zel gruplarda alama Dr Mehmet BAKIR Cumhuriyet niversitesi

Özel gruplarda aşılama Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi

Gebelikte aşılama: tetanoz toksoid aşısı l Anne yeterli bir immünizasyona sahip değil ya da immünizasyon bilinmiyor l İmmünizasyon ile birkaç yıl süreyle anneyi ve birkaç ay süreyle de infantı korumak amaçlanmaktadır l Tetanoz-difteri toksoidi kombine olarak önerilmekte l Anneye daha önce aşı şeması uygulanmış fakat son on yıllık süre içinde booster aşılaması yapılmamışsa bir booster doz uygulanmalıdır. l Tetanoza karşı aşılanmayan veya parsiyel olarak aşılanan gebe kadınlar primer seri tamamlamalıdır. l Td nin endike olduğu fakat aşılamasını tamamlamayan kadınlarda gebelik süresince önerilen 3 doz seri doğum sonrası izleme alınmalı ve tamamlanmalıdır. Tdap bir doz olarak önerildiği için evvelce Tdap alan gebe kadın endike ise Td almalıdır. Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002; 45: 42 -58 Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Gebelikte aşılama: influenza aşısı l l l Yüksek riski olmayan gebe kadınlarda ikinci ve üçüncü trimestr süresince influenza için ölüm ve komplikasyonlarının artan oranı tanımlanmıştır İnfluenza mevsimi süresince zorunlu kılınır. Yıllık olarak formule edilen aşılar ile influenza mevsiminden önce gebe kadınlar aşılanır. İlave risk faktörleri olmayan gebe kadınlarda ilk trimestrin sonuna kadar beklenir. İnfluenza aşısı ile koruyuculuk %60 -80 dir. Sonuç olarak, alıcılar temastan uzak durmalar konusunda da eğitilmelidir. Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002; 45: 42 -58 Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Gebelikte aşılama İnfeksiyon gelişme riskinin yüksek olduğu kadınlarda IPV, Hepatit A, pnömokok polissakkarid veya polisakkarid-konjugate protein aşılar, meningokokal aşılar bu ilk trimesterın sonuna kadar ertelenmesi tavsiye edilmesine rağmen, minimal risk teşkil eder. Sarı hummanın riskinin yüksek olduğu alanlara seyahat etmesi gereken kadınlar aşılamanın sınırlı teorik riskine hastalığı riski tartıldığında sarı humma aşısı almalıdır. l Gebelikte HBs. Ag taraması yapılmalı ve pozitif bulunursa doğumdan sonra infanta immünoprofilaksi uygulanmalıdır. l Annede HBs. Ag negatif ive karşımla riski yüksek (sağlık çalışanı, kan ve kan ürünlerine maruz kalanlar. . ) ise aşı güçlü olarak önerilir Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002; 45: 42 -58 Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Yanlışlıkla canlı aşı uygulanması l Polio, kızamıkçık, kabakulak, varisella, sarı humma uygulaması teorik olarak fetusu etkileyebilir l Çiçek aşısı uygulandığında fetusa zararlıdır (gebe ve ev halkına uygulanmaz) l Fakat sadece rubella ve sarı humma aşısının sorun oluşturduğu kanıtlanmıştır. – Kızamıkçık aşısına bağlı konjenital rubella tanımlanmamıştır – Sarı humma aşısını alanlarda almayanlara göre, u Daha fazla ölü doğum, teratojenite ya da abortus rapor edilmemiştir. u Küçük bir olgu kontrol çalışması yapan bir merkezde az bir abortusta artma rapor edilmiştir. l Gebe kadın yanlışlıkla aşılanırsa veya MMRV veya varicella dan sonra 4 hafta içinde gebe kalırsa fetus için teorik risk endişesi konusunda kadına danışmanlık verilmelidir. Ancak, gebelik süresince MMR veya varicella aşılaması gebeliği sonlandırmak için bir neden olarak düşünülmemelidir Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002; 45: 42 -58 Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Gebelikte canlı atenue aşı sorunu l Rubella veya varisellaya karşı çocuk doğurma yaşındaki l l kadınları korunmasının önemlidir Gebe olan veya gebe olmayı planlayan kadın aşılanmamalı Gebe olan bir kadına MMR, varicella veya MMRV aşısı teorik riski anlatılmalı MMR, varicella veya MMRV aşı uygulamasından sonraki 4 haftalık süreçte gebe olan kadınlara danışmanlık yapılmalı Canlı virus aşısı uygulamadan önce çocuk doğurma yaşındaki kadınları rutin gebelik testi önerilmemektedir Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002; 45: 42 -58 Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Asplenik, splenektomili yada splenektomi yapılacak hastalar l B-lenfositleri için çok önemli bir organdır. l Özellikle kapsüllü bakteriler ile gelişen infeksiyonlara duyarlıklık artmaktadır. l S. pneumoniae, N. meningitidis ve Hib gibi kapsüllü bakteri infeksiyonları artmaktadır l Yüksek riski olan erişkin ve çocuklarda Hib aşısının önermek için elde yeterli bilgi mevcut değildir. – Daha önce Hib almayan bu hastalara bir doz uygulamak için kontrendikasyon yok l <5 yaş anotomik veya fonksiyonel asplenik çocuklar yaşa uygun PCV aşı serisini almalı. 2 yaş kişiler 5 yıl arayla PPSV 2 doz almalıdır. l Bu hastalara splenektomiden 2 hafta önce pnömokok, meningokok ve Hib bağışıklaması önerilmektedir l. Cerrahi sonrası hastanın durumu stable olur olmaz yapılmalıdır l Aynı olgulara her 5 yılda bir reimmünizasyon önerilmektedir. l Splenektomi sonrası yapılan bağışıklamanın etkinliği yeterli değildir Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61. Cherif H, et all. Vaccine 24 (2006) 75– 81

