ZEL DURUMLARDA ENTERAL NTRSYON Do Dr Hakan KULAOLU

ÖZEL DURUMLARDA ENTERAL NÜTRİSYON Doç. Dr. Hakan KULAÇOĞLU 3. Cerrahi Kliniği ve Klinik Nütrisyon Ünitesi 31 Mart 2001

ÖZEL DURUMLARDA ENTERAL NÜTRİSYON • Hastalığın kendisi malnutrisyona neden oluyor mu? • Malnutrisyonlu hastada, mevcut organ-sistem fonksiyon bozukluğu derinleşiyor mu? • Nütrisyon desteğinin hastalığın seyrine olumlu etkileri oluyor mu? • Nütrisyon desteğinin hastalığın seyrine olumsuz etkileri olabilir mi? • Hangi enteral formülleri kullanmalıyız? • Hastalığın GİS’de oluşturduğu değişiklikler enteral nütrisyonun başarısını etkileyebilir mi?

Kronik Akciğer Hastalıklarında Enteral Nütrisyon

Malnutrisyon-KOAH • Poliklinik hastası • Yatan hasta • + Akut solunum yetmezliği % 25 % 50 % 60 * Solunum kaslarında zayıflama * Ventilasyon kapasitesinde azalma * İmmun fonksiyon bozukluğu • Hipoksiye • Hiperkapniye Hiperkapni (CO 2 ) # ventilatuar yanıt (özellikle protein deplesyonu)

nütrisyonel desteğin solunum fonksiyonlarına etkileri • • Maksimal inspiratuar basınç Solunum kasları fonksiyonu Diafragma kontraktilitesi Transdiafragmatik basınç

akciğer hastalıklarında günlük enerji tüketimi • Tahmini solunum yetmezliği 25 kcal/kg/gün • Hesaplama REE Harris-Benedict Schofield • Ölçüm indirekt kalorimetri pulmoner arter kateterizasyon ölçümleri malnutrisyon+spontan solunum + %15 ( solunum kaslarının enerji gereksinimi )

formül seçimi-1 • Protein dakika ventilasyonu oksijen tüketimi hipoksiye ventilatuar cevap hiperkapni normal bireye göre anlamlı farklılık yok KOAH total kalorinin %20’si kritik hasta-akut solunum yetmezliği 1 -3 g/kg/gün protein solunum yükü

formül seçimi-2 • Aşırı miktarda glukoz (overfeeding), hiperkapniye neden olabilir. • Karbonhidrat yerine lipid tercih edilmeli mi ? • Glukoz oksidasyonu bozulmamıştır. • Protein koruyucu etki açısından glukoz ve lipidin birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir. karbonhidrat %60 lipid %40 karbonhidrat %70 lipid %30

formül seçimi-3

formül seçimi-4 Enteral formül Nutri. Vent Pulmocare Respalor MCT oranı % 40 % 20 % 30 Omega-6: Omega-3 4: 1 2. 4: 1 Ozmolalite (m. Osm/kg) 450 475 580 ml %100 RDA 1000 1420 NPC: N 116: 1 125: 1 102: 1

akciğer hastalıklarında enteral beslenme için erişim yolları • oral-enteral destek • nazogastrik/nazoenteral tüp • gastrostomi - cerrahi - endoskopik • jejunostomi - cerrahi - endoskopik

Kanserli Hastalarda Enteral Nütrisyon

kanser-nütrisyonel destek tedavisi • Terminal malignitede nütrisyon endikasyonu var mı? • Preoperatif dönemde nütrisyon desteği sağlanmalı mı? • Hasta mı, tümör mü beslenir? • Standart diyet mi, zenginleştirilmiş formül mü?

