zaburzenie osobowoci typu borderline wedug DSMIV okrelono jako

zaburzenie osobowości typu borderline według DSM-IV: określono jako wzorzec niestabilności w relacjach międzyludzkich, autoidentyfikacji i uczuciach oraz znacznej impulsywności; zaczyna się ujawniać we wczesnej dorosłości i jest obecny w wielu kontekstach, spełniając przynajmniej pięć z podanych niżej kryteriów: 1. Osoba podejmuje szalone wysiłki, by uniknąć rzeczywistego bądź wyimaginowanego odrzucenia. 2. Jej stosunek do innych ludzi cechuje duża intensywność i niestabilność uczuć, oscylujących pomiędzy skrajną idealizacją a całkowitą deprecjacją. 3. Ma zaburzone poczucie tożsamości, z permanentnie niestabilnym obrazem własnej osoby i samoświadomością. 4. Zachowuje się impulsywnie przynajmniej w dwóch potencjalnie autodestrukcyjnych dziedzinach (np. wydawanie pieniędzy, seks, używki, prowadzenie samochodu, jedzenie). 5. Podejmuje lub grozi podjęciem prób samobójczych albo innych działań skierowanych przeciwko sobie. 6. Jej uczucia są niestałe z powodu silnej zmienności nastroju (np. silnych napadów dysforii, podrażnienia i niepokoju trwających zwykle kilka godzin, rzadko dłużej niż parę dni). 7. Cierpi na chroniczne poczucie pustki i nudy. 8. Doznaje napadów silnego, a nieadekwatnego do sytuacji gniewu, ma kłopoty z jego kontrolowaniem (np. łatwo wybucha, jest stale podrażniona, wdaje się w bójki). 9. Pod wpływem stresu doznaje przejściowych urojeń paranoidalnych albo objawów rozszczepienia (dysocjacji).

Organizacja Osobowości Pogranicznej w ujęciu Otto F. Kernberga n W analitycznych pracach Kernberga, które ukazały się na przestrzeni lat (1967, 1977, 1981, 1996 a, 1996 b, 1997 a, 2000), można wyraźnie zaobserwować wysiłki tego autora w kierunku klaryfikacji omawianego zagadnienia, poszerzanie i pogłębianie wiedzy na temat kryteriów diagnostycznych. Nazwa - Borderline-Personality-Organization (B-P-O) (tłum. pol. E. J. - Organizacja. Osobowości-Pogranicznej - O-O-P), która pojawia się już w najwcześniejszych publikacjach, jest w istocie odnoszona do syndromu związanego z zaburzonym «ja» (ego). Od początku broniona jest teza, że chcąc postawić diagnozę o organizacji osobowości borderline należy przeprowadzić dwa typy analiz: deskryptywną oraz strukturalną (1996 a).

Do kryteriów deskryptywnych (wstępnych) B-P-O, n na podstawie których można postawić hipotezę o możliwości wystąpienia borderline zaliczył: (1) uogólniony, chroniczny lęk; (2) uogólnioną (lub wszechogarniającą) nerwicę z objawami wielopostaciowych fobii, symptomów przymusu, konwersji, reakcji dysocjacyjnych, hipochondrycznego niepokoju, paranoidalnych i hipochondrycznych skłonności; (3) uogólnioną seksualność przejawiającą się w formach czynów perwersyjnych, dewiacji bądź chaotycznych fantazji seksualnych; (4) prepsychotyczne struktury osobowości, które stanowią przełomowy argument sugerujący obecność zaburzenia borderline; (5) impulsywność zachowań oraz nałogi, będące formami zaburzenia charakteru a wywodzące się z instynktownych potrzeb; (6) zaburzenia charakteru z powodu niskiego poziomu strukturalizacji. n n W zależności od dominującego w strukturze obronnej mechanizmu wyparcia, czy też rozszczepienia, Kernberg dokonuje rozróżnienia na «wysoki» , «średni» i «niski» poziom strukturalizacji charakteru. Ostatni poziom nasuwa podejrzenie o istnieniu zaburzenia borderline. Jako typowy przykład zaburzenia charakteru o «wysokim» poziomie podaje autor nerwicę natręctw, histeryczną i masochistyczną. Infantylna osobowość dochodzi do «średniego» poziomu i styka się ze sferą borderline, podczas gdy narcystyczna wykazuje zaburzenie charakteru typowe dla «niskiego» poziomu strukturalizacji, chociaż również może sięgać średniego. Obecność przynajmniej trzech symptomów spośród wymienionych stanowi podstawę do sformułowania hipotezy o wystąpieniu borderline (ib. s. 25 -40). n 1 Więcej informacji nt. kryteriów deskryptywnych sformułowanych przez Kernberga czytelnik znajdzie w pracach E. Januszewskiej (1998 s. 87 -117, 2001 s. 120 -123).

