YOUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZ Salk Sunumlar http

YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ Sağlık Sunumları: http: //hastaneciyiz. blogspot. com

Ventilasyon, invaziv girişimler gibi ağrı ve stres oluşturan yoğun bakım uygulamalarında analjezi ve sedasyon gereksinimi ortaya çıkabilir

Sedasyon Ve Analjezi Endikasyonları: • • Anksiyoliz Analjezi Uyku bozuklukları Sıkıntının azaltılması Amnezi Yapay solunumun kolaylaştırılması Nöbetlerin önlenmesi Beynin korunması

Kritik Hastada Sedasyon Ve Analjezi • • • Hasta konforunu artırır Stres cevabını baskılar Anksiyeteyi azaltır Ventilatör desteğine toleransı artırır Uykuyu destekler Hemşire/doktor bakımını kolaylaştırır (aspirasyon , invaziv girişimler, pansumanlar) • YBÜ sonrası meydana gelen psikolojik problemleri önler

Yoğun Bakım Hastalarında Anksiyete Sebepleri: • • • KONTROL HASTADA DEĞİL!!! Korku Konfüzyon, bellek kaybı Uykusuzluk Ağrı Biyokimyasal bozukluklar İlaçlar Ateş YBÜ deki ortam ( gürültü, ışık, alarmlar)

Y. B. Ü. de tedavi gördüğünü hatırlayan hastaların; %40’ ı ağrı duyduklarını % 87’ si rahatsızlık hissettiklerini söylemişlerdir (anksiete, korku, değişik kateterler, yapay solunum…) Rotandi aj; Crit Care Med 2002; 30: 746 -52

Ağrı, yoğun bakım hastalarında taşikardiye, miyokardın oksijen kullanımında artışa, hiperkoagulabiliteye ve katabolizmanın artmasına neden olmaktadır

Ağrı Sempatik hiperaktivite Kalp hızı, Kan basıncı, Myokardın oksijen tüketimi Miyokard iskemisi

Ağrı Göğüs duvar hareketi Diyafram hareketi Atelektazi

Sedatif ajanlar ; • Serebral oksijen tüketimini • Serebral metabolik hızı • Endotrakeal tüpe ve aspirasyona karşı oluşan öksürük yanıtı • İntrakranial basınçtaki ani yükselmeleri önlerler

Kafa travmalı hastalarda sedasyon yokluğu; serebral oksijen tüketimini %150 oranında arttırmaktadır Bruder ve ark, Critical Care Medicine 1994; 22: 1114 -1119

MEKANİK VENTİLASYONDA SEDASYON • • Hafif sedasyon yeterli Disfonksiyonel akciğeri olanlarda (ARDS) derin sedasyon (ventilatör senkronizasyonu ve efektif ventilasyon için) önerilir

DERİN SEDASYONUN GEREKTİĞİ DURUMLAR • • • Kafa içi basıncının artması Mekanik ventilatörün tolere edilememesi Pulmoner oksijenizasyonun bozulması Nöbetlerin kontrol edilememesi Hiperpireksi

RAMSEY SEDASYON SKALASI, 1974 Level 1 Level 2 Uyanık, endişeli, huzursuz, veya ikisi birden Uyanık, koopere, oryante, sakin Level 3 Uyuyor, sözlü uyarıya yanıt veriyor Level 4 Level 5 Uyuyor, ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var Level 6 Uyuyor, ağrılı uyarıya yanıt yok

NON-FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER HEMŞİRE BAKIMI • • Sempatik hemşire Doğru pozisyonu vermek Masaj, fizyoterapi Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi Akciğer sekresyonlarının temizlenmesi Hastanın mobilize edilmesi

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER ÇEVRE BAKIMI • • • Stabil oda ısısı Gürültünün kontrolü (kulak tıkaçları) Güneş ışığının içeri girmesine izin verilmeli Geceleri gürültü minumuma indirilmeli, ışıklar söndürülmeli veya azaltılmalı

NON-FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER: • Ailenin çağırılması • Müzik tedavisi • Uyku /uyanıklık döngüsünün sağlanması