kanser-malnutrisyon • Meme ca • An. LL • Sarkomlar • Kolon ca • Prostat ca • Akciğer ca • Mide ca • Pankres ca á %31 -40 á %48 -61 á %83 -87 kilo kaybı de. Wys WD. Am J Med 1980

kanser kaşeksisi • • İştahsızlık Tad duyusunda bozulma Koku alma yetisinde değişiklik Dolaşımdaki anoreksijenik etkenler Tümör obstrüksiyonları Cerrahi travma Kemoterapi Radyoterapi

malignitelerin metabolik etkileri-1 • Enerji tüketimi REE • Protein metabolizması Somatik protein yıkımı İskelet kası sentez hızı İskelet kası katabolik hızı Hepatik sentez hızı +/-

malignitelerin metabolik etkileri-2 • Karbonhidrat metabolizması Glukoz dönüşümü Glukoz intoleransı Glukoneogenezis Laktat üretimi • Lipid metabolizması Yağ mobilizasyonu Lipoprotein lipaz aktivitesi Yağ oksidasyonu Total beden lipolizi

immunonütrisyon elemanları Ñ glutamin Ñ arginin Ñ RNA Ñ omega-3 yağ asitleri Ñ BCAA Ñ SCFA Ñ ornitin alfa-ketoglutarat Ñ Vit A, C, E Ñ Çinko Ñ Fiber

immunonütrisyon ürünleri þ Alitraq þ Perative þ Impact þ Supportan þ Stresson

Erdem NZ, Kulaçoğlu İH, Temel MA, et al. Perioperative oral supplement with immunonutrients in gastrointestinal cancer patients. Turk J Med Sci 2001; 31: 79 -86. • prospective-randomized • oral supplement (% 30 -35) • elemental diet with glutamine polymeric formula • improved immunologic measurements no postoperative complications • postoperative nutritional support more effective than preoperative feeding

İ. Hakan Kulaçoğlu, M. Mahir Özmen, Bahadır Külah ve ark. Effects of malnutrition and enteral feeding on healing of colonic anastomoses: “an experimental study”. Ankara Cerrahi Dergisi 2000; 2: 304 -311. • Only preoperative enteral nutrition support is not effective enough in healing of experimental colonic anastomoses in malnourished rats. The nutrition support should be continued in postoperative period in order to obtain significantly improved results. • No differences in bursting pressure and hydroxyproline content between standart diet group and enriched diet group.

Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999 134: 1309 -16 The perioperative administration of an enteral immunonutrition significantly (P =. 05) decreased the early occurrence of postoperative infections and reduced substantially the treatment costs of the complications after major upper gastrointestinal tract surgery.

Gianotti L, Braga M, Fortis C, et al. A prospective, randomized clinical trial on perioperative feeding with an arginine-, omega-3 fatty acid-, and RNAenriched enteral diet: effect on host response and nutritional status. JPEN 1999 23: 314 -20 • Patients with cancer of the stomach or colo-rectum • Perioperative feeding with a supplemented enteral diet modulates cytokine production and enhances cellmediated immunity and the synthesis of short half-life proteins.

Gianotti L, Braga M, Gentilini O, et al. Artificial nutrition after pancreaticoduodenectomy. Pancreas 2000 21: 344 -51 • patients undergoing pancreaticoduodenectomy (PD) • prospective, randomized trial in 212 patients. • randomized to receive a standard enteral formula or an enteral formula enriched with arginine, omega-3 fatty acids, and RNA, or total parenteral nutrition • postoperative feeding started 6 hours after surgery. • Early postoperative enteral feeding may safely and effectively replace parenteral nutrition in patients undergoing PD. Immunonutrition ameliorates the immunometabolic response and improves outcome compared to parenteral feeding.

Riso S, Aluffi P, Brugnani M, et al. Postoperative enteral immunonutrition in head and neck cancer patients. Clin Nutr 2000 19: 407 -12 • 44 patients were randomized into two groups: a) an enriched diet b) an isocaloric, isonitrogenous control diet • Enteral immunonutrition of head and neck cancer patients improves postoperative immunological response. • Significant clinical advantages were observed in malnourished patients.