Kök Hücre Nakli Alıcılarında Bağışıklama l Otolog veya allojenik HCT den sonra 1 -4 yılları arasında Eğer yeniden aşı uygulanmaz ise immünüte azalır u KHN den sonra poliovirus, tetanoz, difteri, kabakulak, kızamıkçık ve kızamık immünitesini kaybederler l S. pneumoniae ve H. influenzae infeksiyon riski de yükselir l Bu nedenle KHN yapılmış hastalara uygun zamanda yeniden bağışıklama önerilmektedir. l KHN den sonra matürasyon zaman alır. – Sitotoksik ve fagositik fonksiyonlar 100. günde, – T ve B lenfosit fonksiyonları ise 1 yıl ve daha uzun süre alabilir. – Ayrıca gelişen GVHH nı kontrol altında tutmak için immünosupresif tedavi uygulamak gerekir. u . Ljungman P, et all. Bone Marrow Transplant 2009; 44: 521– 6 Tomblyn M, et all. Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143– 1238; 2009. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61. Parkkali T, et all. Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179– 188.

KHN de bağışıklama için immün durum önemlidir l CD 4 hücre düzeyi <100 X 106/L olması durumunda – inaktif, subunit ve rekombinant aşılarla bağışıklama yetersiz olur, – canlı aşılarla aşılama ise tehlikeli olabilmektedir. Canlı aşı ile bağışıklamaya uygun olmayan hastalar (BCG, oral polio, KKK, tifo, varisella, sarı humma önerilmez) Otolog veya allojenik KHN yapılan hastalar 2 yıl süreyle, immünosüpresif tedavi altında olanlar, aktif kronik GVHH olanlar nüks etmiş hastalar Ljungman P, et all. Bone Marrow Transplant 2009; 44: 521– 6. Tomblyn M, et all. Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143– 1238; 2009. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61. Parkkali T, et all. Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179– 188.

Aşılama şemaları l Bir çok merkez: – nakilden haftalar önce DT, HBV, H. influenzae, pnömokok, meningokok, ve influenza bağışıklaması yapmaktadır. l KHN sonrasında – VZV reaktivasyonu önemli bir sorun teşkil etmektedir. u Uzun süreli asiklovir ile süpresyon tedavisi gerekmektedir. u KHN den sonra varisella bağışıklaması ile ilgili bilgi yeterli değildir. u Ancak seronegatif alıcı yakınlarının nakil öncelerinde bağışıklaması önerilmektedir. l Hepatit A – endemik bölgeye seyahat öncesi önerilmekte l Meningokok aşısı içinde aynı özellik söz konusudur. Ljungman P, et all. Bone Marrow Transplant 2009; 44: 521– 6. Tomblyn M, et all. Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143– 1238; 2009. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61. Parkkali T, et all. Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179– 188.

İmmun durum bozuklukları Primer immün yetmezlikler l Primer immün yetmezlik genel olarak kalıtsaldır ve – Humoral, hücresel veya her ikisinin yokluğu veya kantitatif eksikliği olarak tanımlanır. – Örnekler: u X bağlı agamaglobunemia, u Şiddetli kombine immün yetmezlik u kronik granülomatöz hastalık gibi konjenital immün yetmezlik hastalıklarını içerir. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61 Sekonder immün yetmezlikler l genel olarak kazanılmış ve bir hastalık sonucu olarak veya tedaviye bağlı olarak gelişen hümoral veya hücresel komponenetlerin kaybı veya kantitatif eksikliği olarak tanımlanmaktadır. HIV hematopoetik maligniteler, radyasyon tedavisi ve alkilleyici ajanlar ve antimetabolitlerin dahil olduğu immünosüpresif ilaçlarla tedaviyi içerir. İmmünosüpresif ajanların neden olduğu klinik olarak immün yetmezliğin derecesi dozla ilişkilidir ve ilaçlarla değişir.

