Zdravila za zdravljenje boleine Opioidi vrste neeleni uinki

Zdravila za zdravljenje bolečine Opioidi (vrste, neželeni učinki, interakcije, neustrezne kombinacije) Sklop Kakovostno predpisovanje zdravil, 3. sestanek, 2017

Osnovna načela farmakološkega zdravljenja bolečine Analgetike izbiramo glede na jakost bolečine – tristopenjska lestvica. 1. Prva stopnja - blage “brez bolečine” oz. za bolnika znosna bolečine lajšamo s paracetamolom, acetilsalicilno kislino, ibuprofenom in drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (predvsem za lajšanje tistih vrst bolečin, ki so posledica vnetja), WHO priporočila 2. Druga stopnja - šibki opioidi, ki jih po potrebi kombiniramo z neopioidi, 3. Tretja stopnja - za lajšanje najhujših bolečin (npr. pri raku): močni opioidi, ki pa se lahko kombinirajo z neopioidi, to je z zdravili s prve stopnje.

Osnovna načela farmakološkega zdravljenja kronične bolečine Ø Ø Ø Bolnik naj zdravila jemlje v rednih časovnih presledkih (kronična bolečina). Ko zaradi napredovanja bolezni pričakujemo hitro stopnjevanje bolečine, se priporoča takojšnje uvajanje močnih opioidov v najnižjih odmerkih brez predhodne uporabe srednje močnih opioidov - opustitev druge stopnje na lestvici. V primeru močne, z običajnimi zdravili neobvladljive bolečine se zdravi lahko regionalno – z blokadami ali pa se zdravila dajejo v hrbtenični kanal, možnost zdravljenja tudi s podkožno

Onkološka bolečina Bolečina je prisotna približno eni četrtini bolnikov z novo diagnosticiranim rakavim obolenjem in pri treh četrtinah bolnikov z napredovalo boleznijo. 1 V 80 – 90 % primerov lahko bolečino lajšamo z ustreznimi zdravili in le redko je stanje tako, da potrebno poglobljeno delo specialistov za lajšanje bolečine. 2 1. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M, et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005; 23: 182– 90. 2. De Leon-Casasola OA, Quedvedo-Vela A. Cancer patients: special considerations. Seminars in Pain. Medicine 2004; 2: 27– 35.

Osnovni principi farmakološkega zdravljenja zmerne do močne maligne bolečine stopenjsko zdravljenje (2. stopnja ali 1 ->3) ohranimo analgetik iz prve skupine titracija menjavanje oz. rotacija ob uri in po potrebi preprečevanje zaprtja in spremljanje drugih neželenih učinkov nevropatska bolečina - dodatna zdravila

Cilji protibolečinskega zdravljenja v najkrajšem možnem času (nekaj dneh) naj bi dosegli: da ima bolnik zanj znosno bolečino (VAL<3, za nekatere je znosna bolečina VAL=5, za nekatere VAL=1) čim manj neželenih učinkov izboljšanje kakovosti življenja (potrebna previdnost, saj dolgotrajno jemanje opioidnih zdravil lahko celo poslabša kvaliteto življenja). VAL = vizualna analogna lestvica (angl. Visual analog scale, VAS)

Zdravila za zdravljenje bolečine Neopioidni analgetiki paracetamol NSAR: diklofenak, naproksen, ibuprofen metamizol koksibi: celekoksib, etorikoksib drugi COX-2 inhibitorji: meloksikam idr. Opioidni analgetiki tramadol oksikodon tapentadol hidromorfon morfin fentanil idr.

