Zasady leczenia hormonalnego w niepodnoci Definicje Niepodno maeska

  • Slides: 26
Download presentation
Zasady leczenia hormonalnego w niepłodności

Zasady leczenia hormonalnego w niepłodności

Definicje – Niepłodność małżeńska (wg WHO)- niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia

Definicje – Niepłodność małżeńska (wg WHO)- niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji Dotyczy co 5 -6 małżeństwa na świecie, w Polsce oceniana jest na 14 -20% – niepłodność pierwotna (sterilitas primaria) – niepłodność wtórna ( sterilitas secundaria) – niemożność donoszenia ciąży (infertilitas)

Przyczyny niepłodności żeńskiej – hormonalne (35 - 40 %) – jajowodowe (30 -40 %)

Przyczyny niepłodności żeńskiej – hormonalne (35 - 40 %) – jajowodowe (30 -40 %) – maciczne (10 %) – szyjkowe (7 -10 %) – pochwowe (6 %) – immunologiczne (5 %) – idiopatyczne (5 -10%)

Zaburzenia jajeczkowania ● niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego (I gr. WHO) ● dysfunkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego (II

Zaburzenia jajeczkowania ● niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego (I gr. WHO) ● dysfunkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego (II gr. WHO) ● pierwotna niewydolność jajników (III gr. WHO) ● hiperprolaktynemia (V i VI gr. WHO) ● zespół luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF) ● niedomoga lutealna (niewydolność ciałka żółtego)

Metody oceny owulacji • pomiar podstawowej temperatury ciała (dwufazowa krzywa temperatury) objawy obiektywne (plamienia

Metody oceny owulacji • pomiar podstawowej temperatury ciała (dwufazowa krzywa temperatury) objawy obiektywne (plamienia i ból) ocena śluzu szyjkowego ( test Inslera) ocena ultrasonograficzna ( obecność i wielkość pęcherzyka dominującego, obecność ciałka żółtego i gromadzenie się płynu w zatoce Douglasa) ocena stężeń E 2 i P biopsja endometrium badanie cytohormonalne laparoskopia

Metody leczenia ● indukcja jajeczkowania ● elektrokauteryzacja jajników (PCOS, LUF) ● substytucja progesteronu (niewydolność

Metody leczenia ● indukcja jajeczkowania ● elektrokauteryzacja jajników (PCOS, LUF) ● substytucja progesteronu (niewydolność ciałka żółtego)

Indukcja owulacji ● cytrynian klomifenu ● gonadoliberyna (pulsacyjnie) ● gonadotropiny ● agoniści receptora dopaminowego

Indukcja owulacji ● cytrynian klomifenu ● gonadoliberyna (pulsacyjnie) ● gonadotropiny ● agoniści receptora dopaminowego

Cytrynian klomifenu – mechanizm działania ● wykorzystywane antyestrogenne właściwości ● wpływ na ujemne sprzężenie

Cytrynian klomifenu – mechanizm działania ● wykorzystywane antyestrogenne właściwości ● wpływ na ujemne sprzężenie zwrotne w podwzgórzu

CC - wskazania ● gr. II wg WHO, nieskuteczny w gr. I ● niewydolność

CC - wskazania ● gr. II wg WHO, nieskuteczny w gr. I ● niewydolność ciałka żółtego ● niewyjaśniona przyczyna niepłodności

CC – zasady stosowania ● prawidłowy dobór pacjentek ● schemat stosowania: od 3. -

CC – zasady stosowania ● prawidłowy dobór pacjentek ● schemat stosowania: od 3. - 5. d. c. 50 – 150 mg/d przez 5 dni ● monitorowanie ● owulacja w 80 % ● płodność w 15 -22 %/cykl ● 70 -75 % ciąż po 6 -9 cyklach

CC – działania niepożądane ● uderzenia gorąca ● wahania nastroju ● tkliwość piersi ●

CC – działania niepożądane ● uderzenia gorąca ● wahania nastroju ● tkliwość piersi ● ból w miednicy mniejszej ● nudności ● zaburzenia widzenia ● obwodowy efekt antyestrogenny

Oporność na CC ● bez owulacji po 6 cyklach ● alternatywa: 7 -10 dni

Oporność na CC ● bez owulacji po 6 cyklach ● alternatywa: 7 -10 dni w połączeniu z GKS, h. CG, metforminą po wcześniejszym leczeniu OC elektrokauteryzacja

Gonadotropiny - wskazania ● hipogonadyzm hipogonadotropowy (gr. I wg WHO) ● oporność na klomifen

Gonadotropiny - wskazania ● hipogonadyzm hipogonadotropowy (gr. I wg WHO) ● oporność na klomifen w II gr. wg WHO ● niewyjaśniona przyczyna niepłodności

Gonadotropiny – schematy podawania , , step-up”: 75 IU/d przez 4 -7 dni. .