Suchner U, Kuhn KS, Furst P. The scientific basis of immunonutrition. Proc Nutr Soc 2000 59: 553 -63 • … in critical illness, enteral immunonutrition is desirable, while local or systemic inflammatory response should be down regulated by nutritional interventions. • Meta-analyses of recent trials show improvements such as reduced risk of infection, fewer days on a ventilator, and reduced length of intensive care unit and hospital stay. • Improvement in outcome was only seen when critical amounts of the immune-modulating formula were tolerated in patients classified as being malnourished. However, in other patients with severe sepsis, shock and organ failure, no benefit or even disadvantages from immunonutrition were reported. In such severe conditions we hypothesize that systemic inflammation might be undesirably intensified by arginine and unsaturated fatty acids, directly affecting cellular defence and inflammatory response. • … in patients suffering from systemic inflammatory response syndrome great caution should be exercised when immune-enhancing substrates are involved which may aggravate systemic inflammation.

kemoterapi-nütrisyonel durum • iştahsızlık • bulantı-kusma • mukozit • Gİ disfonksiyon

kemoterapi-enteral nütrisyon-1 • • • kilo kaybı serum albumin kalori girdisi hematopoetik düzelme diare • • • infeksiyon oranı hastanede kalış süresi sağkalım nitrojen dengesi tümor yanıtı toksisite

kemoterapi-enteral nütrisyon-2 • Gİ semptomlar • nitrojen dengesi • terminal ileum histolojisi • • • DTH testleri kalori girdisi protein alımı kilo kaybı serum albumin • sağkalım • tumör yanıtı

terminal malignitede nütrisyon etiği-1 Hayat güzel, Yaşamın devam etmesini sağlamak, hekimlerin asli görevi; Yaşamın sürdürülmesi, bir yük olarak görülmemeli. . . May WE, Barry R, Griese O, et al. Feeding and hydrating the permanently unconscious and other vulnerable persons. Issues Law Med 1987; 3: 203 -217. Bir yaşamın, kalitesinin düşüklüğü nedeniyle sonlandırılması tartışması tehlikelidir. Hiçbir batı toplumu böyle bir analizi hoşgörmemeli ve cesaretlendirmemelidir. Derr PG. Nutrition and hydration as elective therapy. Brophy and Jobes from an ethical and historical perspective. Issues Law Med 1986; 2: 25 -38. Sağkalıma ve yaşam kalitesine etkisi olmayacaksa, enteral nütrisyon “yararsız” olarak değerlendirilebilir. Lynn J, Childress JF. Must patients always be given food and water? Hastings Cent Rep 1983; 15: 17 -21.

terminal malignitede nütrisyon etiği-2 Yaşam desteğinin sonlandırılması cinayet ya da intihardır ! - Yaşam desteğinin sonlandırılması değil, hastanın asıl patolojisi ölüme neden olur. - Sonlandırma nedeni, hastanın çektiği sıkıntının giderilmesidir. - Desteğin sonlandırılmasını istemek hastanın hakkıdır. Enteral nütrisyon desteğinin sonlandırılması diğer tedavilerin kesilmesinden farklı bir durumdur.

Diabetli Hastada Enteral Nütrisyon

diabetik hastada enteral formül seçimi • Glisemik yanıt, hastalar arasında farklılık gösterir. • Yüksek yağ içeriği gastrik boşalmayı geciktirebilir. (gastroparezili hastada) • Fiber, glukoz emilimini yavaşlatabilir. Ancak, diyetteki fiberin glisemi kontrolüne etkisi önemsizdir. • Fiberin, konstipasyon ve diare kontrolünde olumlu etkisi olabilir.