İmmun durum bozuklukları niçin önemlidir? l Korunalabilen hastalıkların insidansı ve şiddeti yüksektir l Belli aşılar ( ör inaktif influenza aşısı, pnömokok aşısı) özellikle l l önerilmektedir Aşılar daha az etkili olabilir Canlı aşılar immün durum düzelene kadar ertelenmeye ihtiyaç gösterebilir. Uygulanan inaktif aşılar immün fonksiyon düzeldikten sonra tekrarlanma ihtiyacı gösterebilir Canlı, atenüe aşıların uygulandığı zaman aşı virusu çoğalabilir Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

İmmün durum bozukluklarını belirlemek l Bir ilacın ya da hastalığın immün sistem üzerindeki etkisini değerlendirmek için laboratuvar çalışması yapılabilir l Humöral immüniteyi değerlendiren testler u İmmünglobulin seviyeleri (ve immünglobulin alt birimleri) ve u spesifik antikor cevaplarını içerir (ör tetanoz, difteri). l Hücresel immünite durumunu gösteren testler: – Lenfosit sayıları (ör ayrıntılarıyla tam kan sayımı), – Lenfosit alt gruplarının oranlarını tanımlayan testler (B ve T lenfositler, CD 4 ve CD 8), – Spesifik veya nonspesifik uyarılara T-hücre cevabını ölçen testler (lenfosit proliferasyon testi) Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

İmmun durum bozuklukları belirlendiği zaman l İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı ve İmmünoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmeli – Aşının endikasyonunun olup olmadığı belirlenmeli Aşı endikasyonu varsa – İnaktiv aşı mi, yoksa canlı aşı mı gerekli çerçeve çizilmeli – TIV ve yaşa uygun olarak polisakkarid bazlı aşıları tavsiye edilmektedir Pnömokok aşısı, İnfluenza aşısı, Meningokok aşısı, Hib l Değişmiş immün durumu olan şahısların ev halkı temaslıları ve diğer yakın temaslıları çiçek aşısı istisnasıyla bütün yaşa uygun aşıları alabilir Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

İmmun durum bozuklukları olan hastada l Bütün inaktif aşılar güvenlidir Ve genel doz ve program önerilmektedir. u Etkinlik suboptimal olabilir. Bu nedenle kemoterapi veya radyasyon tedavisi süresince mümkünse aşılamadan kaçınılmalıdır (İnaktif influenza virus aşısı hariç) l İmmünosüpresif tedavi alırken immünize olmadığı düşünülen hastalar – immünosüpresif tedaviden önceki 14 gün içinde aşılanmalıdır ve – immün sistem restore olursa – tedavi kesildikten sonra 3 ayda yeniden aşılanmalıdır. l Canlı aşı almamalılar MMR, MMRV, LAIV, Zoster, yellow fever, Ty 21 a canlı tifo aşısı, BCG ve rotavirus vb u Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

İmmun durum bozuklukları olan hastada l Fagosit fonksiyon defekti olan çocuklar (ör kronik granulomatöz hastalık, myeloperoksidaz eksikliği) İnaktive aşı ve canlı atenue viral aşıları alabilirler Canlı atenue bakteriyel aşıları almamalı (BCG, Ty 21 a oral tifo aşısı) l Komplemen eksikli veya asplenili çocuklar – Canlı atenue viral ve bakteriyel aşıları alabilirler l Şiddetli hücresel immün yetmezlikli hastalar canlı atenue viral veya bakteriyel aşıları almamalıdır. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

HIV’lı hastalarda l HIV’li çocuklar – varicella ve herpes zoster komplikasyonları için risk artmaktadır Yaş spesifik CD 4 T lenfosit yüzdesi %15 olan özelliklede CDC klas A, N veya B’li olgularda) – varicella aşısı immünojenik, etkili ve güvenlidir. – Varicella aşısı bu kriterleri taşıyan çocuklarda düşünülmelidir. – 3 aylık aralıkla 2 doz varicella aşısı almalı – İmmün durumu bozulan hastalarda 3 ay altında ayrılan dozlar geçerli değildir. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

