ZAKAENIA UKADU MOCZOWEGO Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie
PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
KTO CHORUJE? Zakażenia układu moczowego KOBIETY MĘŻCZYŹNI dzieciństwo młodość starszy wiek
W KAŻDYM PRZYPADKU ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO NALEŻY STARAĆ SIĘ OKREŚLIĆ: • Którego odcinka dotyczy zakażenie? • Czy jest to zakażenie proste czy powikłane? • Czy mamy do czynienia z nawrotem?
Zakażenia układu moczowego Zakażenie powikłane to zakażenie u osoby z obecnością czynników zwiększających ryzyko niepowodzenia leczenia
PRZYCZYNY POWIKŁANYCH Zakażenia układu moczowego ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Zaburzenia anatomiczne niedrożność (przerost stercza, kamica, ucisk, zwężenie) uchyłki, przepukliny pęcherzowe, przetoki Zaburzenia czynnościowe pęcherz neurogenny, odpływy moczowodowo-pecherzowe, ciąża Zaburzenia ogólnoustrojowe cukrzyca, niewydolność nerek zespoły upośledzonej odporności, leczenie immunosupresyjne choroby nerek i stercza Oporna na leczenie, mieszana flora bakteryjna uprzednia antybiotykoterapia, zakażenia szpitalne Ciało obce (cewnik, rurka nefrostomijna)
ETIOLOGIA zakażenia niepowikłane zakażenia powikłane
OSTRY ZESPÓŁ CEWKOWY LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu *często: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki azytromycyna, erytromycyna, doksycyklina, chinolony
NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Wznowa nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem • niedostateczne leczenie, • anomalie dróg moczowych, • obecność bakterii w miąższu gruczołu krokowego lub nerek Nadkażenie ponowne zakażenie
PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
LEKI PRZECIWBAKTERYJNE PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA • trimetoprim/sulfametoksazol • trimetoprim • doustne fluorochinolony
INNE LEKI PRZECIWBAKTERYJNE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA • nitrofurantoina • cefalosporyny trzeciej generacji – nieskuteczne w zakażeniach enterokokami, pseudomonas • aminopenicyliny bez lub z dodatkiem inhibitora beta-laktamaz - często oporność
ZASADY POSTĘPOWANIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH KOBIET • można leczyć empirycznie - posiewy moczu jeśli brak efektu • w przypadku jałowych posiewów moczu – badania w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae • czas leczenia 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulfametoksazol 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina
LECZENIE POJEDYNCZĄ DAWKĄ LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO CHEMIOTERAPEUTYKÓW np. trimetoprim/sulfametoksazol (4 tbl a 480 mg p. os, ) ciprofloksacyna 500 mg p. os, ale · tylko w zakażeniach niepowikłanych · nie w zakażeniu Staphylococcus saphrophyticus · w przypadku braku reakcji - leczenie przez 7 dni
PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
POSTĘPOWANIE W OSTRYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET • zawsze badanie ogólne i bakteriologiczne moczu • jeśli gorączkuje mimo leczenia – posiewy krwi, usg lub CT
POSTĘPOWANIE W OSTRYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET Przypadki łagodne Możliwe leczenie w domu (kontrola po 2 -3 dniach) chinolony p. os Ciężkie objawy, niepewne rozpoznanie, ciąża Konieczna hospitalizacja ceftriakson, aminoglikozydy, chinolony
PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów 1. wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe 3. inne
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO WIRULENCJA DROBNOUSTROJU
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO WIRULENCJA DROBNOUSTROJU
NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów 1. wirulencja drobnoustroju 2. 2. czynniki ustrojowe spadek wydzielania przeciwciał, peptydów antybakteryjnych obecność na powierzchni nabłonka glikosfingolipidów wiążących E. coli, zaburzenia flory bakteryjnej pochwy 3. 3. inne
NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów 1. wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe 3. inne intensywne życie seksualne, zwłaszcza zmiany partnerów stosowanie antybiotyków przebyte zakażenia układu moczowego
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO U młodych kobiet najczęstszą przyczyną nawrotów zum jest kolonizacja krocza Badania obrazowe: • u kobiet nie prowadzących życia seksualnego • brak innych czynników ryzyka • przetrwałe zakażenia • utrzymujący się krwinkomocz • obecność pałeczek z grupy Proteus
