Zaburzenia Psychiczne w Chorobach Somatycznych Magorzata Urban Kowalczyk

Zaburzenia Psychiczne w Chorobach Somatycznych Małgorzata Urban –Kowalczyk Klinika zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych UM w Łodzi

Kryteria diagnostyczne 1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie lub dysfunkcja mózgu albo ogólne zaburzenia somatyczne (niezwiązane z działaniem alkoholu i SPA). 2. Zachodzi przypuszczalny związek między pojawieniem się lub znacznym zaostrzeniem zaburzenia psychicznego. 3. Usunięcie lub poprawa przyczyny somatycznej powoduje ustąpienie lub istotną poprawę stanu psychicznego. 4. Nie ma dowodów sugerujących inną przyczynę zaburzeń psychicznych (np. obciążenie rodzinne, stres).

Zależności między chorobą somatyczną a objawami psychiatrycznymi • Niezależne występowanie zaburzenia psychicznego i choroby somatycznej • Zaburzenie psychiczne jako jeden z czynników wywołujących chorobę somatyczną • Wystąpienie choroby somatycznej lub stosowanego leczenia jako przyczyna pojawienia się zaburzenia psychicznego.

Przyczyny • Pierwotne uszkodzenie mózgu – zwyrodnieniowe, naczyniopochodne, urazowe, toksyczne • Zaburzenia czynności mózgu spowodowane chorobami układu endokrynnego, innymi chorobami somatycznymi • Działanie substancji toksycznych, np. tlenek węgla, metale ciężkie • Działania niepożądane niektórych leków, np. sterydy

Objawy sugerujące zmiany struktury mózgu • Zaburzenia funkcji poznawczych • Chwiejność emocjonalna, drażliwość, słaba kontrola emocji • Apatia, abulia • Halucynacje wzrokowe • Rozwlekłość, drobiazgowość myślenia • Hiperfagia • Spożywanie rzeczy niejadalnych

Cechy przebiegu zaburzenia psychicznego sugerujące organiczną chorobę mózgu • • • Nagły początek Początek w późniejszym wieku Zmiana osobowości po 50 rż Objawy katatonii Narastanie deficytów poznawczych • Zaburzenia świadomości

Zespoły depresyjne

Organiczne zaburzenia depresyjne • Najczęstsze zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych (do 70 -80% w zespołach bólowych) ! • Choroba → stres → obniżenie nastroju (fizjologia) • Choroba → stres → depresja (reakcja patologiczna) • Depresja istotnie wpływa na przebieg kliniczny każdej choroby somatycznej. • Przyczynia się do mniejszej skuteczności stosowanego leczenia • Depresja może być prodromem niektórych chorób somatycznych (rak trzustki)

Choroba niedokrwienna serca (CHNS) • Depresja: 25% po zawale mięśnia sercowego, po zabiegach typy by – pass do 70%. • CHNS i depresja – podobne zaburzenia osi podwzgórzeprzysadka – nadnercza • Depresja o znacznym nasileniu może maskować objawy CHNS (pacjent nie zgłasza dolegliwości). • Skuteczność leków przeciwdepresyjnych, ale ryzyko interakcji i działań niepożądanych.

Niedoczynność tarczycy • Depresja u 50% chorych; u 30% współistnieje z lękiem. • Objawy depresji często wyprzedzają objawy somatyczne. • Typowe objawy: obniżenie nastroju z drażliwością, spowolnienie psychoruchowe, utrata zainteresowań, zaburzenia funkcji poznawczych. • Często urojenia hipochondryczne. • Nasilenie objawów depresji związane z ciężkością zaburzeń hormonalnych. • Objawy somatyczne: obrzęk twarzy, sucha, szorstka skora, wypadanie włosów, niski, ochrypły głos, bradykardia, wysoki cholesterol, zwiększenie wrażliwości na zimno.