HIV’lı hastalarda l Asemptomatik HIV’lı şahıslar Yaş spesifik CD 4 T lenfosit yüzdesi %15 olan u MMR yapılır l Hafif semptomatik HIV ile infekte bireylerde – Yaş spesifik CD 4 T lenfosit yüzdesi %15 olan (pediatrik kategori A 1 veya A 2 veya adolesan/adult A) u MMR aşısı (kızamık aşısı endikasyonu varsa) l MMVR (sadece 12 yaşa kadar lisanslı) HIV ile infekte çocuk ve erişkinler yapılmamalıdır. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Kortikosteriodler Kortikosteroid tedavisi kısa süreli uygulanan <14 gün, düşük orta doz uygulanan <20 mg predisnon veya eşdeğeri/gün, kısa etkili preparatlarla uzun süre alternatif günlük kullanım, replasman tedavisi gibi idame fizyolojik dozlar, topikal (göz, deri) inahle, intraartikular, intra bursal, veya tendon içi kullanım genel olarak canlı virus aşısını uygulamaya kontreendike değildir. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Kortikosteriodler l Canlı virus aşısı güvenliği konusunda immünosüpresyonla ile ilgili endişe 10 kg üzerindeki şahıslar için 14 gün den uzun süre u 2 mg/kg veya 20 mg /gün prednizon veya eşdeğeri uygulandığında oluşur. l Fizyolojik dozlardan daha yüksek kullanılan kortikosteroidler aşıya cevabı azaltır. l Aşı uygulayıcısı 14 gün den daha uzun süre yüksek doz sistemik olarak absorbe edilen kortikosteroidleri kestikten en az 1 ay sonraya kadar canlı atenue aşıları Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Diğer immünsüpresif ilaçlar l Uygun olduğu zaman: – kemoterapi ve diğer immünosüpresif tedaviden önce ve – radyasyon veya splenektomiden önce bütün kişilere endike olan aşıların hepsi uygulanmalıdır. l Lösemi veya diğer hematopoetik malignensiler için, solid tümörler için kemoterapi veya radyasyon alan hastalarda veya solid organ transplantasyonundan sonra immün durumun değiştiği kabul edilmelidir. Canlı, atenue aşılar böyle immünosüpresif tedavilerden sonra en az 3 ay süreyle uygulanmamalıdır. Kemoterapi süresince uygulanan inaktif aşılar immün durum düzeldikten sonra yeniden uygulanmalıdır. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Diğer immünsüpresif ilaçlar l Akut lenfoblastik lösemi için kemoterapi alan çocuklarda immünitenin takip edilmesi u Güvenilir immünite için genel çocukluk aşıları ile yeniden aşılama önerilmekte l Lösemi, lenfoma ve diğer malignensiler için kemoterapi veya radyasyon alan çocuklarda Genel olarak tedaviden sonra immün hafızanın korunduğu düşünülmektedir Kişinin tedaviden önce aşılanmışsa gerekli olmadığı düşünülmektedir (evvelce önerildiği gibi yenden aşılanması önerilen HCT alıcılar istisnasıyla). İmmün hafızanın seviyesini belirleme ve yeniden aşılama ihtiyacı tedavi eden hekim tarafından belirlenmeli Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61 J Brotman DH, et all. Pediatr 2005; 146: 654– 61.

Diğer immünsüpresif ilaçlar l İmmünospresif ilaçlarla düşük doz intermittant veya idame tedavisi süresince u İnaktif aşılar uygulanabilmektedir. u Canlı atenue aşıların etkinliği veya güvenirliliği bilinmemekte l Kronik otoimmün hastalıklar için düşük doz tedavi alan erişkin u Enjektable canlı aşıların uygulaması için risk fayda değerlendirmesi yapılmalıdır l Rekombianant insan immün modülatörleri ve immün mödülatörler u eş zamanlı olarak uygulanan canlı atenue aşıların etkinliği ve güvenirliliği bilinmemektedir Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61 Algood HM, et all. Clin Infect Dis 2005; 41: 189– 93. Ehler s. S. Clin Infect Dis 2005; 41: 199– 203. Deepe GS, et all. Clin Infect Dis 2005; 41: 187– 8. Moore TA, etall. Clin Infect Dis 2005; 41: 213– 7.

Diğer immünsüpresif ilaçlar l Terapötik monoklonal antikorların kullanımı (özelliklede adalimumab, infliximab ve etanercept gibi anti TNF ajanları) u Latent tüberkülozun rektivasyonu ve u Kişiyi fırsatcı infeksiyonlara yatkın yaptığı kanıtı Canlı aşıların kullanımının riskli olduğunu gösterir l İlave bilgiler elde mevcut olana kadar intermitant veya düşük doz kemoterpi süresince veya diğer immünosüpresif tedavi süresince canlı atenue aşılardan sakınmalı (aşıdan sonra yan etkilerin riski aşının faydasında fazla olmadıkça) Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61 Algood HM, et all. Clin Infect Dis 2005; 41: 189– 93. Ehler s. S. Clin Infect Dis 2005; 41: 199– 203. Deepe GS, et all. Clin Infect Dis 2005; 41: 187– 8. Moore TA, etall. Clin Infect Dis 2005; 41: 213– 7.