Največji dnevni odmerek 8 tablet paracetam (jakosti PO: ol + 1 -2 tbl. na 6 ur 37, 5/325 m tramadol g) PO ali PR: 50 mg na 6 ur 400 mg ali 100 mg na 12 ur (tudi do 600 mg pri tramadol IVI: 100 -400 mg v počasni infuziji (npr. 24 - onkoloških urni) ) IV počasi: 3 mg titriramo glede na piritramid bolečino, ponovimo čez 4 -6 h PO: 0, 2 -0, 3 mg/kg. TT na 4 -6 ur morfin IV počasi: 2, 5 -15 mg na 4 -6 ur PO: 8 mg na 24 ur (oblika hidromorf s podaljšanim on sproščanjem), 4 mg na 12 ur Učinkovin a Primeri odmerjanja (odrasli) Primeri odmerjanja (otroci) PO: >12 let isto kot odrasli PO: 1 -2 mg/kg. TT na 6 ur IVI: 1 -2 mg/kg. TT na 6 ur (>10 kg. TT ali >1 leto) IV počasi: 0, 5 -1 mg titriramo glede na bolečino, ponovimo čez 4 -6 h PO: 0, 2 -0, 3 mg/kg. TT na 4 -6 ur IV počasi: 0, 050, 1 mg/kg. TT na 4 -6 ur Največji dnevni odmerek NNT 8 tablet 2, 6 6 mg/kg. TT 4, 8 na dan - - Nekatere kontraindikacije, posebna opozorila, neželeni učinki in previdnostni ukrepi 15 mg - - - - oksikodon PO: 10 mg na 12 ur fentanil Obliži: 25 mcg/h, menjava obliža na 72 ur 400 mg - - Obliži: od 2 -16 let – 12 mcg/h (glede na predhodo zdravljenje se odmerek prilagodi) - - buprenorfi Obliži: 35 mcg/h, n menjava obliža na 96 ur - - 15 mg - Kontraindikacije: preobčutljivost na tramadol, interakcije z alkoholom, uspavali, analgetiki, antiemetiki (Kytril, Zofran), psihotropnimi snovmi, inhibitorji MAO, nosečnost in dojenje Neželeni učinki: slabost, bruhanje, omotica, suha usta, parestezije, tremor, depresija dihanja, konvulzije Kontraindikacije: preobčutljivost na zdravilo, nosečnost in dojenje Neželeni učinki: sproščanje histamina, hipotenzija, bronhospazem, slabost, bruhanje, pruritus, disforija Pazi na sedacijo bolnika (nevarnost depresije dihanja) Kontraindikacije: preobčutljivost na zdravilo, jetrna insuficienca, astma, otroci, nosečnice Neželeni učinki: zaprtje, slabost, bruhanje, omotica Kontraindikacije: poškodbe glave, paralitični ileus, KOPB, astma, jetrna ali ledvična odpoved, nosečnost, ne priporoča se 24 ur pred in po operaciji Neželeni učinki: omotica, glavobol, zmedenost, zaprtje, slabost, bruhanje, pruritus Kontraindikacije: preobčutljivost na zdravilo, bradiaritmije, huda jetrna insuficienca, nosečnost in dojenje Neželeni učinki: omotica, slabost, bruhanje, zaprtje, pordelost kože Kontraindikacije: preobčutljivost na zdravilo, huda jetrna insuficienca, otroci in mladostniki, nosečnost, dojenje. Neželeni učinki: omotica, slabost, bruhanje, zaprtje, pordelost kože, srbenje Kontraindikacije: preobčutljivost na zdravilo, huda jetrna insuficienca, otroci in mladostniki, huda astma, paralitični 600 Preglednica je povzeta po obrazcu Navodilo anesteziologa za lajšanje akutne pooperacijske bolečine. Obrazec so pripravili na Oddelku za perioperativno medicino Splošne bolnišnice Murska Sobota, s ileus. tapentadol PO: 50 mg na 6 ur sodelovanjem Bolnišnične lekarne, Kirurškega oddelka, Otorinolaringološkega oddelka. (700)mg Neželeni učinki: omotica, slabost, bruhanje, zaprtje, PO = per os, PR = rektalno, IV = intravensko, IVI = intravenska infuzija, PCA = patient controlled analgesia, PCEA = patient controlled epidural analgesia

Delovanje močnih opioidov Opioid: vsaka učinkovina z morfinu -podobnimi učinki, ki jo lahko blokiramo z naloksonom Receptorji: μ, δ, κ, σ, ki se nahajajo v živčnem sistemu (periferno in centralno) Mehanizem delovanja: inhibicija adenilat ciklaze Odprtje κ – kanalčkov Inhibicija odpiranja Ca – kanalčkov Opioidi inhibirajo prenos bolečinskega dražljaja iz periferije in aktivirajo descendentne inhibitorne poti

Pomembno – farmacevtska oblika opioida Na trgu: per os oblike (tablete, kapsule, kapljice), transdermalne oblike (obliži), parenteralne (i. v. , s. c. aplikacija, i. m. se izogibamo), kreme za lokalno topikalno aplikacijo Per os oblike SR in MR se nikoli ne uporabljajo po potrebi! Pri obližih je potreben določen čas do nastopa polnega učinka, prav tako delujejo še nekaj časa po odstranitvi! Ko se rotira med različnimi potmi vnosa zdravila preračunati odmerek!

