Youn Bakm Hastalarnda Beslenme Dr Volkan Hanc Youn

Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme Dr Volkan Hancı

Yoğun Bakımda Beslenme • Kritik hastaların iyileşmesine katkı; – Monitörizasyon olanaklarının artması, – Vital organ ve sistemlerin çeşitli yöntemler ile desteklenmesi • Morbidite ve mortalite üzerinde kesin etkili diğer faktör – Hastaların nütrisyon durumu • Hospitalize hastaların bakım ve tedavilerinin en önemli parçası

Yoğun Bakımda Beslenme • Beslenme ile; – Hücre metabolizmasının, – vital fonksiyonların sürdürülmesi sağlanır • Kritik hastalarda nütrisyon desteği sağlanarak – makro ve mikro nütriyentler – enteral veya parenteral yoldan temin edilmeli

Yoğun Bakımda Beslenme • Starvasyon – Beslenmenin yetersizliği / tümüyle kesilmesi – Karaciğer glikojeni 250 -400 g – 12 h yarısı, 24 h tümü tükenir – Glukonogenez önemli hale gelir. – Yanlızca nöral doku, renal medulla hücreleri ve eritrositler glukoz utilizasyonuna devam eder. – Katabolizma ile protein yıkımı – Lipoliz ile yağ dokusunun metabolizasyonu

Yoğun Bakımda Beslenme • Starvasyon – İnsülin düzeyinin düşer, – Adipoz dokuda lipaz enziminin aktivitesini artar – Trigliseridlerin serbest yağ asitlerine parçalanır – Keton cisimleri – Beyin dokusunun keton oksidasyonu ile enerji elde eder

Yoğun Bakımda Beslenme • Starvaston Protein yıkımı ile amino asitler dolaşıma karışır, Karaciğer ve böbrekte deaminasyona uğrarlar. Azot, üre ve amonyak şeklinde ekskrete edilir Karbonlu iskeletleri glikoneojenez ile glukoza dönüşür. Negatif azot dengesi, kas ve adipoz kitlesi azalması İlk günlerinde metabolizma ve katabolizma normal düzeylerde. – Dördüncü günden itibaren protein yıkımında azalma başlar. – Metabolizma yavaşlar. – Enerji tüketimi normalin %20 -40 altına düşer. – – –

Yoğun Bakımda Beslenme • Stres, Travma ve Sepsis – Katabolik yanıt / hücre yıkımı hızlanır. – Ebb fazı: metabolizmada önemli değişiklik olmaz – Ardından hipermetabolik, hiperkatabolik bir süreç – Vucudun ihtiyacı, • süratli bir lipoliz ve protein yıkımı ile serbestleşen • yağ asitleri ve amino asitlerden karşılanmaya çalışılır. – Starvasyonun aksine hipermetabolizm ve proteoliz hızlanarak devam eder.

Yoğun Bakım Hastasında Malnütrisyonun Etkileri • Solunum Sistemi – Diafragma kas kitlesinde azalma – Solunum kas gücünde azalma – Vital kapasitede azalma • Kardiyovasküler Sistem – Myokard kas kitlesinde azalma – Sol ventrikül disfonksyonu – Düşük CO – Kalp yetmezliği – EKG değişiklikleri: QT, p

Yoğun Bakım Hastasında Malnütrisyonun Etkileri Yağ ve kas doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı, Hipoalbüminemi, Kan onkotik basıncının düşmesi, Ödem, Metabolik asidoz, GIS mukoza kaybı, İmmün yanıtta bozulma, Enfeksiyon riskinin artması, Yara iyileşmesinde gecikme, Cerrahi insizyon, sutur ve anastamozlarda komplikasyonlar, • Kognitif fonksiyonların bozulması, Yetersiz kooperasyon • Geç mobilizasyon, • İyileşme ve Hastanede yatış süresinde uzama • •

Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi • Hikaye – – Yandaş hastalıklar Beslenme durumunun değerlendirilmesi Kilo kaybı Fonksiyonel kapasite • Fizik muayene – – Kas atrofileri, Ödem, Glossit, Cilt döküntüsü • Antropometrik ölçümler – Boy, – Kilo, son ağırlık değişim %’si, mutad ağırlık %’si – Üstr Kol çevresi, Triceps cilt kalınlığı

Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi • Laboratuvar ölçümleri – Albümin(‹ 2. 2 g/dl), prealbumin( Y. Ö: 2 -3 gün ‹ 20 mg/dl), – Transferin (Y. Ö: 9 gün) – Prealbümin (yarı ömrü 2 -3 gün) (<20 mg/d. L) – Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6. 25] – [{24 saatlik idrar nitrojeni/0. 8}+2]) • > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır – Lenfosit sayısı • Gecikmiş hipersensitivite • Lenfosit sayısı( ‹ 1500/ml) • Bioelektriksel impedans analizi • İndirekt kalorimetri

Prognostik Göstergeler SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME A B C İYİ BESLENMİŞ HAFİF-ORTA MALNÜTR. AĞIR MALNÜTRİSYON KİLO DEĞİŞİMİ 6 ayda ve 2 haftada AĞIZDAN ALIM GIS semptomları Fonksiyonel kayıp Kas kaybı Subkütan yağ kaybı Ödem

NRI

SGD • SGD tek başına bir çok objektif testten daha duyarlıdır. • YB mortalitesi prediktörü

Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi • Sonuç olarak, – İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya – son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybeden, – Serum albumini 3 g/dl altında olan, – Serum transferin 150 mg/dl altında olan, – Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış, – Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar Nutrisyonel destek almalıdır.

Hastanede Malnütrisyon Prevalansı • İyi beslenen % 69 • Orta derecede malnütrisyon %10 • Ağır malnütrisyon % 21 • • genel iç hast. % 46 Solunum % 45 Cerrahi % 27 Yaşlı % 43

Malnütrisyon riski ? Malnütrisyon prevalansı (SGD B+C) Pirlich M et al. German Hospital Malnütrition Study. Clin Nutr 2006; 25: 563 -572 20

Hastanede Malnütrisyon Prevalansı • ‘The skeletion in the hospital closet’ • NRI: % 36. 3 malnütrisyon – % 4. 4 hafif, % 21. 9 orta, % 10 ağır • ABD 2485 hasta: % 94. 4 malnütrisyon için risk faktörü • Dahiliye ve gastroenteroloji: %45 -62 • Brezilya 4000 hasta: % 48 – artmış yaş ve yatış süresi ile ilişkili

Enerji gereksiniminin ölçümü • İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE) (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield) kcal x stres faktörü • • İndirekt kalorimetri (VO 2 ; VCO 2) 25 – 35 kcal/kg (kısa yol) İdeal Vücut Ağırlığına göre Diyete bağlı termojenez (DIT) yağ karbonhidrat protein • Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi

Nütrisyonel Gereksinimlerin Saptanması HARRIS-BENEDICT DENKLEMİ • BEH • ERKEK: • KADIN: • • • 66. 5 + 13. 7 VA + 5 B – 6. 78 Y 655 + 9. 56 VA + 1. 85 B – 4. 68 Y AÇLIK ELEKTİF CERRAHİ TRAVMA SEPSİS CİDDİ YANIK - % 10 -30 + % 10 -20 + % 10 -30 + % 30 -60 + % 50 -120 VA: Vucut ağırlığı, B: Boy, Y: yaş

Schofield eşitliği

Bazal Enerji Gereksinmesi Beden Kitle İndeksi Yaklaşımı BKI(kg/m²) ‹ 15 15 -19 20 -29 › 30 Enerji gereksinmesi(kcal/kg/g) 35 -40 30 -35 20 -25 15 -20 900 kcal/m²/g(E), 850 kcal/m² /g (K) 25 -35 kcal/kg

Klinik pratikte, kritik hastalarda İET’ni tahmin etmede “basit kurallar” • Az veya orta derecede stresi olan hastalarda 20 -25 kcal/kg/gün • Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin stresi olan olgularda 25 -30 kcal/kg/gün • Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda 35 -40 kcal/kg/gün • İndirekt kalorimetri yokluğunda yoğun bakım hastaları 25 kcal/kg/gün ile başlamalı ve izleyen 2 -3 günde hedefe ulaşılmalıdır 27

Nütrisyon Amacıyla Kullanılan Makronütriyentler • Karbonhidrat gereksinimi Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular • Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok • ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir • Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı; • • Eritrositler, immun hücreler Kemik iliği Böbrek medullası Anaerobik kasılma sırasında kaslar

Karbonhidrat gereksinimi Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı • Beyin metabolizması tüm vücut glukoz oksidasyonunun (100 -120 g/gün) en büyük kısmını içerir • Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma • Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller • Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da enerji sağlar 29

Dekstroz • Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg • Akut stres altındaki hastada glukozun maksimum oksidasyon hızı 4 -7 mg/kg/dk • Maksimum glukoz infüzyon hızı 4 -5 mg/kg/dk • Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar • Aşırı KH: karaciğerde steatoz • Volüm yüklenimine sebep olmamak için %30 -50 konsantrasyonlarda dekstroz (TK %70) • Santral venöz yol. 30