Gonadotropiny – schematy podawania , , step-up”: 75 IU/d przez 4 -7 dni. . . E 2. . . USG. . . 15 -18 mm. . . h. CG ● ● , , step-down”: 150 -225 IU/d CC i 75 IU/d (FSH lub h. CG) adjuwantowa terapia agonistami Gn. RH (protokół długi, krótki i ultrakrótki)

Gonadotropiny - monitorowanie ● ● stężenie E 2 w surowicy (od 10 mm -

Gonadotropiny - monitorowanie ● ● stężenie E 2 w surowicy (od 10 mm - podwaja się co 2 -3 dni) optymalnie: 500 -1500 pg/ml średnica pęcherzyka dominującego w USG szeroki zakres: 15 -20 mm

Gonadotropiny - skuteczność ● uzyskanie owulacji w ok. 90 % ● I gr. WHO:

Gonadotropiny - skuteczność ● uzyskanie owulacji w ok. 90 % ● I gr. WHO: płodność 25%, ciąża po 6 m-cach u 90 % ● II gr. WHO: płodność 5 %, ciąża po 6 m-cach u 30 -60 % ● poronienia u 20 -25 % (cała populacja 15 %)

Gonadotropiny – wzrost ryzyka ● ● ● ciąża wielopłodowa zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) ●

Gonadotropiny – wzrost ryzyka ● ● ● ciąża wielopłodowa zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) ● powiększenie jajników ● wzrost wydzielania steroidów płciowych ● wysięki do jam ciała rak jajnika, sutka?

OHSS – czynniki ryzyka ● Młody wiek ● Niska masa ciała ● PCOS ●

OHSS – czynniki ryzyka ● Młody wiek ● Niska masa ciała ● PCOS ● Wysokie dawki Gn ● OHSS w wywiadzie

OHSS – obraz kliniczny – – – – nudności i wymioty biegunka uczucie duszności,

OHSS – obraz kliniczny – – – – nudności i wymioty biegunka uczucie duszności, przyspieszenie oddechu przybór masy ciała i obwodu brzucha ból brzucha oraz napięcie powłok tachykardia płyn w III przestrzeni (jama otrzewnowa, jama opłucnowa, jama osiedzia) hipowolemia, spadek RR obrzęk płuc i zaburzenia oddychania zwiększenie krzepliwości krwi hemokoncentracja oliguria i/lub anuria zaburzenia elektrolitowe zaburzenia równowagi kwasowo- zasadowej niewydolność nerek zaburzenia czynności wątroby

Gonadotropiny - przeciwskazania ● nie zdiagnozowana hiperprolaktynemia, niedoczynność tarczycy i nadnerczy ● torbiele jajników

Gonadotropiny - przeciwskazania ● nie zdiagnozowana hiperprolaktynemia, niedoczynność tarczycy i nadnerczy ● torbiele jajników ● nie zdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych ● nowotwory sutka, endometrium i jajnika ● pierwotna niewydolność jajników

Gn. RH - wskazania ● hipogonadyzm hipogonadotropowy ● gr. II WHO ● hiperprolaktynemia po

Gn. RH - wskazania ● hipogonadyzm hipogonadotropowy ● gr. II WHO ● hiperprolaktynemia po nieudanej próbie leczenia agonistami dopaminy

Gn. RH – schematy podawania 2. 5 – 5 µg/puls co 60 -90 min.

Gn. RH – schematy podawania 2. 5 – 5 µg/puls co 60 -90 min. . . owulacja. . co 120 -240 min. lub małe dawki h. CG lub progesteron ● ● w PCOS poprzedzające stosowanie analogów Gn. RH w sposób ciągły

Gn. RH - monitorowanie Po ustaleniu skutecznej monitorowania. dawki leczenie wymaga

Gn. RH - monitorowanie Po ustaleniu skutecznej monitorowania. dawki leczenie wymaga

Gn. RH - skuteczność ● 50 -80 % owulacji, płodność w 10 -30 %

Gn. RH - skuteczność ● 50 -80 % owulacji, płodność w 10 -30 % ● 80% ciąż po 6 -12 m-cach stosowania

Agoniści receptorów dopaminowych WYKLUCZYĆ GUZY I CZYNNIKI JATROGENNE! ● bromokryptyna 2. 5 – 5

Agoniści receptorów dopaminowych WYKLUCZYĆ GUZY I CZYNNIKI JATROGENNE! ● bromokryptyna 2. 5 – 5 mg/d ● karbegolina 0. 5 – 1 mg/tyg.