Posebnosti obližev Kože ne brijemo! Dlake se lahko le prirežejo s škarjicami. Lepimo na suho čisto kožo. Kože prej ne čistimo z alkoholom ipd. , umijemo le z blagim milom in popivnamo ter počakamo da se osuši. Ne lepimo na pregibe, sklepe. Ne izpostavljamo polepljenega dela kože oz. obliža toplotnim virom in soncu. Previdnost je potrebna pri povišani telesni temperaturi in pri potenju Previdno pri kahektičnih bolnikih (odsvetovano)

Učinek fentanila TDS Povzeto po: Knez L, Toni J: Močni opioidi, Farmakoterapija, junij 2016

Obliži s fentanilom Posebna previdnost pri fentanilskih obližih: V juliju 2005 je FDA informacije glede primerne in varne uporabe fentanila v obliki transdermalnega sistema. Kljub tem prizadevanjem je FDA še naprejemala poročila o smrti in smrtno nevarnih neželenih učinkih, povezanih s prevelikimi odmerki fentanila, ker je bil fentanilski obliž uporabljen za zdravljenje bolečine pri opioid-naivnih bolnikih in pri bolnikih, ki so si aplicirali več obližev kot je predpisano, prepogosto menjali obliže ali so izpostavili obliž viru toplote. Fentanilski obliž je samo za uporabo pri bolnikih s trajno, zmerno do hudo kronično bolečino, ki so že prejemali opioide. Bolniki se morajo izogibati izpostavljanju obliža čezmerni vročini, ker to pospešuje sproščanje fentanila iz obliža in povečuje absorpcijo fentanila skozi kožo, kar lahko povzroči smrt zaradi prevelikega odmerka. Navodilom za predpisovanje in uporabo fentanilskih obližev je potrebno dosledno upoštevati, da se prepreči smrt ali drugi resni neželeni učinki. Neprimerna je uporaba fentanilskih obližev in tramadola, pravtako 1. fentanilskih obližev z močnimi inhibitorji Cyp 3 A 4 lahko fatalni zapleti FDA ALERT 7/15/2005; Update 12/21/2007. Fentanyl Transdermal System (marketed as Duragesic and generics) 2. FDA warning: https: //www. accessdata. fda. gov/drugsatfda_docs/label/2005/19813 s 039 lbl. pdf

Uvajanje opioidov Redno predpisan opioid s takojšnjim sproščanjem morfin IR tabl. 10 mg na 4 ure Opioid s takojšnjim sproščanjem po potrebi + 10 mg ob prebijajoči bolečini 5 -15 % celodnevnega odmerka opioida 2, 5 – 5 mg pri starejših, oslabelih, s salbšo ledvično funkcijo, opioidno naivnih Povzeto po: Knez L, Toni J: Močni opioidi, Farmakoterapija, junij 2016 Največ na 1 uro, do Xx na dan

Zdravljenje prebijajoče bolečine Nastop bolečine Opis Kako ukrepamo spontana bolečina nastopi spontano 1/6 dnevnega odmerka v obliki kratko delujočega morfina p. p. , ko bolečina nastopi incidentalna odvisna od specifičnih 1/6 dnevnega odmerka v bolečina aktivnosti (nega obliki kratko delujočega bolnika, ipd. ) morfina 20 min. predvidenim dogodkom Povzeto po: Lahajner S. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom, Onkologija/priporočila

Zdravljenje prebijajoče bolečine Odmerek kratkodelujočega opioida naj bo približno 10 do 15 % dnevnega ekvivalenta morfina. Za prebijajočo bolečino se lahko uporablja tudi fentanil (npr. podjezične tabl. , bukalne tabl. , pršilo za nos. . ) Priporočeni rešilni odmerki morfina Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F. Episodic (breakthrough) pain. Cancer 2002; 94: 832– 9. Lahajner-Čavlovič S, Krčevski-Škvarč N, Stepanovič A, Čufer T. Usmeritve za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Zdrav Vest. 2008

Uvajanje opioidov Redno spremljanje VAL in neželenih učinkov Po 24 urah (ali še več!) ocenimo celokupno porabo opioida in ustrezno prilagodimo odmerek. Stabilna poraba in urejena bolečina (poraba opioidov pp manj kot 3 x na dan) prehod na oblike s podaljšanim sproščanjem. Neurejena bolečina povišamo odmerek opioida: za 30 -50% dnevni odmerek, pri zelo hudi bolečini VAL = vizualna analogna lestvica (angl. VAS = visual analog scale)

Uvajanje močnih opioidov – primer titracije bolečine kljub tramadolu 400 mg/dan 10 mg morfina / 4 ure navmes “rešilni odmerek” titracijski odmerek lahko zvišamo za 30 -50% ko je bolečina olajšana, predpišemo dolgodelujoči opioid v ekvivalentnem odmerku in kratkodelujoči opioid p. p.