Kryteria strukturalne B-P-O, w procesie diagnostycznym decydują o diagnozie zaburzenia. Struktury są to psychiczne konfiguracje wymienionych poniżej symptomów, podlegające powolnym zmianom. Ich zadanie polega na regulacji psychicznych procesów lub funkcji. Wśród teoretycznych kryteriów strukturalnych, które zachowują pewien porządek hierarchiczny, Kernberg (1996 a, s. 40 -62) zaliczył: n n specyficzne objawy słabości «ja» , z przewagą prymitywnych mechanizmów obronnych; niespecyficzne objawy słabości «ja» , które są efektem nieostrych granic «ja» , będąc jednocześnie źródłem trudności rozróżnienia reprezentacji «ja» od «nie-ja» ; regresję do pierwotnych form myślenia procesowego; patologię uwewnętrznionych relacji z obiektami. Podejmując postulat kryteriów strukturalnych skonstruowałam narzędzie diagnostyczne - Kwestionariusz Organizacji Osobowości Pogranicznej (KOOP), do którego dobrałam pytania testujące symptomy sygnalizowane w teorii Kernberga. Cennym źródłem były opracowania kwestionariuszowe (Conte, Plutchik, Karasu i Jerrett 1980) i wywiadu diagnostycznego skonstruowanego specjalnie dla pacjentów borderline (Gunderson, Zanarini 1983/1992). Mimo bardzo pozytywnych recenzji dla tych narzędzi (por. Rohde-Dachser 1995), ich wartość niewątpliwie spełnia kryteria diagnozy deskryptywnej, natomiast strukturalnej - nie. Przy konstrukcji KOOP kierowałam się (1) zasadami doboru pytań do zdefiniowanych konstruktów teoretycznych (trafności teoretycznej - ocena przydatności pytań przez klinicystów jako sędziów kompetentnych), oraz (2) dążnością do wykazania aspektu zbieżnego teoretycznie zdefiniowanej struktury Organizacji-Osobowości. Pogranicznej ze zmiennych kontrolowanych przez KOOP, np. poprzez zastosowanie procedury konfirmacyjnej analizy czynnikowej - CFA (por. Brzeziński 1996, s. 526), a w tej pracy, wykorzystując procedurę testowania modelu ścieżkowego zaproponowaną przez J. Arbuckle i W. Wothke (1999, s. 143 -171) i J. Arbuckle (2002) w programie Amos 5. 0 (AMOS – Analysis of MOment Structures)