Antimikrobiyal kullanımı ve aşılama l Antimikrobiyal kullanımı: Oral Ty 21 a typhoid aşısı hariç canlı atenue aşılar üzerine etkisi yoktur. l Ty 21 a Typhoid aşısı antibitotiğin son dozundan sonra 24 saat geçene kadar uygulanmamalı Mümkünse son dozundan sonra 1 haftaya kadar uygulanmamlıdır CDC. MMWR 1994; 43 (No. RR-14). l Canlı atenue influenza aşısı antiviral influenza ilacı ile tedavi kesildikten 48 sonrasına kadar uygulanmamalıdır. l Mümkünse LAIV uygulamasından sonra 14 gün kadar antiviral tedavi uygulanmamalıdır. CDC. MMWR 2010; 59(No. RR-8). l Herpese karşı etkili antiviral ajanlar (asiklovir, valasiklovir ) canlı atenue varisella ve zoster aşların etkinliğini azaltabilir. l Mümkünse, ilaç kesildikten 24 saat sonra zoster aşısınıda içeren VZV aşısı önerilmeli l Aşılamadan sonra antivirallaerin yendien uygulaması 14 gün süre geciktirmeli. CDC. MMWR 2008; 57(No. RR-5).

Multiple kan veya kan ürünü transfüzyonu l Transfüzyonla taşınan infeksiyon risk yüksek hastalar (Talesemia, hemofili ve kronik böbrek yetmezlikli hastalar) l Talesemik çocuklarda HBs. Ag pozitifliği batı ülkelerinde %8 -27 arasında değişmektedir, Hindistanda %6 -45. – Transfüzyon tedavsine başlamadan önce erken aşılama önerilmektedir. – HBs. Ag aşısı talesemik ve sağlıklı adultlarda %95 üzerinde koruyucu antikor gelişir. – Aşılanan bireyler de breakthruogh infeksiyonlarda rapor edilmiştir. Singh H et all, Vox Sanguinis (2003) 84, 292– 299

Solid organ transplantasyonu l Solid organ transplant alıcılarının pnömoni riskinin yüksek olduğu ve yoğun bakım gereksiniminin arttığı tespit edilmiştir l Sağlık yetkilileri ve bilimsel organizasyonlar immün yetmezlikli hastalarda aşı önermektedir. l Solid organ transplantlı hastalar ve KİT olan hastalarda aşının güvenli olduğu görülmüştür. Ljungman P. Infection, 2010; 10: 506 -7 l İnfluenza immünizasyonunu takiben serokonversiyon akciğer transplant alıcılarında normal sağlıklı bireylerden daha düşük dür. l Açık olarak immünizasyon bu poülasyonda cevap oluşturur fakat sağlıklı bireylerde olduğu kadar güçlü değildir Dopp JM et al. Prog Transplant, 2009; 19(2): 153 -159

Solid organ transplantasyonu l Genel bir kural olarak primer immünizasyon l l transplantasyondan önce yapılmalıdır Son dönem organ yetmezlikli hastalarda aşıya immün cevap azalır – Aşı mümkün olduğu kadar erken yapılmalıdır Transplantasyon sonrası ilk 6 ay – Hastalar genel olarak yüksek doz immünosüpresif tedavi alırlar Aşıya en kötü cevap alınır Bu dönem greft rejeksiyonu ve disfonksiyonu yüksektir Transplantasyona çok yakın bir immünizasyon oldukça etkisiz bir sonuçlanabilir. Aşılamadan hemen sonra antikor titresin de önemli bir azalma çocuklarda tanımlanmıştır. Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3): 357 -364

Solid organ transplantasyonu l Transplantasyon merkezleri ev halkı temaslılarının ve halk sağlığı çalışanlarının aşılanmasını önermektedirler – Minimal riskli bütün aşıları uygulanabilir (İstisnaları, oral polio, çiçek ve bazılarına göre su çiceği aşılarıdır) l Su çiçeği aşısı genelde koruyucu antikorları olmayan halk sağlığı çalışanlarına önerilmektedir. u Bu hastalığı alma riskini azaltabilir l Aşılama sonrası rash gelişirse – transplant alıcıları ile temastan kaçınma önerilmektedir. l İnfluenza aşısı bütün ev halkı temaslıları ve halk sağlığı çalışanlarına yıllık olarak kullanılması güçlü olarak önerilmektedir. Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3): 357 -364

Solid organ transplantasyonu: Canlı aşılar l Oral polio aşısı, çiçek aşısı, BCG ve canlı oral tifo aşısı kontrendikedir l Sarı humma aşısı için bilgi mevcut değildir (bize göre aşı kontreendike l l l olmalıdır ) Oral polio aşısı transplant alıcılarının aile üyelerinde kontreendikedir (virusun yayılma ve muhtemelen temas olasılığına karşı) İnaktif polio aşısı renal transplant alıcılarında güvenli ve etkilidir Tifonun paranteral Vi kapsüler aşı uygulanabilir fakat organ transplant alıcılarında etkinliği konusunda yeterli bilgi yoktur. Varisella virusu aşısının kullanımı erişkin transplant alıcılarından tartışmalıdır ve hasta popülasyonunda etkinliği bilinmemektedir. Kızamık ve kızamıkçık aşılarının etkinliğini ve güvenirliliğini gösteren çalışma yoktur Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3): 357 -364