ZAPOBIEGANIE NAWROTOM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO • eliminacja ew. czynników ryzyka • podawanie leków przeciwbakteryjnych • w przyszłości: kolonizacja niewirulentnymi szczepami E. coli, czynniki przeciw białkom adhezyjnym bakterii, szczepionki przeciw fragmentom fimbrii E. coli
CHEMIOTERAPEUTYKI W ZAPOBIEGANIU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO NAWROTOM ZUM U KOBIET jednorazowe przyjęcie profilaktyka ciągła leku po stosunku trimetoprim/sulfametoksazol (240 -480 mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina (50 -100 mg), trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina (50 -100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) doraźne przyjęcie leku natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe
PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)
POWIKŁANE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO należy podejrzewać zawsze, gdy bakteriomocz utrzymuje się mimo leczenia lub, gdy objawy kliniczne nie ustępują w ciągu 48 -72 godzin
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZA • zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne • z wyboru fluorochinolony, antybiotyki o szerokim spektrum • większe dawki i dłużej (7 – 14 dni) • usunięcie istniejących nieprawidłowości
POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK • badania bakteriologiczne moczu i krwi • badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) • antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN • zakażenia powikłane = leczenie 7 dni, posiewy • zwiększone ryzyko – homoseksualiści, nosiciele HIV • u młodych mężczyzn ew. chlamydie, u starszych ew. przewleke zapalenie stercza • w nawrotach mimo braku czynników ryzyka czasem pomocne obrzezanie
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻY
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻEŃ GÓRNEGO ODCINKA W CIĄŻY • rozkurczenie mięśniówki i poszerzenie układu moczowego pod wpływem progesteronu • ucisk przez macicę • niekorzystne zmiany składu moczu
ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIACH LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻY W ciąży nie stosujemy chinolonów, tetracyklin, w III trymestrze – trimetoprimu/sulfametoksazolu Leczymy bakteriomocz bezobjawowy Ostre zapalenie pęcherza zawsze pod kontrolą bakteriologiczną Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek bezwględna hospitalizacja
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB STARSZYCH
PRZYCZYNY WZROSTU RYZYKA ZAKAŻEŃ LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Z WIEKIEM • zmiany hormonalne (częstomocz, zmiany zanikowe z niewydolnością zwieracza cewki) • zwiotczenie mięśni miednicy u kobiet (nietrzymanie moczu) • przerost gruczołu krokowego u mężczyzn • choroby przewlekłe, otępienie, cewnikowania pęcherza moczowego ! Istotny bakteriomocz stwierdza się u blisko 20% osób powyżej 60 roku życia, a w domach przewlekłej opieki > 30% !
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Leczenie zakażenia układu moczowego u osób starszych jest podobne jak u osób młodych, ale należy • modyfikować dawki leków w zależności od wieku i czynności nerek • stosować leki krócej działające, nie kumulujące się w ustroju
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO U KOBIET PO MENOPAUZIE • miejscowe stosowanie estrogenów • preparaty pałeczek kwasu mlekowego dopochwowo • leczenie nietrzymanie moczu • ew. małe dawki leków przeciwbakteryjnych na noc
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCH
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U CHORYCH Z CEWNIKIEM W PĘCHERZU MOCZOWYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO • przestrzeganie zasad aseptyki • częste wymiany cewnika (co 2 tygodnie) • zachowanie zasady grawitacji • nie pozostawianie cewnika u chorych z skąpomoczem ! Stosowanie środków antyseptycznych w okolicy ujścia cewki i płukanie pęcherza roztworem antybiotyków jest nieskuteczne !
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO KIEDY LECZYĆ? • ciąża • zabiegi inwazyjne w obrębie układu moczowego • wczesny okres po przeszczepieniu nerki
LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK • badania bakteriologiczne moczu i krwi • badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) • antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni: • gentamycyna (1 mg/kg, co 8 godz. ) z ampicyliną (1 g, co 6 godz. ) • ciprofloksacyna lub ofloksacyna (400 mg co 12 godz. ) • ceftriakson (1 -2 g, co 24 godz. ) • aztreonam (1 g, co 8 -12 godz. ), • tikarcilina z kwasem klawulonowym (3. 2 g, co 8 godz. ) • imipenem z cylastatyną (250 - 500 mg, co 6 - 8 godz. )
- Slides: 44