Lipid gereksinimi • Yağ: 9 kcal/g enerji sağlamaktadır • Total kalorinin % 30’u lipidlerden sağlanmalıdır • Max yağ miktarı: 2. 5 g/kg/gün • Total kalorinin en az % 7’si esansiyel yağ asitlerini içermelidir. • Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır, • İV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma emülsiyonlar) 12 -24 saatte 0. 7 -1. 5 g/kg aralığında güvenle kullanılabilirler 31

Protein Gereksinmesi • • • Protein: 4 kcal/g Protein, kalori hesabına katılmamalıdır. 1 g/kg ( normalde) 1. 2 -1. 4 g/kg(orta metabolik stres) 1. 5 -2 g/kg(ağır metabolik stres) 1 g azotun (=6. 25 g protein) metabolize olabilmesi için 150 kcal gereklidir.

Protein gereksinimi • Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1. 3 -1. 5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir • YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid solüsyonu 0. 2 -0. 4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir (Örn; 0. 3 -0. 6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care, 2009 33

ENERJİ ve PROTEİN GEREKSİNİMİNİN BELİRLENMESİ • Enerji: – – – 25 -30 kcal/kg KH 1 g = 4 kcal Protein 1 g = 4 kcal Yağ 1 g = 9 kcal Yağ / KH = 30 - 50 / 70 50 • Protein: – Sağlıklı = 0. 8 g/kg – Hafif metabolik stres (elektif hospitalizasyon) = 1. 0 -1. 1 g/kg – Orta metabolik stres (komplike postop; infeksiyon) = 1. 2 -1. 4 g/kg – Ağır metabolik stres (majör travma, pankreatit, sepsis) = 1. 5 -2. 0 g/kg

VİTAMİNLER 35

Vitamin gereksinimi (günlük) Vitamin ABD İngiltere Avrupa Birliği A (retinol) (µg) 900 700 5 -10 - - E ( -tokoferol) (mg) 15 >4 0. 4 /g PUFA K (µg) 75 1/kg/gün - B 1 (tiamin) (mg) 1. 2 0. 9 100 µg/MJ B 2 (riboflavin) (mg) 1. 3 1. 6 B 6 (piridoksin) (mg) 1. 3 -1. 7 1. 4 15 µg/g protein Niasin (mg) 16 16 1. 6 mg/MJ B 12 (µg) 2. 4 1. 5 1. 4 Folat (µg) 400 200 Biotin (µg) 30 15 -100 10 -200 C (askorbik asit) (mg) 90 40 45 D (kolekalsiferol) (µg) 36

ESER ELEMENTLER Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar • • Çinko Bakır Krom Manganez Selenyum Molibden Demir 2. 5 -4. 0 mg 0. 15 -1. 5 mg 10 -15 mg 0. 15 -0. 80 mg 100 mg 20 mg 1. 2 -2 mg 37

Yoğun Bakımda Nütrisyon Kontrendikasyonları • Metabolik asidoz • Respiratuar asidoz • Hipoperfüzyon – Hipovolemi – Şok Serum Laktat > 3 -4 mmol/L Hipoksi Pa. O 2 < 50 mm. Hg Asidoz p. H < 7. 2 Hiperkapni Pa. CO 2 > 80 mm. Hg Kontrendike Düzeltilmeden Nütrisyonel Destek Tedavisi Başlatılmamalıdır

Beslenme Yolunun Seçilmesi • • • Oral +Enteral + Parenteral Total Parenteral

Enteral Nütrisyon GI mukozal atrofiyi önler İmmün bütünlüğün sürdürülmesi, Sindirim sistemi florasını koruma, bakteriyel translokasyonu azaltma, Hepato splahnik kan akımını arttırma, Gastrointestinal kanama insidansını azaltma, İntestinal p. H dengesini düzeltme ve böylece bakteriel artışı engelleme, • İnfeksiyon ve MOF riskini azaltma, • Ucuz maliyet gibi • •

Kritik hastalarda resüsitasyondan sonra ilk 24 -48 saat içinde EN başlanmalıdır Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003; 27: 355.

Enteral beslenmenin Endikasyonları • Oldukça geniş bir yelpazede • GIS normal veya normale yakın olduğu her durumda • Nütrisyonel destek ihtiyacı olan hastalar için uygulanacak ilk yöntemdir.