diabetes mellitus gastrointestinal sistem • Özofageal dismotilite • Diabetik gastroparezi • Kolonik fonksiyon bozukluğu (konstipasyon, diare, inkontinans)

diabetik gastroparezide enteral nütrisyon tedavisi • medikal tedaviye (antiemetik ve/veya prokinetik) yanıtsızlık • öncelikle nazoenteral tüp • endoskopik veya cerrahi jejunostomi • dekompresyon gastrostomisi veya çok lümenli tüp • başlangıç dozu düşük (20 ml/saat) • doz artımı yavaş (her 12 -24 saatte 10 -20 ml) • çok lümenli tüple gastrik aspirasyon • ince barsak dismotilitesi parenteral yol

glisemi ve lipid profili düzenlenmesi • karbonhidrattan fakir • tekli doymamış yağ asitleri • çoklu doymamış yağ asitleri • doymuş yağ asidi • hiperglisemik ajan gereksinimi • enfeksiyon riski

diabetik ürünler osm protein (mosm/L) þ Glucerna 355 (g/L) 41. 8 yağ KH (g/L) 54. 4 95. 6 % 60. 8 glukoz % 20. 3 soya % 18. 9 fruktoz þ Fresubin 320 34 32 120 diabetes þ Nutradrip diabetes % 70 nişasta % 30 fruktoz 400 34 32 124 % 75 nişasta % 25 fruktoz

Renal Yetmezlikte Enteral Nütrisyon

renal yetmezlikte malnutrisyon gelişimi • nütrisyonel gereksinimlerdeki değişiklikler • sınırlayıcı diyetler • protein kayıpları • tedavi etkileri

renal yetmezlikli hastalarda enteral nütrisyon gereksinimi-1 1. hasta grubu: • hemodializ/peritoneal dializ programında • tabloya akut hastalık eklenmiş • katabolik anabolik faza geçiş immunokompetans yara iyileşmesi elektrolit dengesi metabolik son ürünlerin atılımı

renal yetmezlikli hastalarda enteral nütrisyon gereksinimi-2 2. hasta grubu: • küçük çocuk • malnutrisyonlu yaşlı hasta • katabolik değil üremik toksisitenin minimalizasyonu

renal yetmezlikli hastalarda enteral nütrisyon gereksinimi-3 3. hasta grubu: • hemodializ/CAPD programında • yetersiz gıda alımı • katabolik değil diyet desteği immunite protein korunması ve sentezi yaşam kalitesi

üremide gastrointestinal fonksiyon-1 • • • stomatit gingivit parotit mukozal ülserasyon tad almada değişiklik “bakteriyel üreme” özofajit “reflü, bakteriyel kolonizasyon, fungal-viral” (ağır özofajit gastrostomi)

üremide gastrointestinal fonksiyon-2 • hipoasidite • gastrik mukozal permeabilite artışı • Gİ kanama “hemorajik gastrit” • psödo-membran formasyonu • gastrik boşalmada gecikme • gastroözofageal reflü

üremide gastrointestinal fonksiyon-3 • hafif pankreatik yetersizlik • karbonhidrat ve protein emilimi ve sindirimi normal • bakteriyel üreme aminoasit emilimi bozuk intestinal albumin kaybı • mukozal ödem-üremik enterokolit • hafif derecede yağ emili bozukluğu (LCTs) • kalsiyum malabsorpsiyonu

üremide gastrointestinal fonksiyon-4 • • • kolonik ülserler psödomembranöz kolit alt Gİ kanama “anjiodisplazi” konstipasyon “kolonik motilite bozukluğu” diare “mukozal inflamasyon-infeksiyon” kolonik potasyum atılımında artış antibiotik nitrojen dengesi

nütrisyonel stratejiler orta yol ağır enteral/parenteral/kombine enerji oral/enteral 25 -35 30 -40 0. 8 -1. 2 1. 0 -1. 5 0. 6 -0. 8 1. 2 -1. 5 (kcal/kg/gün) protein (g/kg/gün)

renal yetmezlikte tüple besleme • yumuşak tüp • gastrik erişim • kusma-reflü jejunal erişim • peritoneal dializ PEG kontrendike

renal yetmezlikte ürün seçimi 1 - Modüler diyetler “hazırlama ve kontaminasyon” 2 - Hazır ürünler • düşük protein + düşük elektrolit • normal protein + düşük elektrolit (dializ hastaları)

renal yetmezlikte ürün seçimi Standart enteral formüller kullanılabilir mi? • nutrient içeriği sabit • protein miktarı ve tipi sabit • elektrolit içeriği yüksek “potasyum ve fosfat”