Uvajanje močnih opioidov – primer titracije 2 bolnik jemlje le neopioidne analgetike 5 mg morfina / 4 ure vmes “rešilni odmerek” lahko takoj dologodelujoči opioid v najnižjem dostopnem odmerku in kratkodelujoči p. p.

Uvajanje močnih opioidov – primer titracije 3 bolečine kljub jemanju dolgodelujočih opioidov (prenizek odmerek) titracija s pomočjo kratkodelujočih odmerkov zvišanje odmerka za 30 -50%

Menjava (rotacija) opioidov Če kljub visokim odmerkom izbranega močnega opioida, ne olajšamo bolečine in opioid povzroča moteče neželene učinke, ga zamenjamo z drugim močnim opioidom. Rotacija opioidov je smiselna zaradi nepopolne navzkrižne tolerance za analgetične in neželene učinke. Rotiramo 1/2 do 2/3 odmerka prvega opioida (oz. damo 30 -50% nižji odmerek), ker pričakujemo boljši analgetičen učinek in manj neželenih učinkov novo izbranega opioida. Glede na porabljene “rešilne” odmerke, povišamo odmerek novo uvedenega dolgodelujočega opioida.

Menjava (rotacija) opioidov Določimo ekvianalgetični odmerek izbranega opioida Ocenimo potrebo po znižanju odmerka ekvianalgetični odmerek znižamo za 30% odmerka ne znižamo pri hudi bolečini Določimo čas administracije pri zamenjavi Pri prehodu na obliže moramo upoštevati, da se bo učinek pojavil z zamikom (6 -12 h) ter da bo učinek trajal še po odstranitvi obliža (13 -25 h za fentanil, 22 -36 h za buprenorfin)

Primerjalni odmerki opioidov Opioid Primeri zdravil tramadol (mg) Tadil, Tramal, Tramundin, Zaldiar, Doreta, Zaracet 200 400 morfin (mg) Sevredol, Substitol 30 60 oksikodon (mg) Codilek, Oxy. Contin, Targinact hidromorfon (mg) Palladone, Jurnista 4 8 12 16 20 24 28 32 Durogesic, Epufen, Matrifen, Effentora 12, 5 25 37, 5 50 62, 5 75 87, 5 100 35 52, 5 70 87, 5 105 122, 5 140 fentanil TDS ( g/h) buprenorfin TDS ( g/h) Dnevni odmerek 600 90 30 Transtec dihidrokodein (mg) DHC Continus 120 240 fentanil (mcg) Abstral 300 600 buprenorfin (mg) Povzeto po: CBZ, Up. To. Date Suboxone, Buprenorfin 120 150 60 180 210 90 240 120

Rotacija poti vnosa opioidov Način aplikacije Zdravilo Komentar skozi usta metamizol, (per os /p. o. ) paracetamol, vsi NSAR, dihidrokodein, tramadol, morfin, oksikodon, hidromorfon, metadon Priporočljivo zaradi lažjega prilagajanja odmerka transdermal no (t. d. ) Počasen začetek delovanja prvega obliža, obliži delujejo 72 oziroma 96 ur Za zdravljenje stabilne bolečine obliži fentanila in buprenorfina subkutano tramadol, morfin s. c. /p. o. učinkovitost morfina Povzeto po: Lahajner S. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom, Onkologija/priporočila (s. c. ) je 3 : 1, tramadola 1 : 1. Nepretrgana

Rotacija poti vnosa opioidov intramuskularn o (i. m. ) morfin tramadol metadon NSAR i. m. /p. o. učinkovitost morfina je 3: 1, ta pot dajanja nima nobenih farmakokinetičnih prednosti pred drugimi potmi vnosa se ne priporoča intravenozno (i. v. ) morfin tramadol metadon i. v. /p. o. učinkovitost morfina je 3: 1, (prvi odmerek 6: 1). V akutnih primerih damo prvi odmerek i. v. , tako, da ga razredčimo in titriramo. Pri nepretrganem i. v. dajanju morfina se hitreje razvije toleranca kot pri per os aplikaciji epiduralno, intratekalno morfin fentanil metadon Epiduralno damo 1/30 p. o. odmerka morfina, intratekalno 1/300. Zdravljenje uvajamo v bolnišnici Povzeto po: Lahajner S. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom, Onkologija/priporočila

