Zaburzenia nerwicowe Dr n med Kinga Szymona Katedra

Zaburzenia nerwicowe Dr n. med. Kinga Szymona Katedra i Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Nerwica jest: n zaburzeniem psychicznym, niepsychotycznym, n czynnościowym zaburzeniem organizmu spowodowanym urazem psychicznym lub przeciążeniem układu nerwowego, n to psychogenne zaburzenie lękowe nie wynikające z podłoża endogennego ani somatycznego.

Nerwica n. W nerwicy nie ma zmian organicznych w tkance mózgowej. n Objawem osiowym każdej nerwicy jest lęk. n Nerwica - podłoże reaktywne, zmiany ilościowe. n Psychoza - podłoże endogenne, zmiany o charakterze jakościowym, uszkodzenie struktury osobowości.

Zaburzenie nerwicowe n Zaburzenia nerwicowe zwane to grupa zaburzeń psychicznych o bardzo rozmaitej symptomatyce, definiowana jako zespoły dysfunkcji narządów, psychogennych zaburzeń emocjonalnych, zakłóceń procesów psychicznych i patologicznych form zachowania. Chory często zdaje sobie sprawę z absurdalności swoich objawów (natręctw, fobii) czy braku podstaw swoich objawów somatycznych, jednakże zmuszony jest do ich powtarzania. Między innymi ta cecha - krytycyzm wobec swoich objawów - różni nerwicę od psychozy.

Patogeneza zaburzeń nerwicowych n n n Błędne koło objawów nerwicowych polega na dodatnim sprzężeniu zwrotnym pomiędzy objawami. Lęk wyzwala dodatkowe objawy wegetatywne, które z kolei nasilają lęk, który dodatkowo wzmaga objawy wegetatywne. Lęk – leży u podłoża innych objawów. Zaburzenia wegetatywne - dolegliwości bólowe, zaburzenia snu, drżenie, pocenie. Egocentryzm - nadmierna koncentracja uwagi na sobie i poczucie szczególnego charakteru własnych dolegliwości nerwicowych; nieuzasadnione oczekiwania wobec otoczenia (przewaga brania nad dawaniem).

STAN FIZYCZNY RODZINA PRACA CZYNNIKI BIOLOGICZNE WYMAGANIA SPOŁECZNE I ROLA SPOŁECZNA ROLA NEUROTRANSMITERÓW NERWICA PRZEŻYCIA TRAUMATYCZNE URAZY PSYCHICZNE STAN UN STRES PRZEWLEKŁY DZIEDZICZNE LUB WRODZONE CECHY TEMPERAMENTALNE

Objawy n objawy somatyczne: – porażenia narządów ruchu lub pewnych ich części, – brak czucia (anestezja, analgezja) pewnych obszarów skóry, zaburzenia wzroku, słuchu lub nadmierna wrażliwość na bodźce, – napięciowy ból głowy, ból żołądka, serca, kręgosłupa, zawroty głowy, drżenie kończyn, kołatanie serca, – zespoły objawów charakterystyczne dla niektórych chorób (zaburzenia równowagi, napady drgawkowe przypominające padaczkę, porażenie połowicze), – zaburzenia funkcjonowania organów wewnętrznych, – zaburzenia seksualne

Zaburzenia funkcji poznawczych n myślenie natrętne, n natręctwa ruchowe, n trudności w koncentracji uwagi, n nagłe zmiany osobowości (np. dysocjacja, fugi dysocjacyjne, depersonalizacja), n subiektywnie odczuwalne zmiany w percepcji rzeczywistości (np. derealizacja)