Kwestionariusz Organizacji Osobowości Pogranicznej (KOOP) wskaźniki, które zdaniem Kernberga należy wziąć pod uwagę w diagnozie strukturalnej: 1. Niedostateczna tolerancja na bodźce lękowe 2. Niedostateczna kontrola impulsywności 3. Niedostatecznie wykształcone sublimacje 4. Niedostateczne zróżnicowanie między reprezentacjami siebie i obiektu 5. Formy myślenia pierwotnego 6. Mechanizm obronny rozszczepienia „ja” 7. Mechanizm obronny prymitywnej idealizacji 8. Mechanizm obronny identyfikacji projekcyjnej 9. Mechanizm obronny zaprzeczania 10. Mechanizm obronny omnipotencji i dewaluacji 11. Patologicznie uwewnętrznione relacje z obiektami 1, 2, 3, 4 – objawy niespecyficzne, mogą wystąpić także w innych zaburzeniach; 6, 7, 8, 9, 10, 11 – objawy specyficzne BPO Formy myślenia pierwotnego - zdając się na argumentację D. Rapaporta (1957 -za: Kernberg (1996 a) twierdzi, że diagnostyka kliniczna powinna przywiązać do nich największą wagę. 1. Formy myślenia pierwotnego - polegają na tym, że wskutek regresji «ja» , epizodycznie, procesy kognitywne bazują na przejawach pierwotnego (magicznego) lub wtórnego myślenia procesowego. Przepojone są dziwacznymi fantazjami, przesądami, które podobnie jak mowa - obfitująca w sformułowania pozbawione okoliczników - nie wiążą się z rzeczywistością.

1. Niedostateczna tolerancja na bodźce lękowe - pacjenci borderline nieustannie cierpią na nawracające i wszechogarniające ataki panicznego lęku, który pojawia się na każde dodatkowe obciążenie bodźcem zagrażającym. Mało odporne «ja» , nie tylko nie jest w stanie sprostać nowemu dodatkowemu obciążeniu, ale również daje przyzwolenia na pogorszenie się zachowań adaptacyjnych, a tym samym pogłębienie regresji «ja» .

2. Niedostateczna kontrola impulsywności - Zachowanie to ocenia się według tego, do jakiego stopnia pacjent może doświadczać napięcia z powodu nieoczekiwanych bodźców lub silnych emocji bez potrzeby działania pośrednio i przeciw swojej wiedzy, którą uważa za lepszą i ważniejszą. Wyrażająca się w zachowaniach impulsywnych globalna słabość «ja» dowodzi istnienia specyficznych mechanizmów obronnych (m. in. wyparcia), uprzedzających pojawienie się w świadomości zdysocjowanego systemu tożsamości «ja» . Tzw. charakter popędowy jest typowym przykładem niedostatecznej kontroli impulsów.

3. Niedostatecznie wykształcone sublimacje - Kreatywna zdolność do korzystania z życia i osiągnięć są dwoma najważniejszymi aspektami zdolności do sublimacji; są też najlepszymi wskazówkami, w jakim stopniu osoba dysponuje silną i wolną od konfliktów sferą «ja» . Ci, którzy przez całe swoje życie skazani byli na ubogie emocjonalnie środowisko, które nie angażowało się w intelektualny rozwój młodego człowieka, wydają się być przytępieni, melancholijni i nie kreatywni. Zdolność do sublimowania ocenia się w oparciu o stan wiedzy jaką ktoś posiada, oraz jak czuje się w sytuacji realizacji własnego interesu lub funkcjonowania w grupie społecznej.

4. Niedostateczne rozróżnienie między reprezentacjami siebie i obiektu obawy przed tym, że będąc w ścisłej relacji z innym człowiekiem zostanie się opanowanym, kontrolowanym i pokonanym, dlatego ciągle walczą o swoją indywidualność o wytyczenie granicy między sobą a inną osobą, tworzą nierealistyczne (wyidealizowanych) rzeczywistego i wczucia całkiem się i wyobrażenia złych całkiem obiektów; prawdziwego dobrych niezdolność współczucia do innym; nierealistyczne, zniekształcone postrzeganie innych osób i służąca ochronie siebie płytkość relacji emocjonalnych.

5. Formy myślenia pierwotnego - polegają na tym, że wskutek regresji «ja» , epizodycznie, procesy kognitywne bazują na przejawach pierwotnego (magicznego) lub wtórnego myślenia procesowego. przesądami, Przepojone które podobnie są jak dziwacznymi mowa - fantazjami, obfitująca w sformułowania pozbawione okoliczników - nie wiążą się z rzeczywistością.