EN KONTRAENDİKASYONLARI • Mutlak – Mekanik obstrüksiyon – Paralitik ileus – Duodenum distalinde fistüI (debisi > 500 m. I/gün ise) • Relatif – Ciddi enterit, peritonit – Ciddi diare – Üst GI kanama – Malabsorbsiyon – Pankreatit – Inflamatuar barsak hastalıkları

Enteral Beslenme Yolları • Kısa süreli beslenme (4 haftadan az) – Oro/nazogastrik tüp – Oro/nazoduodenal tüp – Oro/nazojejunal tüp • Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla) – Gastrostomi – Duodenostomi – Jejunostomi

Enteral Formül Seçilmesi 1) Hastanın Değerlendirilmesi – – – – Geçmişte ve halen var olan medikal problemleri, yaş, kalori ve nütrient gereksinimi, hidrasyon durumu, gastrointestinal fonksiyonları, renal fonksiyonları, pulmoner fonksiyonları

ENTERAL ÜRÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ • Protein, Karbonhidrat, Lipid kaynağı • Kalori/ Nitrojen oranı • Elektrolit, Vitamin, Eser Element içeriği • Lif içeriği • Fiziksel özellikler Osmolalite (270 -700 mosm/kg H 2 O) Renal solüt yük (protein, Na, K, Cl) p. H >3. 5 Rezidü Viskozite Kalorik yoğunluk • Bakteriyolojik güvenlik • Maliyeti 47

ELEMENTAL FORMÜLLER • Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit, esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler • Kolay ve tama yakın emilim • Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim • Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların inhibisyonu Endikasyonlar -İBH -Çölyak hastalığı -Kısa barsak sendromu -Malabsorbsiyon sendromu

Polimerik Formüller • Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda • Standart 1 ml/1 kkal • Konsantre 1 ml/1. 5 kkal protein, enerji • Lif ilaveli 1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif • Hastalığa özel • Travma-stres (qlutamin, n-3 yağ a, arginin, RNA vb. ) • Böbrek disfonksiyonu (düşük protein, elektrolit, enerji az sıvı) • Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek) • KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)

MODÜLER FORMÜLLER • • • Protein Glikoz polimerleri Toz formdadırlar. Spesifik gereksinmeleri karşılarlar Yardımcı ek kullanım içindir

İMMÜNNÜTRİENTLER • Glutamin • • • Arginin Omega – 3 yağ asitleri Nükleotidler A, C, E Vitaminleri Posa Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir

Enteral Ürünler (örn: Abbott)

EN ÜRÜNLERİ • Standart ürünler: 1 kcal/1 m. L, 250 -320 mosm • Enerji plus ürünler: 1. 5 kcal/1 m. L, hacim kısıtlaması gereken hastalar • Lifli ürünler, Yüksek proteinli ürünler, -3 yağ asidi içeren ürünler (ARDS hastaları için) • İmmünonütrisyon ürünleri • Diabetik ürünler: 0. 9 -1 kcal/1 m. L, %40 -55 KH (yavaş salınımlı), %45 -60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif • Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük protein, sıvı ve K+ • Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ • Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler • Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında

Enteral Beslenme Yöntemleri • Bolus beslenme: – Her 3 -4 sa bir 200 -300 ml, 30 dk aşacak şekilde. 350 ml’den fazla önerilmez. • İnfüzyon ile beslenme: – 20 cc/sa infüzyon başlanır, 4 saatte bir gastrik rezidü bakılır, rezidü‹ 150 -250 ml doz iki katına çıkarılarak arttırılır. Hedef 80 -120 ml/sa, 24 saat devamlı • Periyodik beslenme: – Barsak istirahati ve postabsorptif süreye izi verecek şekilde periodik aralıklı beslenme

Enteral beslenmeye başlama • Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir • Sulandırmadan, 25 -50 ml/saat ile başlanır • Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az 300 45 yükselt • Sorun çıkmadığı sürece her 8 -12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10 ml artırılır • Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır • Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler ek olarak parenteral yolla yapılır 55

EN KOMPLİKASYONLARI • Metabolik – Hipernatremi, Aşırı hidrasyon, dehidratasyon, hiperglisemi, elektrolid dengesizlikleri • Non-metabolik – İshal (> 1 L/gün) – Aspirasyon (pnömoni) – Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150 -250 m. L) • Mekanik – Obstrüksiyon – Özofajit • Stoma infeksiyonu

Parenteral Nütrisyon • Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir. • Amaç: • Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi, • Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan kurtarılmasıdır. 57