Zaburzenia emocji w nerwicach n n n n fobie- lęk przed pewnymi przedmiotami (np. ostrymi narzędziami), zwierzętami (np. pająkami, myszami), sytuacjami (lęk przed otwartą przestrzenią - agorafobia, zamkniętą przestrzenią klaustrofobia, lęk przed autobusami, tłumem, ekspozycją społeczną, wyjazdami, lęk wolnopłynący, nieokreślony niepokój, nagłe napady lęku, brak motywacji, apatia, stan podwyższonego napięcia, poirytowanie, labilność emocjonalna, przygnębienie, zaburzenia snu

W zaburzeniach nerwicowych powyższe objawy nie mają podłoża organicznego

Przyczyny zaburzeń nerwicowych Źródłem zaburzeń nerwicowych są nierozwiązane nieuświadomione konflikty wewnętrzne, najczęściej pomiędzy dążeniami jednostki a jej możliwościami, potrzebami a obowiązkami, pragnieniami a normami społecznymi. n Pojawiają się wtedy, kiedy nieodporna na stresy tzw. Osobowość neurotyczna poddawana jest presji sytuacji (często świadomie akceptowanej), a wymagającej od niej funkcjonowania sprzecznego z nieuświadomionymi tendencjami. n Przyczyną nerwic może być także deficyt opieki rodzicielskiej w dzieciństwie lub nieodreagowany uraz (trauma). n

Następstwa Wtórnymi skutkami nerwicy może być zaniżone poczucie własnej wartości i dążenie do kompensowania go szczególnymi osiągnięciami, czy nadmiernym zaangażowaniem w pracę. n Szczególną uwagę zwrócił na ten aspekt Alfred Adler. n Współcześnie za podstawowy skutek nerwicy uważa się zgeneralizowaną utratę radości życia. n zaburzenia funkcjonowania: wypadanie z ról społecznych i rodzinnych, nadużywanie systemu medycznego, zbędnie podejmowana diagnostyka, uzależniające stosowanie benzodiazepin, spadek aktywności i wydolności zawodowej, izolacja w domu. n

Podział nerwic wg Antoniego Kępińskiego n Nerwica neurasteniczna – poczucie zmęczenia nieadekwatne do sytuacji, spowolnienie procesów poznawczych – hiposteniczna - ogólne osłabienie bez podłoża organicznego – hipersteniczna rozdrażnienie, objawy somatyczne: bóle głowy (tzw. kask), derealizacja, lękliwość, hipersomnia

Nerwica hipochondryczna n zgeneralizowane poczucie choroby, skupienie uwagi na doznaniach, błędne koło oparte na nieustannej interpretacji i transformacji objawów

Nerwica histeryczna n przeniesienie lęku na sferę somatyczną intensywność, ekspansja objawów, teatralność

Nerwica depresyjna n smutek, apatia, zahamowanie psychoruchowe

Nerwica anankastyczna n wyobrażenie i rytuały redukujące lęk, zespół natręctw i kompulsyjnych zachowań

Nerwica lękowa – fobia

Fobia (ICD-10 F 40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii) uporczywy lęk przed różnymi określonymi sytuacjami, zjawiskami lub przedmiotami, związany z unikaniem sytuacji wywołujących go i utrudnieniem funkcjonowania społecznego. Fobie wywołane są przez pewne sytuacje lub obiekty, zewnętrzne wobec osoby przeżywającej lęk, które obiektywnie są niebezpieczne. Na fobie cierpi około 10% ludzi. Podobnie jak w przypadku innych nerwic, fobia zazwyczaj wiąże się z objawami psychosomatycznymi, na przykład z przyspieszeniem bicia serca lub suchością w ustach oraz poczuciem utraty kontroli nad swoim zachowaniem. Towarzyszy subiektywne poczucie choroby psychicznej. Zdarza się, że lęk fobiczny współistnieje z epizodami depresji.