Zespół Cushinga (nadczynność kory nadnerczy) • • Depresja u 50 – 70 % Guzy nadnerczy lub przysadki Leczenie kortykosteroidami !!! Zaburzenia snu, znaczna męczliwość, wahania nastroju, duże ryzyko samobójstwa. • Charakterystyczne objawy somatyczne: ↑ masy ciała z nierównomiernym rozłożeniem tkanki tłuszczowej, czerwone, duże rozstępy skórne, księżycowata twarz, bawoli kark, smukłe nogi i duży brzuch, wirylizacja u kobiet.

Choroba Addisona (niedoczynność kory nadnerczy) • Gruźlica, nowotwory, toksyczne uszkodzenie kory nadnerczy. • Znaczna męczliwość, przygnębienie, apatia, utrata masy ciała, wyniszczenie, znaczne obniżenie napędu (objawy mylone z depresją) • Objawy depresyjne mogą poprzedzać objawy somatyczne. • Objawy somatyczne: ciemne zabarwienie skóry i śluzówek, słabe umięśnienie, znaczna hipotonia.

Choroby nowotworowe • Lokalizacja zmian – OUN, trzustka, płuca • Rodzaj terapii – radioterapia, chemioterapia, leki przeciwbólowe • Depresja istotnie niekorzystnie wpływa na przebieg, leczenie i rokowanie w chorobie podstawowej. Może poprzedzać objawy somatyczne. • Obniżenie nastroju jako reakcja na informację o chorobie nowotworowej jest zjawiskiem fizjologicznym, ale… DEPRESJA NIE JEST FIZJOLOGIĄ

Cukrzyca • Depresja u ok. 36% • Istotnie wpływa na przebieg, powikłania, rokowanie i leczenie cukrzycy. • Obniżenie ogólnej sprawności, bole głowy, utrata masy ciała, obniżony nastrój, apatia – często mylone z depresją. • Charakterystyczne objawy somatyczne : czyraczność, infekcje grzybicze. • Leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na stężenie glukozy we krwi.

Depresje polekowe • Obiektywne dane o depresjogennym wpływie dotyczą tylko niektórych leków. • Doustna antykoncepcja z progestagenami - ↑ ryzyko depresji (konieczność dobrania preparatu) • Depresja najczęściej wiąże się ze stosowaniem adrenokortykotropiny (ACTH) i kortykosteroidów. • „Depresje steroidowe” : K>M, w wieku 45 -55 lat, po przewlekłym leczeniu, wysokimi dawkami hormonów. • Po nagłym odstawieniu ACTH możliwa głęboka depresja z tendencjami suicydalnymi. • Interferon • Choroby somatyczne leczone sterydami: astma, choroby reumatyczne, choroby skóry, choroby autoimmunologiczne

Depresje u kobiet związane z zaburzeniami hormonalnymi Zespól przedmiesiączkowy (do 75% kobiet): • Objawy ok. tydzień przed miesiączką • Chwiejność emocjonalna, obniżenie nastroju, zaburzenia koncentracji, brak energii. • Objawy ustępują gdy pojawi się krwawienie. Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (3 -8% kobiet): • Tylko w fazie lutealnej, czasem wymaga stosowania farmakoterapii. • Znacznie zaburzenie funkcjonowania z powodu nasilenia objawów • Drażliwość, napięcie, labilność emocjonalna, brak energii, objawy depresyjne, brak energii, ↑ łaknienia (węglowodany)

Depresje u kobiet związane z zaburzeniami hormonalnymi Depresje okresu ciąży i poporodowe: • Objawy częściej po porodzie niż w czasie ciąży. • Postpartum blues (80% kobiet) – największe nasilenie w 5 dniu po porodzie, objawy ustępują samoistnie do 14 dnia. Najłagodniejsza postać zaburzeń nastroju, nie wymaga leczenia. • Depresja poporodowa (10 -15%) - rozwija się w ciągu 30 dni. Objawy mogą być znacznie nasilone, także z myślami samobójczymi (samobójstwo rozszerzone !). Wymaga intensywnego leczenia farmakologicznego.