Solid organ transplantasyonu l Pnömokok aşıları Primer immünizasyon transplantasyon öncesi başlanmalıdır ve 2 -5 yıllık arayla tekrarlanmalıdır l İnfluenza aşısı Hastalara, Ev halkı temaslılarına ve transplantasyon merkez personeline güçlü olarak önerilmektedir. Koruyucu titreleri olmayan hastalara booster doz düşünülmelidir. l Hepatit A aşısı: – – HAV karşı immün olmayan karaciğer hastalığı seyrinde mümkün olduğu kadar erken önerilmektedir Endemik olan alanlara seyahat edenler önerilmektedir Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3): 357 -364

Solid organ transplantasyonu l Hepatit B aşısı Greft infeksiyonundan korunmak için karaciğer transplantasyonundan önce Renal transplant alıcılarında artan karşılaşma riski nedeniyle özellikle önerilmektedir l Tetanoz-Difteri düzenli olarak belli aralıklarla uygulanmalıdır l Solid organ transplant alıcılarında şiddetli infeksiyonlar bedeniyle Hemophilus influenza tip b aşısı ile aşılama pediatrik hastalarda önerilmektedir Meningokok aşısı ile ilgili bilgi mevcut değildir. Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3): 357 -364

Aşı komponentlerine alerji l Aşı komponentlerine Lokal yada sistemik olabilir ve anaflaksi yada anaflaksi benzeri reaksiyonları da içerebilir. l Allerjik reaksiyonlar aşı antijenleri ile ilgili olabilir, u Hayvan proteinleri, antimikrobiyaller koruyucular, stabilizerler, veya diğer aşı komponenetlerini içerir. l Bir aşıya şiddetli alerjik reaksiyonu olan çocukta sorumlu alerjeni belirlemek ve öneri yapmak için bir Allerji Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. u Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Aşı komponentlerine alerji l Embriyonlu tavuk yumurtası proteinleri en sık allerjenlerdir – İnfluenza ve sarı humma aşılarında bulunan yumurta proteini u Genel olarak yumurta veya yumurta ürünleri yiyebilen şahıslar bu aşıları güvenli olarak alabilirler. u Yumurta veya yumurta ürünlerine anaflaksı yada anflaksi benzeri reaksiyonu bulunan şahıslar bu aşıları almamalıdır. u Yan etkileiri olmaksızın yumurtaları yiyebilen şahısları sorgulamak influenza ve sarı humma gibi aşıların yan etkilerinden korunmanın etkin yoludur. l Kızamık ve kabakulak aşıları civciv embriyosu fibrobalst doku kültüründen üretilmektedir ve l Rubella ve varisella aşıları insan diploid hücre kültürlerinde üretilmektedir. u Bu nedenle yumurta allerjisi olanlara uygulanabilmektedir Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Aşı komponentlerine alerji l Aşılar eser miktarda antimikrobiyaller veya diğer koruyucuları içerirler l l (neomisin, thimerosal) ve nadiren allerji gelişebilir – Temas dermatiti gelişir. – Neomisine gecikmiş tip alerjik reaksiyon içeren bu şahıslara bu aşıların uygulanması için her hangi bir kontreendikasyon yoktur. Canlı atenue aşılar thimerosal içermemektedir. İnaktif influenza aşıların thimerosal sız formulasyonları elde mevcuttur. Aşıların eser thimerosallı forümleri de elde mevcuttur (İnaktif influenza aşısı, Td, TD). Thimersola geç tip hipersensivitesi olan şahıslarda – thimerosal içeren aşıları almaları kontrendike değildir. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Lateks alerjisi l Lateks alerjiden sorumlu olan protein ve peptidler içerirler. – lateks veya kuru doğal kauçuk aşı paketlerinde kullanılabilir – Aşıdan sonra alerjik reaksiyonlar (anaflaksi dahil) nadirdir. – Doğal kaçuk lateks içeren vial yada şırıngalarda uygulanan aşılar – latekse şiddetli alerji kişisel raporu söz konusu ise aşın faydası yan etkilerine ağır basmadığı sürece uygulanmamalıdır. – Bu olgularda uygulayıcılar olası reaksiyonlara karşı hazırlıklı olmalıdır. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Süt emzirme ve aşılama l Canlı aşılar alıcılarında repilike olabilmesine rağmen (anne), çoğu aşı virusunun süte geçmediği gösterilmiştir Varicella aşısı sütte bulunmamış Rubella aşısı süte geçebilmesine rağmen, u virus genellikle infantları infekte etmez. u İnfeksiyon gelişirse virus atenue olduğu için iyi tolere edilmektedir. l Toksoid aşılar, inaktif, rekombinant, subünit, polisakkarid ve konjugat aşılar nfantlar veya süt veren anneler için risk oluşturmamaktadır. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Süt emzirme ve aşılama Çiçek aşısı teorik olarak anneden bebeğe temas ile taşınma riski nedeniyle önerilmemektedir. Sarı humma aşısından da sakınılmalıdır. Yüksek risk oluşturan alanlara seyahat sakınılamaz veya ertelenemezse aşılanmalı Anne sütü ile antikorların pasif taşınması sonucu Canlı aşının etkisini etkileyebileceğini teyit eden bilgi yoktur Süt emen infantlarda önerilen aşılama programı uygulanmalıdır. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011; 60(2): 1 -61