Lęk n to negatywny stan emocjonalny związany z antycypacją niebezpieczeństwa nadchodzącego z zewnątrz lub pochodzącego z wewnątrz organizmu, objawiający się jako niepokój, uczucie napięcia, skrępowania, zagrożenia. W odróżnieniu od strachu jest on procesem wewnętrznym, nie związanym z bezpośrednim zagrożeniem lub bólem. Lęk staje się patologiczny gdy stale dominuje w zachowaniu, gdy nie pozwala na swobodne zachowanie, a w konsekwencji prowadzi do zaburzeń. n Reakcje lękowe tracą swoją przystosowawczą funkcję i są nieadekwatne do bodźców. Lęk staje się często punktem krystalizacyjnym dla innych objawów, przybiera postać n nieokreślonego niepokoju, n napadów lękowych bądź n zlokalizowaną - dotyczącą określonej części ciała lub sytuacji. Od lęku odróżnia się strach wywołany konkretnym zagrożeniem.

Lęk n n n Lęk ukryty - przemieszczenie w postać np. somatyczną. Lęk wolnopłynący - uczucie przenikającego nieokreślonego niepokoju. Lęk napadowy (paniczny) - ostry napad lęku z poczuciem przerażenia (obawa przed śmiercią lub zwariowaniem) oraz z silnymi objawami wegetatywnymi. Agitacja - silny lęk z towarzyszącym niepokojem ruchowym. Lęk fobiczny (sytuacyjny) - obawa przed określoną sytuacją, która doprowadza do jej unikania.

Lęk n n n n Lękowi towarzyszy zazwyczaj komponenta wegetatywna (zaburzenia psychosomatyczne): pocenie się, drżenie, zwiększone napięcie mięśni, mrowienie, ból serca, zaburzenia oddychania, biegunka

Teoria lęku n Jest to teoria historyczna, na której nie opiera się współczesna diagnoza zaburzeń psychicznych, natomiast może ona być pomocna w terapii. Według psychoanalizy lęk, będący jednym z popedów, pojawia się gdy napięcia id nie są rozładowywane, ego zaczyna wypełniać się lękiem. Funkcja lęku to ostrzeganie ego przed niebezpieczeństwem. n lęk realistyczny - obawa przed rzeczywistymi zagrożeniami w świecie zewnętrznym, nasilenie tego lęku jest proporcjonalne do nasilenia strachu; z lęku realistycznego wywodzą się pozostałe rodzaje lęku; n lęk moralny – lęk przed superego czyli własnym sumieniem; poczucie winy, wstyd;

Freud n lęk neurotyczny – to obawa, że popędy wymkną się spod kontroli i zrobi się coś, za co poniesie się karę, jest irracjonalny bo nie wiąże się z realnym zagrożeniem i nieproporcjonalny, ale ma podstawę w rzeczywistości, ponieważ świat (reprezentowany przez rodziców) karze za działanie impulsywne; ego radzi sobie z nim za pomocą mechanizmów obronnych; – lęk anankasytczny– związany z poczuciem przymusu wykonywania czynności, pod wewnętrzną groźbą kary za ich niewykonanie; – fobie; – lęk paranoidalny; – nerwica – stopniowo pojawiają się lęki wewnętrzne albo bardzo silny lęk traumatyczny, z którym organizm nie może sobie poradzić; n lęk traumatyczny – silny lęk związany z wewnętrznym napięciem id, którego mechanizmy obronne nie są w stanie wyprzeć, wyleczyć ten lęk można poprzez przerzucenie go w objaw i uświadomienie.

Apatia n n stan znacznie zmniejszonej wrażliwości na bodźce emocjonalne i fizyczne, towarzyszy mu obniżenie aktywności psychicznej i fizycznej, utrata zainteresowań, zmniejszenie liczby kontaktów społecznych, anhedonia, jest częstym objawem depresji , występuje także w zaburzeniach nerwicowych lub jako reakcja na silny uraz psychiczny

W ICD-10 połączono zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i zaburzenia o postaci somatycznej w jedną ogólną grupę, ze względu na ich historyczne powiązanie z pojęciem "nerwicy".