6. Mechanizm obronny rozszczepienia «ja» - jest centralnym mechanizmem obronnym B-P-O, leżącym tu u podstaw pozostałych mechanizmów obronnych. Procesy rozszczepienia polegają na współistnieniu w «ja» dwóch postaw wobec rzeczywistości zewnętrznej, z których jedna ją uwzględnia, a druga - zastępowana wytworem pragnienia - jej zaprzecza. Pacjenci z zaburzeniem pogranicznym postrzegają siebie i innych w skrajny sposób. Bywa, że ich uczucia, spostrzeżenia i opinie ulegają zmianie bez żadnego wyraźnego czynnika wyzwalającego lub w wyniku doznanej frustracji. W jednej chwili, ktoś jest postrzegany i oceniany jako bezwzględnie „dobry”, a nagle po reinterpretacji jako bezwzględnie „zły”. Kernberg � 1998, s. 86� sądzi, że mechanizm rozszczepienia w B-P-O dzieli świat wewnętrznych i zewnętrznych związków z obiektami na części idealizowaną oraz prześladowczą, dlatego związki tworzone z innymi ludźmi są z reguły chwiejne i zagrożone, ponieważ w niekontrolowany sposób, i dość łatwo, „ideał” może stać się „prześladowcą”, lub odwrotnie.

7. Mechanizm obronny prymitywnej idealizacji - która podkreśla nierealistyczne istnienie „tylko dobrych” i bardzo potężnych wizerunków wymarzonych obiektów;

8. Mechanizm obronny identyfikacji projekcyjnej - jako wczesna, prymitywna forma projekcji, wykazująca cechy: (b 1) skłonności do samodoświadczania bodźca, który jest jednocześnie strachu projektowany przed projektowanego inną bodźca; na inną jednostką (b 3) jednostkę; pod potrzeby (b 2) wpływem sprawowania kontroli nad innymi pod wpływem tego mechanizmu;

9. Mechanizm obronny zaprzeczenia - służy niejako do wspierania procesu rozszczepiania, np. „wzajemnego zaprzeczanie” dwóch emocjonalnie przeciwnych i usamodzielnionych obszarów świadomości. Pacjent zdaje sobie wprawdzie sprawę z tego, że jego chwilowe spostrzeżenia, myśli i uczucia odnośnie siebie samego lub innych osób są całkowicie przeciwne temu, co postrzegał, myślał lub czuł kiedyś; ale ta wiedza nie jest dla niego emocjonalnie ważna. Związane jest ono z specyficznymi treściami, implikuje więc zdolność do selekcji pomiędzy znaczącymi i obojętnymi bodźcami; służy ono pierwotnie oddaleniu niepożądanych bodźców. Zaprzeczenie może wyrazić się poprzez całkowity brak zainteresowania, strach i reakcję emocjonalną na bezpośrednią, poważną, pilną potrzebą, taki sam konflikt lub takie samo niebezpieczeństwo w życiu pacjenta, bądź funkcjonuje na zasadzie chwilowego oddalenie uwagi od świata zewnętrznego, tak jak czyni to dziecko zasłaniające sobie oczy, aby inni „chwilowo zniknęli”.

10. Mechanizm obronny omnipotencji i dewaluacji - przejawiający się w aktywacji stanów «ja» , podczas której dochodzi do głosu magiczne, silne oraz wyolbrzymione «ja» , w połączeniu z obniżonymi wyobrażeniami innych. Charakterystyczną formą obrony pacjentów borderline jest powrót do narcystycznych fantazji wobec „wielkości rozczarowującego świata i groźnych obiektów”. Pacjent może te obiekty albo porzucić, obniżyć ich wartość, pogardzić nimi albo „pozbawić” ich mocy działania.