Neželeni učinki zdravljenja – predoziranje opioidov Znaki predoziranja: mioza, respiratorna depresija, koma Nalokson apliciramo pri frekvenci dihanja < 8 vdihov na min. 0, 4 mg (do 2 mg) i. v. , če ni odgovora, ponoviti 0, 2 mg v 23 min intervalih (do max 10 mg) 1 ampulo naloksona (Nexodal® amp. 0, 4 mg) razredčimo do 10 ml s fiziološko raztopino in injiciramo i. v. počasi do učinka (tj. redni vdihi, frekvenca dihanja več kot 10). Nalokson je antagonist morfina, vendar ima krajši čas delovanja, zato bolnika dalj časa nadzorujemo. Včasih je potrebno večkratno dajanje ali kontinuirana infuzija naloksona. Depresija dihanja se ne pojavi, če se odmerek opioida titrira glede na jakost bolečine. Pri bolniku s KOPB je potrebno odmerek morfina zmanjšati.

Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi SEDACIJA Ukinemo preostale sedative (npr. benzodiazepine). Razložimo bolniku, da je sedacija pogosta v prvih 3 -5 dneh, pozneje se ta neželeni učinek zmanjša. Včasih ostane, če je bolnik neaktiven.

Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi SLABOST IN BRUHANJE Antiemetiki se predpišejo, kadar pride do slabosti in ne preventivno. Prva izbira zdravljenja je metoklopramid 10 mg/8 ur (Reglan® 10 mg tabl. ) ali majhne odmerke haloperidola (2 mg zvečer). Drugi sistemski antiemetiki (antagonisti serotonina) pri zdravljenu z opioidi povzročene slabosti niso dokazano učinkoviti (npr. granisetron, ondasetron ipd. ) Pogost NUZ pri bolnikih, ki začenjajo jemati opioide. Toleranca se razvije v 5 -10 dneh.

Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi ZAPRTJE S preprečevanjem začnemo takoj, to pomeni najprej z nefarmakološkimi ukrepi in/ali preventivno uporabo odvajal. Priporočajo se kontaktna odvajala (pripravki s seno ipd. ) in dodatno lahko mehčalci blata. Odmerek odvajal je pri večjem odmerku opioidov večji. Zelo pogost neželeni učinek, ki lahko postane večji problem kot sama bolečina. Opioidi zmanjšajo izločanje prebavnih sokov (zmanjšanje sekrecije in krvnega pretoka) in upočasnijo peristaltiko.

Ukinjanje zdravljenja z močnimi opioidi Prvi in drugi dan se predpiše 50% prejšnjega dnevnega odmerka, vsaka 2 dni za 25% zmanjšamo prejšnji dnevni odmerek, dokler ne dosežemo ekvivalentni odmerek 30 mg dnevnega odmerka morfina, po dveh dneh jemanja močnega opioida v ekvivalentnem odmerku 30 mg morfina ga lahko ukinemo.

Ukinjanje zdravljenja z močnimi opioidi (primer) morfin v odmerku 120 mg 2 x dnevno zmanjšujemo po naslednji shemi: 1. in 2. dan - 120 mg 3. in 4. dan - 90 mg 5. in 6. dan - 60 mg 7. in 8. dan - 30 mg 9. dan - 0

Odvisnost od opioidov Odtegnitveni simptomi: zehanje, midriaza, solzenje, rinoreja, kihanje Tremor, potenje, oslabelost, anksioznost, iritabilnost Nespečnost, anoreksija, slabost in bruhanje, diareja, dehidracija, levkocitoza, kostna bolečina, krči, kurja koža, vazomotorične motnje, višja srčna frekvenca, frekvenca dihanja, krvni tlak in temperatura Vrh v 36 -72 urah

Podkožne infuzije opioidov / analgetične črpalke kadar bolnik ne more zaužiti zdravil zaradi bruhanja, slabosti, omejene zavesti ipd. PREDNOSTI: ni potrebno pogosto zbadanje, dosežemo dokaj stalen nivo zdravila v plazmi. To zdravljenje lahko uporabljamo na domu, v infuzijo lahko ob analgetiku dodamo še druga zdravila, bolnika lahko tudi hidriramo SLABOSTI: na mestu infuzije vnetje, odmerka ne moremo hitro spreminjati, tehnične težave s črpalko ali zamaši se kanila ipd. Bolnik je vezan na pripomoček, potrebuje nadzor zdravnika in patronažne medicinske sestre. Svendsen KB. Breakthrough pain in malignant and nonmalignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005; 9: 195– 206.