Solid organ yetmezliği l B-cell kronik lenfositik lösemili (B-CLL) hastalara l l l – S. pneumoniae ve H. influenzae aşısı önerilir immün yetmezlikli hastalarda önerilmesine rağmen, koruyucu etkisi sorgulanabilirdir. Bu çalışmada 25 hastada aşılamadan sonra koruyuculuk değerlendirilmiştir Antikor seviyeleri pnömokok için %38 den %50’ye, H. influenzae tip b için %35 den %48’e yükselmiştir. Sonuç olarak, aşı B-CLL tanısı kanulur konulmaz hemen yapılmalı A. Hartkamp, et all. Vaccine 19 (2001) 1671– 1677

l Kronik Lenfositik Lösemi Avrupa ve ABD de en sık görülen lösemi tipidir. l Malign KLL hastaların %95 den daha çoğunda B hücre serisindedir. l KLL esas olarak yaşlı hastaları etkilemesine rağmen, yaşam beklentisi KLL hastalarda genellikle yüksektir (yaklaşık 150 ay).

İmmünsüpresif ajanlar l Sklosporin ve takrolimus: T-lenfosit üzerine etki l Azatioprin: T ve B hücre proliferasyonunu inhibe eder l Mikofenolik asit: T hücre fonksiyonuna etki eder l Sirolimus ve everolimus: m. TOR inhibitörleridir. Bağışıklamayı ciddi bir şekilde negatif olarak etkilemektedir. l ATG; rituksimab, alemtuzumab, basiliksimab, daklizumab: – T ve B lenfositleri üzerine etki gösterir. Bağışıklamyı negatif yönde etkiler

l 111 KİT alıcısı KİT dan 2 -10 hafta önce aşılanan (T-d, Hib ve inaktif polio l l l aşısı) ve aşılanmayan olarak iki gruba ayrılmış 53 ü aşılı , 58 i aşılanmamış KİT almıştır. Bütün alıcılar KİT de 3 , 6 ve 12 ay sonra T-d, Hib ve İP ile aşılanmıştır Transplantasyon sonrası 6 ayda difteri ve Hib antikor konsantrasyonu daha önce aşısı olanlarda olmayanlara göre daha yüksekti. Difteri için 6 ve 13 aylarda ve Hib konsantrasyonu için 12 ayda fark önemli idi. Tetanoz ve PV 1, PV 2 ve PV 3 için her iki grupta benzerdi Yüksek tetanoz, difteri ve Hib antikor konsantrasyonlu hastalardan KİT alanlar düşük antikorlu donörlerden KİT alanlarda daha yüksek antikor konsantrasyonuna sahipti. Özellikle donörlerin düşük antikor konsantrasyonuna sahip olduğu hastalarda protein ve konjugat aşılarla donör aşılaması faydalı olabilir. Parkkali T, et all. Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179– 188.

l Bu çalışmada kemoterapi alan yada yeni tamamlayan malign lenfomalı 29 hastaya grip aşısı uygulanmıştır. l Aynı peryod süresince aynı aşıyı alan kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. l Bir hastada influenza A ve B nin her ikisine ve 29 hastanıın 3 de de İnfluenza B ya karşı koruyucu antikor gelişmiştir. l Kontrol grubunda ise 29 hastanın 13 (%45) de influenza A, 14 de İnfluenza B (%48) karşı koruyucu antikor gelişmiştir. 7 hastada da influenza A ve B nin her ikisine titre artışı tespit edilmiştir. Mazza JJ, Clinical Medicine & Research. Volume 3, Number 4: 214 -220

l l l Daha önce yaşlı hastalar, immün yetmezlikli bireyler, renal transplant alıcıları, hemodiyaliz hastaları ve hodgkin lenfomalı splenektomize yüksek riskli hastalarda prospektif pnömokok aşısı ve yeniden aşılama uygulaması yaptık. İmmün yetmezlikli bireylerde 23 -valent pnömokok aşılarının güvenli etkili olduğunu gösterdik. Ancak dahil edilen bu hastaların önemli bir oranının (%10 -55) zayıf cevap verdiği belirlendi. Bu çalışmada total 76 splenektomize hasta (26 hodgkin lenfomal, 19 non-hodgkin lenfomalı, immün aracılı sitopenili 28 hasta, diğeri 3) çalışmaya alındı. Aşılama öncesi, ve sonrası antikor titreleri ELİSA ile ölçüldü. Aşıya kötü cevap 21 (28%) hastada, iyi cevap ise 55 (%72) hastada tespit edildi. Aşılama sonrası 7. 5 yıllık takip süresince, ve bir çok hastada yeniden aşılamaya rağmen, toplam 5 episod (üç hastada) pnömokok infeksiyonu gelişti, hepside kötü cevap veren grup olarak belirlendi. Yeniden aşılama bu grupta antikor seviyesini düzeltmedi. Kötü cevabı önceden tahmin ettirecek her hangi bir belirteç bulunmamaktadır. Kötü cevap cerenler yeniden aşılamadan da fayda görmemektedir ve diğer koruyucu önlemler alınmalıdır. Cherif H, et all. Vaccine 24 (2006) 75– 81