11. Patologicznie uwewnętrznione relacje z obiektami - niezdolność do realistycznej oceny innych i do wczuwania się w innych. Przeżywają swych bliźnich jako obce istoty, z którymi mogą funkcjonować realnie tylko w takim stopniu, aby nie doszedł do skutku żaden normalny, głębszy związek emocjonalny; niezdolność do rzeczywistego wczucia się i prawdziwego współczucia, zrozumienia wyższych, dojrzalszych i bardziej zróżnicowanych aspektów osobowości innych ludzi; tendencje do wyzyskiwania, ogromne wymagania i bezwzględna i nietaktowna manipulacja innymi ludźmi. Otoczenie musi zostać opanowane i wzięte pod kontrolę, aby nie pojawiły się bardziej prymitywne, paranoidalne lęki związane z projekcją agresywnych wizerunków siebie i obiektów. Jeżeli te usiłowania nie powiodą się, wtedy następuje wycofanie się i tworzenie w fantazji nowych związków z innymi ludźmi, w których możliwe będzie spełnienie tych potrzeb.

Hierarchiczny model strukturalny Organizacji Osobowości Pogranicznej: postać końcowa modelu, wyodrębniona metodą konfirmacyjnej analizy czynnikowej (CFA), z odwołaniem się do danych na poziomie skal Przechodząc od pytań do poziomu skal, można zauważyć iż: (1) standaryzowane współczynniki ścieżek (wartości od 0, 71 do 0, 85) – również są bardzo dobre i zbliżone do siebie; (2) współczynniki determinacji (R 2) (wartości od 0, 59 do 0, 72) – są wyższe od tych, które wykazano w modelu CFA na poziomie pytań, co upewnia nas odnośnie walorów diagnostycznych testu. Pamiętajmy jednak iż podstawą do ostatecznego przyjęcia bądź odrzucenia modelu CFA – są jego wskaźniki dobroci dopasowania (wyświetlone po prawej stronie). Wszystkie z nich spełniają kryteria dopuszczalności. Kwestionariusz Organizacji Osobowości Pogranicznej (KOOP) jest zatem trafnym i rzetelnym narzędziem do diagnozowania OOP. Pamiętajmy jednak, iż proces tworzenia metody rozpoczęto zgodnie z założeniami Kernberga od (1) wyodrębnienia jedenastu wskaźników (skal), które należy wziąć pod uwagę do diagnozy strukturalnej. Walorów diagnostycznych nie udało się potwierdzić metodą CFA dla 5 skal. Niektóre symptomy zostały wchłonięte przez inne skale, które ostatecznie tworzą test; status innych wykazał redundancję treściową i dlatego zrezygnowano z dublowania diagnostycznego na rzecz dopracowania jednej – lepszej skali. Pomijam tutaj szczegółową analizę tego zagadnienia.

Hierarchiczny model strukturalny Organizacji Osobowości Pogranicznej: ciąg dalszy … postać końcowa modelu, wyodrębniona metodą konfirmacyjnej analizy czynnikowej (CFA), z odwołaniem się do danych na poziomie skal Ponadto: Nie udało się także potwierdzić psychometrycznie proponowanych przez Kernberga czynników 2 -go rzędu (grupy specyficznych i niespecyficznych symptomów, a także kluczowej roli myślenia pierwotnego). Natomiast udało się, w wyniku przeprowadzonych ponad dwóch milionów eksperymentów, wyodrębnić empirycznie taką strukturę borderline, która jest najbliższa założeniom Kernberga, wszak wymaga istotnej modyfikacji założeń wstępnych. Pomijam tutaj również szczegółową analizę tego zagadnienia, gdyż jest bardzo złożone merytorycznie. Zadowalającą zbieżność modelu OOP (teoria i empiria) uzyskujemy dopiero wówczas, jeśli dopuścimy udział dwóch niezależnych podkonstruktów OOP: słabe poczucie tożsamości siebie oraz nieadekwatne poczucie i kontrola rzeczywistości , które jak wynika z diagramu korelują ze sobą (r=0, 68). Wartości estymant pozwalają przypuszczać, iż każdy z konstruktów wyjaśnia ok połowy zmienności wyników w OOP. Ich wartość diagnostyczna jest zatem podobna.