Zdarzenia niepodane Ryszard Jadach Regulacje prawne Ustawa z

Zdarzenia niepożądane Ryszard Jadach

Regulacje prawne Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. I inne- Zalecenie Rady Europy UE w zakresie Bezpieczeństwa Pacjentów i Zakażeń związanych z Opieką Zdrowotną. Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. -o zmianie ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych/ZM/

Definicje Zdarzenie niepożądane Błąd medyczny ◦ IOM - Institute of Medicine: niepożądany i niezamierzony, chociaż nie zawsze nieoczekiwany rezultat postępowania medycznego. ◦ JCAHO - Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, CMJ: szkoda powstała w trakcie/w efekcie leczenia, niezwiązana z naturalnym przebiegiem choroby i stanem zdrowia pacjenta. Także ryzyko wystąpienia szkody. ◦ Rekomendacja Rady Europy Rec (2006): niezamierzone i/lub nieoczekiwane zdarzenie, które mogło doprowadzić lub doprowadziło do szkody u pacjenta korzystającego z usług w ochronie zdrowia. ◦ IOM: zdarzenie niepożądane, któremu przy obecnym stanie wiedzy medycznej można było zapobiec. ◦ Inaczej-BM-nieumyślne dzialanie, zaniedbanie lub zaniechanie lekarza, lekarza dentysty, pielegniarki, położnej

Reguła zdarzenia niepożądanego � Wg standardów akredytacyjnych PJ 5 – „szkoda wywołana w trakcie/ efekcie leczenia nie związana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzyko jej wystąpienia. � Wg autora niniejszej prezentacji – zdarzenie niepożądane – wszystko to, co wydarzyło się w trakcie leczenia pacjenta, było niezgodne z planem leczenia, bezpośrednio lub pośrednio zagrażało jego zdrowiu, życiu i powodowało przedłużenie terapii.

Przykładowa lista zdarzeń niepożądanych � � � � ciało obce pozostawione w polu operacyjnym, niewłaściwy pacjent/miejsce/strona operowana/niewłaściwa procedura operacyjna, odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego, uszkodzenia ciała powstałe w wyniku zabiegu operacyjnego, sepsa po zabiegu operacyjnym, embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym, samobójstwo w szpitalu, niewłaściwe podanie leku (nie ten lek, dawka, pacjent, czas podania, droga podania), upadki w szpitalu, nieterminowe dostarczenie opieki, reoperacje, nieplanowane, powtórne hospitalizacje, samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala.

Zagadnienia ogólne Rejestrowanie ZN i wyciąganie konstruktywnych wniosków z ich analizy jest jednym z elementów oceny jakości opieki medycznej w szpitalach. Bezpieczeństwo pacjenta jest podstawowym wymiarem jakości opieki i stanowi integralny element systemu poprawy opieki

Dane statystyczne � Szacuje się, że w krajach Unii Europejskiej nawet w 10% hospitalizacji może dochodzić do błędów medycznych. � W przeprowadzonym w 2006 roku w krajach Unii Europejskiej sondażu organizacji Eurobarometr 78% Europejczyków uważało, że błędy medyczne stanowią w ich własnym kraju poważny problem (97% Włochów i 91% Polaków, połowa Duńczyków i Finów), a większość respondentów czytała bądź słyszała o przypadkach niepożądanego przebiegu leczenia.

Dane statystyczne Polska – 20 – 30 tys. zdarzeń niepożądanychbrak danych szczegółowych WHO - 10% hospitalizowanych USA – 6, 3 mln udokumentowanych przypadków (Raport Society of Actuaries 2010) 7% - w lecznictwie szpitalnym 2500 - zgonów 1, 5 mln błędów medycznych

Dane statystyczne � 8 -12% pacjentów przyjętych do szpitala w Państwach Członkowskich cierpi z powodu zdarzeń niepożądanych. � BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA – na czele priorytetów UE i WHO.

Dane statystyczne W sondażu przeprowadzonym w 2010 roku blisko połowa respondentów obawiała się zdarzeń niepożądanych (ZN) związanych z opieką zdrowotną. Ponad 70% ankietowanych osób wskazało telewizję jako główne źródło informacji na temat ZN w opiece zdrowotnej, a jedynie 9% – oficjalne statystyki szpitalne.

Dane statystyczne Polacy za "bardzo prawdopodobne" uznali: ◦ ◦ niewłaściwe rozpoznanie (81% respondentów), zakażenia (76%), błędy podczas operacji (74%) błędy związane z farmakoterapią (69%). Aż 75% Polaków odpowiedziało twierdząco na pytanie, czy osobiście lub w rodzinie mieli jakieś niekorzystne doświadczenie związane z lecznictwem.