Interakcije z opioidi

Osnovni mehanizmi interakcij opioidnih analgetikov Opioidni analgetiki in močni inhibitorji Cyp 3 A 4 Močni inhibitorji Cyp 3 A 4 lahko z zaviranjem metabolizma zvišajo koncentracijo opioidov v plazmi. Preko Cyp 3 A 4 se metabolizirajo fentanil, sufentanil, alfentanil in oksikodon. Potrebna previdnost - že ob majhnih dvigih koncentracije fentanila v plazmi se lahko pojavijo neželeni učinki.

Osnovni mehanizmi interakcij opioidnih analgetikov Opioidi in mešani opioidni agonisti/antagonisti Mešani opioidni agonisti/antagonisti so učinkovine: buprenorfin, pentazocin, butorfanol, nalbufin. Zmanjšujejo terapevtski učinek opioidov - tekmujejo za enaka receptorska mesta. Potrebna je pozornost in morda ukinitev mešanega opioida v primeru, ko pri bolniku ni dosežena zadostna analgezija.

Osnovni mehanizmi interakcij opioidnih analgetikov Opioidi (podskupina: derivati fenilpiperidina) in MAO inhibitorji Interakcija lahko klinično pomembna predvsem pri fentanilu in njegovih derivatih, ki imajo fenilpiperidinsko strukturo (fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil) Resno in nepredvidljivo potenciranje opioidnih analgetikov Fenilpiperidinski opioidi zvišajo serotonergični učinek MAO inhibitorjev, velika je verjetnost pojava serotoninskega sindroma. MAO inhibitorji, ki vstopajo v interakcijo: razagilin,

Osnovni mehanizmi interakcij opioidnih analgetikov Opioidi (podskupina: derivati fenilpiperidina) in linezolid Linezolid je reverzibilen, neselektiven zaviralec encima monoaminooksidaze in enako vstopa v močne interakcije s fenilpiperidinskimi opioidi. Velika je verjetnost pojava serotoninskega sindroma.

Odstopanja glede na priporočila in omejitve predpisovanja zdravljenja bolečine v povezavi z opioidi 1. Predpisovanje oksikodona z naloksonom namesto le oksikodona pri kratkotrajni močni bolečini 2. Uporaba transdermalnih fentanilskih obližev kot prva izbira zdravljenja močne bolečine 3. Sočasna uporaba tramadola s paracetamolom in dodatno še paracetamola

Oksikodon (Oxy. Contin®, Codilek®, Targinact® idr. ) Neželeni učinki: slabost, bruhanje, zaprtje, vrtoglavica, srbenje, potenje Zaprtje (oksikodon): 23% bolnikov oksikodon + nalokson: 3 -7% tapentadol: 13 -17% tramadol: 9 -46% Odvajala: kontaktnega tipa, lahko v kombinaciji z osmoznimi odvajali

Oksikodon + nalokson Omejitev predpisovanja: » Le za zdravljenje kronične bolečine pri bolnikih na opioidih in z zaprtjem kljub jemanju odvajal. « oksikodon 10 mg oksikodon + nalokson 10 mg 1 tabl. 0, 16 EUR* 1, 28 EUR* 1 sc (2 x 30 tabl. ali 1 x 60 tabl. ) 10, 06 – 15, 44 EUR* 76, 94 EUR (2 x 38, 47)* Nekritično predpisovanje: nekateri ortopedi, kirurgi, internisti (paliativna medicina), anesteziologi Kombinacija ni primerna za kratkotrajno akutno bolečino zaradi farmako-ekonomsih razlogov * cene so okvirne, povzete iz CBZ

Oksikodon + nalokson (poraba ZZZS) Oksikodon 10 mg Oksikodon + nalokson 10/5 mg Število sc (2015) 6. 268 sc (1. 226+5. 042) 10. 715 sc Število Rp (2015) 5. 942 Rp (1. 182+4. 760) 6. 537 Rp Vrednost (EUR) 155. 805 EUR (20. 427+135. 378) 264. 289 EUR Vsi odmerki (2015) Oksikodon + nalokson 740. 478 EUR V letu 2017, od aprila naprej, je začela poraba Targinacta zopet zelo naraščati glede na le oksikodon ali tapentadol.