Klasyfikacja ICD-10 F 40 -F 48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

F 40 Zaburzenie lękowe w postaci fobii n F 40. 0 Agorafobia n F 40. 1 Fobie społeczne n F 40. 2 Specyficzne (izolowane) postaci fobii n F 40. 8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii n F 40. 9 Fobie BNO

F 41 Inne zaburzenia lękowe n n n F 41. 0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) F 41. 1 Zaburzenie lękowe uogólnione F 41. 2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane F 41. 3 Inne mieszane zaburzenia lękowe (współistniejące z zaburzeniami z kategorii F 42 -F 48) F 41. 8 Inne określone zaburzenia lękowe F 41. 9 Zaburzenia lękowe BNO

F 42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) F 43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F 44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F 45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F 48 Inne zaburzenia nerwicowe

Zaburzenia lękowe Zazwyczaj zaburzenia lękowe ujawniają się pod wpływem sytuacji stresowej (czynnik spustowy), ale powstają u osób podatnych na zachorowanie (predyspozycje genetyczne), u których istotną rolę odgrywały traumatyzujące wpływy psychospołeczne. n Osobnicza podatność, "neurotyczność" wg Eysencka, oznacza istnienie u osób z wrażliwością uwarunkowaną genetycznie niestabilności emocjonalnej. n Wiele badań wskazuje na to, że wyraża się ona skłonnością do dysfunkcji neurobiologicznych, szczególnie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego. n

Zaburzenia lękowe w postaci fobii Lęk jest wywoływany przez pewne sytuacje lub przedmioty, które nie są obiektywnie niebezpieczne. Osoba doznająca lęku fobicznego unika tych sytuacji i przedmiotów, a w przypadku ich napotkania przeżywa niepokój i przerażenie. n Wyróżnia się trzy rodzaje fobii • Agorafobia • Fobie społeczne • Fobie specyficzne (izolowane) n

Agorafobia n Lęk przed wyjściem z domu, podróżowaniem, przed przebywaniem w tłumie. Przekonanie, że w tych sytuacjach może dojść do jakiegoś nieszczęścia (lub ataku paniki). Jedynym bezpiecznym miejscem jest własny dom. ICD – 10 wyróżnia ataki lęku z agorafobią oraz agorafobię (bez ataków leku).

Fobie społeczne n Lęk dotyczy kompromitacji i krytycznych ocen, na jakie można się narazić. Lęk powodowany jest przez ekspozycję na szczególne sytuacje społeczne, np. występy publiczne, często prowadzi do ich unikania. Objawy mogą nasilać się, aż do napadu paniki.

Fobie specyficzne (izolowane) Pięć podtypów: n Fobie dotyczące zwierząt i owadów n Fobie dotyczące naturalnego otoczenia (burza, woda) n Lęk przed krwią, zastrzykiem , urazem n Fobie sytuacyjne (mosty, tunele, windy) n Inne fobie

Kryteria rozpoznania Objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym, w stosunku do takich innych objawów, jak urojenia czy myśli natrętne. n Lęk jest ograniczony do sytuacji społecznych lub występuje przede wszystkim w takich sytuacjach. n Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą dominującą. n

Fobia społeczna swoista (określona) n Lęk przed występem publicznym n Lęk przed jedzeniem w miejscu publicznym n Lęk przed spotkaniem z przedstawicielem płci przeciwnej

Fobia społeczna uogólniona (rozlana): n Lęk przed wszystkimi sytuacjami kontaktów społecznych poza kręgiem najbliższej rodziny

Tylko u 1/3 pacjentów przez całe życie występuje czysta forma fobii społecznej.