İnflamatuar Barsak Hastalıklarında Enteral Nütrisyon

inflamatuar barsak hastalığı ÷ malnutrisyon %20 -85 Azalmış gıda alımı Besin malabsorbsiyonu Artmış protein kaybı Artmış metobolizma Kan kaybı sonucu anemi Düşük çinko ve selenyum düzeyleri

• • • İleal, ileoçekal, yoğun kolonik tutulumda Biotin Folat -Karoten A, C, B 1 Riboflavin Hipovitaminoz %40 Terminal ileum tutulumunda • Safra tuzu malabsorbsiyonu • Yağda çözünen vitamin eksikliği

inflamatuar barsak hastalıklarında malnütrisyonun sonuçları • • İmmünosupresyon Doku onarımında yetersizlik İntestinal villöz atrofi Barsak mukozal bariyerinde bozulma Artmış mukozal displazi Serbest radikal hasarına karşı defans yetersizliği Artmış cerrahi risk Artmış mortalite

inflamatuar barsak hastalığında • • İnflamasyon Ateş Artmış metobolik stres Negatif nitrojen dengesi Protein sentezi ve yıkımı hastalık aktivitesi ile paralel olarak artmıştır Hesaplanan enerji ihtiyacı tahmin edilenden %20 fazla bulunmuştur.

neden enteral nütrisyon? Son 10 yılda İBD’da “mutlak barsak istirahati” görüşü değerini yitirmiştir. Mutlak barsak istirahati yapılan ve yapılmayanlar arasında klinik fark gösterilememiştir. TPN + Barsak istirahati lokalizasyona bakmaksızın fistül veya inflamatuar kitle varlığında bile klinik seyirde çok az fark oluşturur.

formül seçimi Alitraq • L- form aminoasit verilmesi • Serbest amino asit verilmesi (daha düşük antijenik özellik) • Orta zincirli TG (daha az luminal lipoliz ihtiyacı) • • glutamin arginin MCT tüp/oral Survimed • glutamin • MCT • tüp

gelecek ? ? ? • • • Uzun zincirli omega-3 PUFA omega-6 PUFA Kısa zincirli yağ asitleri Bütirattan zengin TEN/TPN L -Arginin Epidermal Growth Factor Glutamin Nükleotidler Antioxidanlar

“Steroid+ İzokalorik, İzonitrojenik” TPN/TEN alan ağır ülseratif kolitli hastalarda kontrollü prospektif çalışma • Klinik remisyon: TPN’de %50 / TEN’de %54 • Cerrahi gerektiren hasta sayıları eşit • Postoperatif enfeksiyon, nütrisyonel desteğe bağlı komplikasyonlar: TPN’de yüksek • TEN’de daha belirgin serum albumin artışı

İnflamatuar barsak hastalıklarında “primer tedavi” olarak enteral nütrisyon • ÜK’de spesifik prospektif çalışma yok. • “Steroid + TEN/TPN” çalışmalarında; remisyon oranı ve tedaviye yanıtın hızı parametrelerindeki düzelme belirgin değil. • CH’nın alevli dönemlerinde yararlı olabilir. • “Primer tedavi” konusunda açıklık yok. • Aminoasit diyetlerinin kısa remisyon için steroid tedavisi kadar yararlı olduğunu gösteren çalışmalar var.

kontrendikasyonlar • masif hemoraji • barsak perforasyonu • komplet intestinal obstruksiyon • mid-jejunal fistül