Transdermalni obliži Fentanil, buprenorfin http: //www. nwcscnsenate. nhs. uk/files/5214/0742/3954/Transdermal_Opioids_-_Standards_and_Guidelines_-_July_2014_Final. pdf

Tramadol / paracetamol + paracetamol Vedno več paralel zdravil, ki vsebujejo kombinacijo tramadola in paracetamola: Zaldiar®, Doreta®, Zaracet®, … Potrebno je opozoriti bolnika, da ne sme sočasno s kombinacijo jemati tudi posebej paracetamola predoziranje paracetamola hepatotoksičnost Še posebna previdnost pri SR oblikah tramadola s paracetamolom!

Kaj je še za dodati Potrebno je ločiti med maligno in nemaligno bolečino, saj so kriteriji za uvedbo opioida in višina odmerka različni Pri opioidno naivnih bolnikih dolgodelujočega opioida brez titracije ne smemo uvajati (neprimerno je npr. Durogesic 25 mcg/h obliž takoj ob pojavu močne bolečine!) Opioidi so le eden od stebrov v celostnem pristopu vodenja kronične bolečine

Literatura Jošt M. Neželeni učinki analgetikov, ekvianalgetični odmerki in prilagajanje terapije. Farm Vestn 2012, 63. Červek J, Simončič Godnič M, Benedik J, Ebert M, Gugić Kevo J, Lahajnar-Čavlovič S, Tavčar P. Zdravila za uporabo v paliativni medicini, 2. izdaja. OI Ljubljana 2012 Knez L, Toni J: Močni opioidi, Farmakoterapija, junij 2016 Sonc M. Zdravljenje bolečine paliativnega bolnika, Farm Vestn 2012, 63. Eberl A. Analgetične raztopine pri zdravljenju paliativnega bolnika. Farm Vestn 2012, 63. Premuš Marušič A. Sheme zdravljenja pri kronični bolečini in glavni mehanizmi interakcij z analgetiki. Farm Vestn 2012, 63. Slovensko združenje za zdravljenje bolečine in združenje zdravnikov družinske medicine. Usmeritve za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Zdrav Vestn 2008. Lahajner S. Priporočila za zdravljenje boleèine pri odraslem bolniku z rakom. Onkologija. www: https: //www. onkoi. si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/2 -2000 -lahajnar. pdf Pino CA, Covington M. Prescription of opioids for acute pain in opioid naïve patients, Up. To. Date: www. uptodate. com, Last Up. Date 10. Aug 2017 Rosenquist E. Overview of the treatment of chronic non-cancer pain, Up. To. Date: www. uptodate. com, Last Up. Date 17. Apr 2017 Lexi. Comp Online: http: //online. lexi. com Centralna baza zdravil: http: //www. cbz. si ZZZS – poraba zdravil povzeta iz strani www. zzzs. si http: //www. nwcscnsenate. nhs. uk/files/5214/0742/3954/Transdermal_Opioids_-_Standards_and_Guidelines__July_2014_Final. pdf Svendsen KB. Breakthrough pain in malignant and nonmalignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005; 9: 195– 206. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F. Episodic (breakthrough) pain. Cancer 2002; 94: 832– 9. Lahajner-Čavlovič S, Krčevski-Škvarč N, Stepanovič A, Čufer T. Usmeritve za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Zdrav Vest. 2008 Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M, et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005; 23: 182– 90. De Leon-Casasola OA, Quedvedo-Vela A. Cancer patients: special considerations. Seminars in Pain. Medicine 2004; 2: 27– 35. .

Vprašanja, odgovori, komentarji

Obvestila JAZMP

Uporaba linearnih kontrastnih sredstev z gadolinijem (28. 7. 2017) EMA je zaključila pregled kontrastnih sredstev z gadolinijem in potrdila omejitve uporabe nekaterih linearnih gadolinijevih kontrastnih sredstev pri magnetnoresonančnem slikanju telesa, ter za ostale začasni odvzem dovoljenja za promet. Obstajajo prepričljivi dokazi o odlaganju gadolinija v možganih pri uporabi gadolinijevih kontrastnih sredstev. Od linearnih kontrastnih sredstev se še naprej uporabljata gadoksetinska in gadobenska kislina za slikanje jeter, ker prehajata v jetra in imata pomembno diagnostično vlogo. Prav tako se gadopentetna kislina, aplicirana intraartikularno (v sklep) še naprej lahko uporablja za slikanje sklepov, ker je odmerek gadolinija za slikanje sklepov zelo nizek.