Współchorobowość n Różnorodne fobie swoiste 50% n Agorafobia 50% n Uzależnienie od alkoholu 20% n Uzależnienie od innych środków psychoaktywnych 10% n Objawy depresji 20% - w 70% przypadków objawy fobii poprzedzają objawy depresji

Psychoterapia Stosowane są różne rodzaje terapii, od długotrwałej psychoterapii indywidualnej po krótkotrwałą terapię poznawczą. Podczas tej ostatniej pomaga się pacjentom właściwie oceniać własną osobę i występujące lęki. Przykładem może być osoba z lękiem napadowym, która uczy się, jak sobie radzić z niepokojącymi ją objawami. n W Oddziałach Nerwic stosowana jest terapia grupowa. n

Oddział Nerwic z pododdziałem zaburzeń odżywiania Kliniki Psychiatrii n n n Leczenie kompleksowe Psychoterapia indywidualna, 4 razy w tygodniu psychoterapia grupowa Zasady społeczności terapeutycznej Wycieczka, wyjście do kina Psychorysunek, muzykoterapia Arteterapia, ergoterapia

Leczenie zaburzeń nerwicowych Zazwyczaj stosuje się łącznie psychoterapię oraz leczenie farmakologiczne. n Tak w leczeniu nerwic, jak i napadów lęku podstawowym lekiem są środki przeciw lękowe i uspokajające. n Są one skuteczne w leczeniu niektórych rodzajów nerwic, szczególnie tych z przeważającymi napadami lękowymi. Leki te zmniejszają uczucie lęku poprzez hamowanie działania noradrenaliny i adrenaliny, neuroprzekaźników wydzielanych w reakcji na stres. n

Leczenie zaburzeń lękowych n Oddziaływania psychologiczne – interwencje psychospołeczne – psychoedukacja nt. lęku, depresji, leków n Psychoterapia indywidualna, grupowa n Muzykoterapia, psychorysunek, n Farmakoterapia

Leki w zaburzeniach lękowych n Lęk napadowy i agorafobia Napad lęku Benzodiazepiny § alprazolam (Alprox, Xanax) § lorazepam

Leki w zaburzeniach lękowych n Lęk napadowy i agorafobia (c. d. ) Leczenie długotrwałe § § § § § SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) citalopram fluoksetyna fluwoksamina paroksetyna sertalina TPLD klomipramina (Anafranil) Doxepin

Leki w zaburzeniach lękowych n Lęk napadowy i agorafobia (c. d. ) Gdy leczenie nieskuteczne / źle znoszone – BDZ § alprazolam § diazepam § lorazepam – SNRI – wenlafaksyna – NRI – reboksetyna – Na. SSA – mirtazapina – RIMA – moklobemid

Leki w zaburzeniach lękowych n Lęk uogólniony SNRI - wenlafaksyna SSRI - paroksetyna Gdy leczenie nieskuteczne/źle znoszone BDZ – diazepam Przeciwhistaminowe - hydroksyzyna

Leki w zaburzeniach lękowych n Fobia społeczna • SSRI • fluwoksamina • paroksetyna • seralina • RIMA • moklobemid • klonazepam • citalopram • fluoksetyna

Krótki przegląd leków stosowanych w zaburzeniach lękowych

Leki przeciwdepresyjne (1) Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TPLD) dobrze udokumentowana skuteczność (oprócz fobii społecznych) n nie powodują uzależnienia n często działania niepożądane (zwiększenie lęku, suchość w ustach, sedacja, spadki ciśnienia, upośledzenie sprawności psychomotorycznej, wzrost masy ciała, zaburzenia funkcji seksualnych, działanie proarytmiczne) n

Leki przeciwdepresyjne (1) Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (c. d. ) niski koszt n stosowane jako leki drugiego rzutu n działanie przeciwlękowe po 2 -4 tyg. leczenia n ocena skuteczności leczenia po 4 -6 tyg n ryzyko zgonu w przypadku przedawkowania n

Leki przeciwdepresyjne (2) Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) n n n skuteczne w lęku napadowym, zaburzeniach lękowych uogólnionych i w fobii społecznej DN: niepokój, bezsenność, zaburzenia funkcji seksualnych, drżenia nie powodują uzależnienia względnie bezpieczne po przedawkowaniu efekt po 2 -6 tyg.