l l l Malign hastalıklı hastalar ve immün yetmezlikli hastalarda Çeşitli aşılara immün cevabın yetersizliğini göstermiştir. – Özellikle de lenforetiküler malignite u Özelliklede yaşın ilerlemesi ve kemoterapi ile daha da bozulur Bu çalışmada: – kemoterapi alan ya da tedavisini yeni tamamlayan malign lenfomalı 29 hastaya grip aşısı uygulanmıştır. – Aynı peryod süresince aynı aşıyı alan kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Bir hastada influenza A ve B nin her ikisine ve 29 hastanıın 3 de de İnfluenza B ya karşı koruyucu antikor gelişmiştir. Kontrol grubunda ise 29 hastanın 13 (%45) de influenza A, 14 de İnfluenza B (%48) karşı koruyucu antikor gelişmiştir. 7 hastada da influenza A ve B nin her ikisine titre artışı tespit edilmiştir. Mazza JJ, et all, Clinical Medicine & Research. Volume 3, Number 4: 214 -220

Kuduz aşısı l İmmün yetmezlikli bireylerde l Posteksposure profilakis l Daha önce aşı yapılmamış bireylerde RİG ve 5 doz aşı önerilmektedir l Daha önce aşılı olanlarda ise üç doz aşı önerilmektedir (0, 3, 21 veya 28. günlerde)

İmmün yetmezlik ve kızamık l Malnütrisyon ve immün yetmezlikli çocuklar, l Primer viral pnömoni (dev hücreli pnömoni) ve ensefalit sıktır l Özelliklede konjenital defekt, kanser, kemoterapi veya HIV infeksiyonlarından dolayı T hücre fonksiyon bozukluklarında l Bir çalışmada kızamıklı kanser hastalarında olgu fatalite oranı %70, HIV’li hastalarda ise %30 From: Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, 3 rd ed. ; CHAPTER 227 -

Kanser-İngiliz grup Patel Sr, et al, Revaccination of children after completion of standard chemotherapy for acute leukemia, Clin Infect Dis, 2007; 44(5): 63542 l 59 çocuk kemoterapinin tamamlanmasından 6 ay sonra aşılanmış l Antikor aşıdan önce ve aşılamadan sonra 2 -4 hafta ve 12 ayda ölçülmüştür. l Aşıdan önce koruyucu antikor tetanoz %100, Hib için %87, kızamık %71, meningokok %12, polio 3 serotipine %11 l Aşı sonrası tetanoz %100, Hib %93, Kızamık %95, meningokok %96, polio 3 serotipe %85 bulunmuş ve en az 12 ay süreyle sebat etmiştir

Altta yatan immün sistem bozukluğu olan hastalarda varisella aşısını uygulama önerileri: Akut lenfoblastik lösemili 12 ay-17 yaş arasında olan, varisella hikayesi olmayan, en az 12 ay remisyonda olan, periferal kan lenfosit sayısı >700/mm 3 olan, Aşılamadan sonraki 24 saati içinde radyoterapi gerekmeyen 100. 000 trombosite sahip olan, Kemoterapinin immunizasyondan 7 gün önce ve sonraya kadar alıkonulan çocuklar. Kronik diyalizli çocuk, hassas adolösan ve erişkinler Greft yapmadan önceki en az üç haftada VZV hassas olan solid organ transplantasyonuna aday olanlar Makris M, Haemophilia, 2003; 9: 541 -546

Altta yatan immün sistem bozukluğu olan hastalarda varisella aşısını uygulama önerileri: l İmmün sistemi normal olan, – immünosprese ilaç almayan, – transplantan 2 yıl veya daha uzun süre GVHH sahip olmayan kemik iliği transplant alıcıları l Sistemik steroid tedavisi gerektiren şartlara sahip olan çocuklar: 2 mg /kg veya total 20 mg /gün prednizon veya eşdeğeri gerekli olan l 2 haftadan daha uzun süreyle yüksek doz sistemik steroid alanlar steroid tedavisi en az 3 ay bırakıldıktan sonra aşılanmalıdır Makris M, Haemophilia, 2003; 9: 541 -546