Valprojska kislina – javna obravnava (vabilo 28. 7. 2017) Evropska agencija za zdravila (EMA) vabi državljane EU, da delijo svoje izkušnje z uporabo valproata, zdravila za zdravljenje epilepsije, bipolarne motnje in migrene, na njeni prvi javni predstavitvi mnenj, ki bo potekala 26. septembra 2017 v prostorih Evropske agencije za zdravila (EMA) v Londonu. Javna predstavitev mnenj je del obravnavevarnosti uporabe valproata v nosečnosti in pri ženskah v rodni dobi, ki jo izvaja Odbor za oceno tveganja na področju farmakovigilance (PRAC). Zaradi znanega tveganja za prirojene napake in razvojne nepravilnosti otrok, katerih matere so v nosečnosti jemale valproat, in zaradi zaskrbljenosti, da trenutno veljavni ukrepi na ravni EU za zmanjšanje tega tveganja niso dovolj učinkoviti, PRAC izvaja pregled učinkovitosti teh ukrepov.

Metilprednizolon in alergija na mleko (14. 7. 2017) Odbor za oceno tveganja na področju farmakovigilance (PRAC) je priporočil, naj se metilprednizolon za injiciranje ali infundiranje, ki vsebuje laktozo (mlečni sladkor), in zato možne beljakovine kravjega mleka v sledovih, ne uporablja pri bolnikih z znano alergijo ali sumom na alergijo na te beljakovine. Poleg tega, je treba pri bolnikih, ki se zaradi alergijske reakcije zdravijo z metilprednizolonom, zdravljenje prekiniti, če se njihovi simptomi poslabšajo ali se pojavijo novi. Ugotovili so, da se lahko iz laktoze, pridobljene iz kravjega mleka, v zdravilo sprostijo beljakovine

Omejitve uporabe zdravila Zinbryta® (11. 7. 2017) EMA je začasno omejila uporabo zdravila Zinbryta (daklizumab), ki se uporablja za zdravljenje recidivne oblike multiple skleroze (MS) pri odraslih, na bolnike z zelo aktivno boleznijo, ki niso bili odzivni na drugo zdravljenje, in na bolnike s hitro se razvijajočo recidivno MS, ki niso primerni za zdravljenje z drugimi zdravili. zdravila ne smejo jemati bolniki z okvaro jeter. Uvedba zdravljenja se ne priporoča pri bolnikih s sočasnimi avtoimunskimi boleznimi, previdnost pa je potrebna tudi pri sočasni uporabi daklizumaba in drugih hepatotoksičnih zdravil

Omejitve uporabe zdravila Zinbryta® (11. 7. 2017) Pregled je sprožila smrt bolnice zaradi fulminantne jetrne odpovedi, ki je bila zdravljena z zdravilom Zinbryta v opazovalni študiji, ki je v izvajanju, ter štirje primeri hude okvare jeter. Tveganje za poškodbe jeter z daklizumabom je bilo v času odobritve zdravila že znano, zato je bilo sprejetih več ukrepov za obvladovanje tega tveganja, vključno z zahtevo za spremljanje jetrne funkcije in pripravo izobraževalnih gradiv za zdravstvene delavce in bolnike z informacijami o tveganju za jetrne okvare.

Informacije v zvezi z delovanjem centra za farmakovigilanco (29. 6. 2017) Odredba (Ur. l. RS, št. 30/17), s katero je bila za nacionalni center za farmakovigilanco imenovana Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (v nadaljevanju: JAZMP) je začela veljati 1. 7. 2017. Vzpostavlja se delovanje nacionalnega centra v okviru svoje organizacijske enote t. j. Sektor za farmakovigilanco Poročanje o NUZ ostane enako poročila se pošiljajo na JAZMP o elektronsko.

Opozorilo – vankomicin (30. 5. 2017) Odbor ugotavlja, da se infuzija vankomicina lahko še naprej uporablja pri bolnikih vseh starosti za zdravljenje hudih okužb, ki jih povzročajo določene bakterije, vključno z MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus). Vankomicin se lahko uporablja tudi za preprečevanje bakterijskega endokarditisa (okužbe srca) pri bolnikih, ki so bili operirani, in za zdravljenje okužb pri bolnikih pri postopku peritonealne dialize. Peroralna uporaba je omejena na zdravljenje okužb s Clostridium difficile (CDI). Razpoložljivi podatki ne dajejo ustrezne podpore uporabi vankomicina pri zdravljenju okužb s stafilokoknim enterokolitisom (vnetje črevesja, ki ga povzroča S. aureus) in uporabi za odstranjevanje bakterij iz črevesja pri bolnikih z oslabljenim imunskim (obrambnim) sistemom. Odbor je zato sprejel sklep, da se antibiotika vankomicin več ne sme uporabljati za te indikacije. Lahko pa se še naprej jemlje tudi peroralno (v obliki kapsule ali