Parenteral Nütrisyon Endikasyonları • Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C • 3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen, 24 -48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C • 2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az beslenen hastalarda PN desteği düşünülmelidir C 2009 58

PARENTERAL NÜTRİSYONUN UYGULAMA YOLLARI • Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur • Parenteral nütrisyon periferik veya santral ven erişimi yoluyla kullanılır • Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi 900 m. Osm/L’den fazlaysa mutlaka santral ven yolu kullanılmalıdır 59

PERİFERİK PARENTERAL NÜTRİSYON • Osmolaritesi < 900 m. Osm/L olan solüsyonlar • Dekstroz solüsyonu < % 15 • Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3. 5 • Lipidler uygun • Kısa süreli (santral kateter takılana kadar) destek • Yetersiz enteral nutrisyona destek • Parenteral Nütrisyonda temel hedef “Santral Parenteral Nutrisyon olmalıdır 60

Parenteral Nütrisyon Ürünleri

TÜM BESİN ÖGELERİ TEK TORBADA All in One(Ai. O) • TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır. • Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve aseptik şartlarda yapılmalıdır • Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır • Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır • Gerekiyorsa 4 -8°C’de saklanmalıdır 62

TEK TORBA KARIŞIMLARI All in One(Ai. O) AVANTAJLARI • • • Kateter problemlerinin azalması Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi İsrafın önlenmesi DEZAVANTAJLARI • Partikülleri görmekte güçlük • Günlük order ve hazırlama gereksinimi • Stabilite problemleri 63

Parenteral Nütrisyon Ürünleri

• Hazır ürünler: Tamamen fabrikasyon hazırlandıkları için kontaminasyon riski çok azdır • Çeşitli miktarlarda aminoasit, dekstroz ve lipid içeren, kullanılmadan hemen önce karıştırılarak hazırlanan solüsyonlardır • Compaunder’da hazırlanan torbalara göre daha ekonomiktir • Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte ve sabit bir hızla tüketilmesi substratların maksimum kullanımına fırsat tanır • Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli kullanım için uygundurlar. Yeni bazı solüsyonlar daha uzun süreli kullanım için uygundurlar • Bireye özgül değildir, Besin öğelerinin oranları her hasta için spesifik olmayabilir

PARENTERAL NÜTRİSYONA BAŞLAMA VE SONLANDIRMA • Hedef doza çıkarken; – ilk gün : 1/3 doz – ikinci gün : 2/3 doz – üçüncü gün : tam doz • Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır • Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM, steroid kullananlar, refeeding sendromu riski bulunanlarda hedeflenen miktara daha uzun bir sürede çıkılmalıdır. 66

TPN Eklemeyi Unutma !!! • TPN alan hastada günlük nütrisyon protokolüne: – Suda ve yağda eriyen vitaminler – Eser elementler (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I) – Glutamin

PN ÖRNEĞİ 25 kcal. x 80 kg = 2100 kcal/gün • Protein: 1 g/kg = 80 g = 1000 m. L %8. 5 Protein (%8. 5 Freamin) • KH: 2100 x [0. 6 -0. 7] = 1260 -1470 kcal = 300 -350 g Dx 1000 -1200 m. L %30 Dx • Yağ: 2100 x [0. 3 -0. 4] = 630 -840 kcal = 70 -95 gr lipid 400 -475 L %20 Lipid • • • Na: 1 m. Mol/kg K: 1 m. Mol/kg Ca: 10 m. Mol Mg: 5 m. Mol P: 0. 1 m. Mol/kg Vit+eser element: Günlük – – Cernevit Tracutil Omegaven Dipeptiven

PN KOMPLİKASYONLARI • Mekanik (pnömotoraks, emboli) • İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis) • Metabolik – Hiperglisemi, hipernatremi – Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”) – Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer yağlanması) – Üre miktarında artış – Mikrobesin eksikliği

YBÜ Beslenme Desteğinin İzlenmesi Saatlik • Glukoz Günlük • • Haftalık Endikasyonlar Erişim yolu/yolları Komplikasyonlar Vücut ağırlığı ? • Prealbümin • Nitrojen dengesi Duruma göre • Kan biyokimyası

Sonuç • Hospitalize hastalarında malnütrisyon önemli bir sorundur • Yoğun bakım hastalarına hemodinamik olarak stabil olmalarını takiben nütrisyonel açıdan destek başlanmalıdır • GI Traktüsü çalışan olgularda Erken Enteral Nütrisyon önemlidir • Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek /tam parenteral beslenme uygulanmalıdır • Komplikasyonlar yakından izlemelidir.