin řízení o Závěr: ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat o o o J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2233 -2240

Letecké nehody o Standardy Joit Aviation Authorities o 1 fatální nehoda z medicínských příčin / 2 miliony letových hodin o Díky přísnější kontrole medicínské příčiny < 1 % o Výrazně vyšší riziko u privátních a malých letadel www. rlp. cz

EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD Vijgen J: Eur J C Nurs 2010; 9: 13 -14

EHRA doporučení: Restriction for private driving Restriction for professional driving ICD implantation for secondary prevention Three months Permanent ICD implantation for primary prevention Four weeks Permanent After appropriate ICD therapy Three months Permanent After inappropriate ICD therapy Until measures to prevent inappropriate therapy are taken Permanent After replacement of the ICD One week Permanent After replacement of the lead system Four weeks Permanent Patient refusing ICD for primary prevention No restriction Permanent Patient refusing ICD implantation for secondary prevention Seven months Permanent Vijgen J: Eur J C Nurs 2010; 9: 13 -14

Stanovisko HRS Epstein A E: Heart Rhythm 2007; 4: 386 -393

Závěry doporučení HRS: Type of treatment and arrhythmia Noncommercial driving Commercial driving ICD or drugs for secondary prevention Sustained ventricular tachycardia (VT) Six months Indefinite Ventricular fibrillation Six months Indefinite ICD for primary prevention No symptomatic arrhythmia At least one week post ICD implantation If appropriate ICD therapy received, especially with symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply restrictions for treatment for secondary prevention Indefinite Candidates for primary prevention Nonsustained VT with impaired consciousness Three months Six months unless ICD placed (see above) Nonsustained VT without impaired consciousness No restrictions (unless ICD placed; see above) Idiopathic VT without impaired consciousness* Three months Six months unless ICD placed (see above) Circulation 2007; 115: 1170.

Doporučení pro řízení nemocných se synkopami Diagnosis Private drivers Commercial/professional drivers Single/mild episode No restrictions unless it occurred during high risk activity (please see text) Recurrent/severe episode After symptoms controlled Permanent restriction unless effective treatment has been established Medical treatment After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope) Pacemaker implantation After 1– 4 wk After appropriate pacemaker function is established Neurocardiogenic syncope Bradyarrhythmia Supraventricular tachyarrhythmias Medical treatment After successful treatment is established Successful catheter ablation After successful treatment is established After long term success is established Unexplained syncope No restrictions unless absence of prodrome, episode occurring during driving, or presence of severe structural heart disease After diagnosis and appropriate therapy are established Medical treatment After successful treatment is established Successful catheter ablation After successful treatment is established After long term success is established Primary prevention After 1– 4 wk Permanent restriction Secondary prevention 3 mo Permanent restriction Ventricular arrhythmias ICD implantation Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12: 443– 456 DOI 10. 1007/s 11936 -010 -0088 -3

Změna pohledu na reimplantaci ICD Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD Replacement 1. A comprehensive medical evaluation should occur before ICD replacement with direct communication between the implanting physician and primary care physician, as well as other specialists involved in each patient's care. 2. Patient preferences, past experiences, and advance care planning should be explicitly included in decision making. 3. Advance care planning should be revisited and patients should be educated about the pos sibility of device deactivation at the time of potential ICD replacement. 4. A multidisciplinary task force should be created to establish guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD replacement. 5. Prospective studies should be conducted of patients at high or low risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to identify populations that are unlikely to benefit from therapy. Kramer DB: N Engl J Med 2012; 4: 291 -3.

Situace v ČR: Doporučení ČKS 2004 Arytmie a řízení motorových vozidel www. kardio-cz. cz

Současná legislativa v ČR

Příloha 3 Vyhlášky I IV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel 1. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel jsou nemoci, vady nebo stavy způsobující náhlé selhání kardiovaskulárního systému tak, že může nastat náhlá porucha mozkových funkcí, která je nebezpečná provoz na pozemních komunikacích, a to zejména n skupina 1 a) vážné srdeční arytmie (poruchy srdečního rytmu), b) stenokardie během klidu nebo psychického zatížení (vzrušení), c) srdeční selhávání ve funkční třídě IV. NYHA klasifikace, nebo d) těžké formy chronické obstrukční plicní nemoci s globální respirační nedostatečností. n skupina 2 a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud není dále stanoveno jinak, b) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou, c) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty, d) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení, e) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických nebo duševních funkcí, f) cévní nemoci mozku s následnými poruchami, g) těžko korigovatelná hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, nebo h) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace.

Příloha 3 Vyhlášky II IV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel 2. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy, které ovlivňují bezpečnost provozu na pozemních komunikacích a u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilé k řízení motorového vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, a to s výjimkou nemocí uvedených v položce 1 pro příslušnou skupinu, zejména n skupina 1 a) infarkt myokardu s výjimkou nekomplikovaných, nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař, b) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace s výjimkou nekomplikovaných nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař; pravidelná lékařská kontrola zdravotního stavu je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy, c) těžko korigovatelné hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, d) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou, e) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty, f) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení, g) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických a nebo duševních funkcí, nebo h) cévní nemoci mozku s následnými poruchami. n skupina 2 a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud dále není stanoveno jinak, nebo b) hypertenzní nemoc s výjimkou nekomplikovaných, nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař.

Koncensus právních oddělení nemocnic individuální řešení Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK. . .

Kontroverze o Cíl: inovace dokumentu ČKS: „Posuzování způsobilosti kardiologických nemocných k řízení motorových vozidel“ (ČKD XI/2012) o vyčkávací období – hlásit x nehlásit ? ? ? o rozpory mezi dokumentem ČKS a odbornými nesmysly přílohy 3 vyhlášky MZ 277/2004 Sb. iniciace změny vyhlášky/přílohy o různé právní názory – není jednotnost výkladu o zatím bez sankcí pro lékaře za nedodržení ohlašovací povinnosti

Závěr o Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel o Stanovení pracovní skupiny ČKS k této problematice (Hradec, Skalická, Toušek, Táborský) o Prezentace: České kardiologické dny 2012 o Významný pracovně – právní charakter tohoto dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty a OL o Respektovat lokální řešení v nemocnicích, amb. sféra konzultuje v indiv. případech právní odd. ČLK

L. Fuchs, Hotel AVION Brno, 1928