Leki przeciwdepresyjne (3) Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – wenlafaksyna lek z wyboru w lęku uogólnionym n lek drugiego rzutu w lęku napadowym n DN: nudności, bezdenność, niepokój (na początku leczenia) n efekt przeciwlękowy po 2 -4 tyg. n

Leki przeciwdepresyjne Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A – moklobemid n n n lek pierwszego rzutu w lęku społecznym lek drugiego rzutu w lęku napadowym nie powoduje uzależnienia stosunkowo bezpieczny po przedawkowaniu efekt po 2 -6 tyg.

Leki przeciwdepresyjne Selektywny inhibitor wychwytu naradrenaliny (NRI) – reboksetyna i antagonista receptorów noradrenergicznych (Na. SSA) – mirtazapina leki drugiego rzutu w lęku napadowym n nie powodują uzależnienia n względnie bezpieczne po przedawkowaniu n niepełne dane o skuteczności n

Inne leki (1) Benzodiazepiny n n n n efekt bezpośrednio po zażyciu nie powodują rozdrażnienia ani niepokoju objawy uboczne: senność, zawroty głowy, wydłużenie czasu reakcji, obniżenie sprawności psychoruchowej doraźnie/dołączane do leków p-depresyjnych w początkowym okresie terapii ryzyko uzależnienia długotrwałe podawanie (>4 -8 mcy) może powodować zaburzenia pamięci stosunkowo bezpieczne po przedawkowaniu

Inne leki Hydroksyzyna (lek antyhistaminowy) n n n skuteczna tylko w lęku uogólnionym działanie sedatywne zalecana u chorych z nasilonym niepokojem, zwłaszcza na początku leczenia, jeśli istnieją przeciwwskazania do innych leków szybki efekt działania nie powoduje uzależnienia także u dzieci

Inne leki Antagoniści receptorów betaadrenolitycznych (beta-blokery) np. propranolol wpływają na objawy autonomiczne lęku (drżenia, kołatanie serca) n nasilają spadki ciśnienia krwi n stosowane wyłącznie do opanowywania objawów lęku scenicznego i lęku przed publicznymi wystąpieniami n

Inne leki Leki przeciwpadaczkowe – karbamazepina, kwas walproinowy, lamotrygina nie są stosowane rutynowo n przy wahaniach nastroju n

Inne leki Leki ziołowe (preparaty waleriany) n n n waleriana działa na rec. GABA-ergiczne słabiej niż BDZ oraz hamuje wychwyt i zwiększa uwalnianie GABA większe dawki działają rozkurczowo i przeciwdrgawkowo przydatna w zespole odstawienia BDZ opisano interakcje waleriany z fluoksetyną skuteczności leków ziołowych nie oceniano w badaniach klinicznych Deprim (wyciąg z dziurawca)

Zaburzenia obsesyjnokompulsyjne (nerwica natręctw)

Według ICD-10 F 42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) n n n F 42. 0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych F 42. 1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (rytuały) F 42. 2 Myśli i czynności natrętne, mieszane F 42. 8 Inne natręctwa F 42. 9 Natręctwa BNO

Leki stosowane w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych Leki hamujące wychwyt serotoniny n n n n klomipramina SSRI citalopram fluoksetyna fluwoksamina paroksetyna sertalina wenlafaksyna (SNRI)

Leki stosowane w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych Po zastosowaniu inhibitora wychwytu serotoniny poprawa następuje po 3 -4 tyg. , ustąpienie objawów po 8 -10 tyg. n Ok. 20% pacjentów wymaga leczenia drugim lekiem (decyzja po >6 tyg. terapii) n Skuteczne dawki leków są większe niż w zaburzeniach depresyjnych n

Dziękuję za uwagę!