Depresje u kobiet związane z zaburzeniami hormonalnymi Okres menopauzy: • Depresja w okresie okołomenopauzalnym – 30% • Zaburzenia nastroju związane z menopauzą odczuwa 85% kobiet: chwiejność emocjonalna, drażliwość, zaburzenia pamięci i koncentracji. • Największe ryzyko u kobiet jeszcze miesiączkujących i w menopauzie sztucznej. • Leczenie : hormonalna terapia zastępcza, często łączona z lekami przeciwdepresyjnymi (łagodzą także objawy wypadowe).

Zespoły maniakalne

Zaburzenia hormonalne i manie polekowe • Nadczynność tarczycy lub leczenie niedoczynności wysokimi dawkami hormonów. • Zespół Cushinga • Leczenie kortykosteroidami • Steroidy anaboliczne (ponad 25%) – dominuje bardzo duża drażliwość i zachowania agresywne. • Inne leki: lewodopa, bromokryptyna, psychostymulanty, leki przeciwdepresyjne,

Psychozy

Zaburzenia hormonalne • Niedoczynność tarczycy (5%) – urojenia prześladowcze, omamy słuchowe, czasem o innej modalności zmysłowej, nieufność, drażliwość, zachowania dziwaczne. • Choroba/zespół Cushinga – ostre i przewlekłe psychozy o bogatej symptomatologii. • Choroba Addisona – przewlekłe zespoły urojeniowe

Choroby autoimmunizacyjne 1. Toczeń rumieniowaty układowy (60%): • Psychozy bywają bardzo podobne do schizofrenii (znaczne trudności diagnostyczne) • K>M (8: 1), młody wiek • Charakterystyczny rumień twarzy (motyl) 2. Twardzina (sklerodermia): • Objawy podobne do schizofrenii • K>M • Zmiany skórne z zajęciem mięśni, zespól Raynauda

Toczeń rumieniowaty

Twardzina

Choroby metaboliczne • Choroba Wilsona - uwarunkowane genetycznie zaburzenia przemiany miedzi. • Ostra porfiria przerywana – 15% chorych ma zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii paranoidalnej lub katatonicznej. Możliwe bardzo duże trudności diagnostyczne ! • Hiperkalcemia (↑ jonów wapnia w surowicy) – niepokój, omamy, urojenia. Obraz często przypomina schizofrenię. Wystąpienie psychozy może być zwiastunem przełomu hiperkalcemicznego - stan zagrożenia życia !

Psychozy poporodowe • Występują bardzo rzadko (0, 1 – 0, 2%). • Rozwijają się 2 -3 tygodnie po porodzie. Obraz kliniczny: • Zaburzenia afektywne (depresja psychotyczna, rzadziej zespół maniakalny lub mieszany) • Psychozy z zaburzeniami świadomości Konieczne leczenie farmakologiczne, hospitalizacja Duże ryzyko samobójstwa lub dzieciobójstwa

Zespoły lękowe

Zaburzenia lękowe – obraz kliniczny 1. Lęk napadowy: • Stany zagrożenia życia: tamponada serca, zawał serca, zator, ostra niewydolność oddechowa lub krążenia, zaburzenia rytmu serca. • Ostre zespoły bólowe: kolka nerkowa, kolka wątrobowa, bole wieńcowe, neuralgie, migrena. • Zespoł Barlowa (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej) – najczęsciej bezobjawowa, nie wymaga leczenia dotyczy 10% populacji. Niejasny związek z lękiem napadowym. • Hipoglikemia – kołatanie serca, niepokój, zlewne poty • Nadczynność tarczycy – ciepła, wilgotna skora, czasem wole, wytrzeszcz oczu • Guz chromochłonny nadnerczy – lęk oraz znaczne zwyżki ciśnienia tętniczego z zaczerwienieniem twarzy, potami kołataniem serca (wyrzut amin katecholowych) 2. Lek uogólniony – choroby serca, układu oddechowego, choroby nowotworowe i przewlekłe.