Dane statystyczne � Prowadzony przez JCAHO system zbierania danych o zdarzeniach ostrzegawczych działa od 1995 roku i dzięki niemu można zilustrować skalę problemu. � Oto niektóre dane z tego rejestru (stan w dniu 30. 06. 2010; 6923 przypadki): ◦ niewłaściwa operacja (pacjent, narząd itp. ) – 13, 3%; ◦ samobójstwo (dokonane lub usiłowanie) – 11, 8%; ◦ powikłania podczas zabiegu operacyjnego lub bezpośrednio po nim – 10, 8%; ◦ opóźnienie interwencji terapeutycznej – 8, 6%; ◦ błąd w farmakoterapii – 8, 0%; ◦ upadek/uraz pacjenta – 6, 5%; ◦ pozostawienie podczas zabiegu ciała obcego w ciele pacjenta – 5, 5%.

Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych Celem zgłaszania zdarzeń niepożądanych jest poprawa bezpieczeństwa pacjenta. Wdrażanie do praktyki takich rozwiązań, które pozwoliłyby na eliminację lub ograniczenie występowania zdarzeń niepożądanych. Zgłaszanie danych ma znaczenie tylko wtedy gdy zostaną one poddane dogłębnej analizie. Reporting and Learning System (RLS)-system raportowania i uczenia się. Nie może służyć identyfikacji i stygmatyzacji osób, które brały udział w zdarzeniu. System ma być poufny i dobrowolny.

Root Cause Analysis - RCA Analiza źródłowa – ustalenie okoliczności i przyczyn, które doprowadziły do powstania zdarzenia niepożądanego. Należy powołać zespół ds. zdarzeń niepożądanych, /zespól powołuje Dyrekcja/, którego zadaniem jest: ◦ ◦ ◦ ◦ Gromadzenie danych i informacji o zdarzeniu Mapowanie danych i informacji o zdarzeniach Identyfikacja ZN na podstawie kart zgłoszeń Analizowanie problemów Ustalenie przyczyn źródłowych zdarzenia Zalecenia i raport Przekazanie informacji pozostałym pracownikom.

Root Cause Analysis - RCA Kategorie zdarzeń: katastrofalne obejmuje jedno z poniższychzgon, znaczna utrata i upośledzenie funkcji(czuciowej, ruchowej fizjologicznej, intelektualnej-nie związana z chorobą podstawową istotne-obejmuje jedno lub więcej z poniższych: znaczna utrata funkcji jw. , przeniesienie na oddzial IT, stacji dializ, INK umiarkowane: np. . przedłużony czas pobytu nieistotne: nie wystepuje uszczerbek na zdrowiu, przedlużony pobyt.

Zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych jest traktowane jako: ◦ ◦ Niezależne z rejestrem skarg Nie służy stygmatyzacji Łączy się z analizą i szukaniem przyczyn Inicjuje działania naprawcze.

Rejestr zdarzeń niepożądanych w procesie likwidacji szkód – Paulina Dorman – Okońska � Problem zdarzeń niepożądanych został uznany za istotny czynnik niepowodzeń w opiece zdrowotnej i wzrostu kosztów, co znalazło wyraz w rezolucji WHO w 2002 roku (WHA 55. 18/2002). Państwa członkowskie zostały zobowiązane do uznania problemu za istotny dla polityki zdrowotnej i do podjęcia odpowiednich działań zapobiegawczych. WHO zainicjowała powstanie programu "Światowy Sojusz na rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów" (World. Alliance for Patient. Safety).

Rejestr zdarzeń niepożądanych w procesie likwidacji szkód – Paulina Dorman – Okońska Zalecenie Rady Europy (2006) wskazuje na konieczność poprawy bezpieczeństwa pacjentów i zapobiegania ZN.

Różnica między zdarzeniem niepożądanym a zdarzeniem medycznym Zdarzeniem Niepożądanym - jest niezamierzony, chociaż nie zawsze nieoczekiwany rezultat postępowania medycznego.

Zdarzenie Medyczne – Z, którego wystąpienie stanowi podstawę wszczęcia postępowania przed Woj. . Kom. d/s orzekania o ZM-może to być: zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego, zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. ZM-ex definitione zakłada zawinienie po stronie świadczeniodawcy w postaci działania w sposób niezgodny z akt. wiedzą medyczną.

Dziękuję za uwagę