Majaczenie (delirium)

Definicja ICD -10 Zespół o różnorodnej etiologii charakteryzujący się występującymi: - Zaburzeniami świadomości i uwagi Zaburzeniami spostrzegania Zaburzeniami myślenia Zaburzeniami pamięci Zaburzeniami aktywności psychoruchowej Zaburzeniami emocji Zaburzeniami rytmu sen-czuwanie

Majaczenie • Ostra psychoza z zaburzeniami świadomości • Stan zagrożenia życia • Może wystąpić w każdym wieku – najczęściej po 60 rż Zaburzenia świadomości Omamy wzrokowe Lęk

Majaczenie 1. Okres zwiastunowy 2. Okres zaburzeń spostrzegania Znaczna sugestywność: - czytanie z czystej kartki – objaw Reichardta, - nawijanie niewidzialnej nici - objaw Aschaffenburga Możliwość wywołania omamów wzrokowych przez uciśnięcie gałek ocznych – objaw Liepmanna 3. Okres związany z zejściem choroby podstawowej lub okres wygaszania objawów 4. Sen terminalny

Czynniki ryzyka majaczenia • • • Wiek (dzieci i osoby w podeszłym wieku) Wcześniejsze uszkodzenia OUN Alkoholizm Niedożywienie Cukrzyca Choroby nowotworowe Przewlekły ból Leki przeciwbólowe Długotrwała bezsenność Zaburzenia elektrolitowe

Leki mogące indukować zaburzenia świadomości • Leki o silnym działaniu antycholinergicznym np. : - niektóre neuroleptyki (klozapina, olanzapina, chlorpromazyna) - Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, klomipramina, doksepina) - atropina, - leki przeciwparkinsonowskie - leki o tzw. ukrytym działaniu antycholinergicznym - tramadol - zolpidem

Przykłady stanów somatycznych wywołujących zaburzenia świadomości • Zatrucia: leki antycholinergiczne, lit, leki uspokajające, antyarytmiczne, tlenek węgla, ołów • Choroby zakaźne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła, posocznica, grypa, zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych • Choroby ogólne: stan wyczerpania, głód, ciężkie choroby krwi, w tym niedokrwistość, stany pooperacyjne, udar cieplny, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia endokrynologiczne, nieinfekcyjne choroby nerek i wątroby

Przykłady stanów somatycznych wywołujących zaburzenia świadomości • Guzy wewnątrzczaszkowe • Urazy czaszkowo-mózgowe: wstrząśnienie mózgu, krwiaki • Zaburzenia sercowo-naczyniowe: zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, zaburzenia krążenia mózgowego (zatory, udary), zaburzenia rytmu serca • Odwodnienie

LECZENIE • Identyfikacja czynnika etiologicznego • Leczenie przyczynowe • Zabezpieczenie chorego pobudzonego • Ciągła opieka pielęgniarska • Jako leczenie wspomagające a nie podstawowe(!): Haloperidol 2 -5 mg p. o. lub i. m. U osób w podeszłym wieku 1/3 amp. i. m. , małe dawki Risperidon 1 -2 mg p. o. Kwetiapina 25 -100 mg p. o. Tiaprid 50 – 150 mg p. o. Ostrożnie BZD

Zaburzenia świadomości postępowanie • SZUKAĆ PRZYCZYNY SOAMTYCZNEJ !!! • Badania laboratoryjne cito: morfologia, CRP, elektrolity, mocznik, kreatynina, glikemia, transaminazy, bilirubina, troponina, CKMB • Badania obrazowe: RTG, USG, CT, MRI • Dokładne zebranie wywiadu na temat obciążeń somatycznych i dotychczasowego leczenia • Używanie SPA? • Leczenie zaburzeń somatycznych ! ! !