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Analjezik İlaçlar: -Opioidler(HKA, epidural) -Lokal anestezikler -NSAI -Ketamin Benzodiazepinler

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Anestezikler, Hipnotikler • Propofol • Alfa 2 agonist • Barbitüratlar • Ketamin Antidepresanlar, antipsikotikler

opioidler • Ağrı, hafif sedasyon için en sık kullanılan ajan • Ağır tonik ağrıda en etkin İntermittan keskin ağrıda daha az • Hafif sedasyon yapsa bile amnezi yapmaz

Sık kullanılan narkotik ajanlar ve özellikleri MORFİN FENTANİL Yarılanma ömrü 3 -7 saat 1. 5 -6 saat Metabolik yol glukuronidasyon oksidasyon Aktif metabolit var Kendisi birikiyor Yan etki Histamin salınımı rijidite Aralıklı doz 0. 01 -0. 15 mg/kg ıv 1 -2 saatte bir 0. 35 -1. 5 micg/kg ıv 0. 5 -1 saatte bir infüzyon 0. 07 -0. 5 mg/kg/saat 0. 7 -10 micg. /kg/sa

• Bir opioidin efektif dozu belirlenirken o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın yanıtı dikkate alınmalıdır

YBÜ için ideal sedatif ajan • • • Efektif Güvenilir Birikim yapmayan Titre edilebilir Hızlı etki başlangıcı Ucuz BÜTÜN KRİTERLERİ SAĞLAYAN İLAÇ YOK! Bernd ve ark. Critical Care 2006, 10: R 91

• • İdeal sedatif ajan Hızlı etki Titre edilebilir Kısa etki süreli Güvenli Sedasyon ve amnezi etkisi + Analjezik etkisi –

Propofol • Anestezi indüksiyonu ve idamesinde (1 -2. 5 mg/kg) • (50 -200 µg/kg/dk) Kısa süreli sedasyonda (<72 saat )(25 -100 µg/kg/dk) • Hızlı derlenme beklediğimiz hastalarda • • Nörolojik hastalıklarda serebral oksijen tüketimini intrakraniyal basıncı Dirençli status epilepticus

pofol • İntrakranial hemodinami üzerine iyi etkisi + Metabolizma ICP • SVR Hipotansiyon CPP • Hipovolemik hastalarda DİKKAT!!!! • Maliyet? ?

Dexmetomidine (Precedex®) • 1999 • Alfa 2 adrenerjik agonist • Sedasyon, anksiyoliz, hafif analjezi, sempatoliz • Kısa etki süreli sürekli infüzyon • KOAH / mekanik ventilatöre bağlı weaning denenen hastalarda

Alternatif Iv Ajanlar İle Sedasyon: PROPOFOL DEXMETOMİDİNE Loading doz 0. 25 -1 mg/kg 1 micg. /kg >10 dk Etki başlangıcı <1 dk 1 -3 dk Uyanma zamanı 10 -15 dk. 6 -10 dk. infüzyon 25 -75 micg/kg/dk 0. 2 -0. 7 micg/kg/dk Aktif metabolit Yok Solunum depresyonu Var Yok Yan etki Hipotansiyon Hiperlipemi Kontaminasyon/sepsis Rabdomyoliz Propofol inf. send. Hipotansiyon(%30) Bradikardi(%8) >24 saat sonrasında sempatik rebound etki 24 saatlik maliyet 30 micg. /kg/dk: $303 0. 3 micg/kg/sa: $214

BARBÜTİRATLAR • Konvülzyon profilaksisi ve GA’de tercih ediliyor • Kısa etkili olanları(Tiyopental) YB’da artmış intrakranial basıncı akut olarak azaltmak için kullanılır. • Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini, serebral metabolizmayı azaltırlar. • Potent bir hepatik enzim indükleyicisidir. Bu etkileri taşiflaksiye neden olurken diğer ilaçların serum konsantrasyonlarını değiştirir.

ODİAZEPİNLER • Güvenlik aralığı geniş ! Sağlıklı kişilerde teropatik dozlarda solunum depresyonu yapmaz; ancak yaşlı, kalp yetmezliği , karaciğer hastalığı olanlarda !!! • • Ucuz >12 saat infüzyon birikebilir uzun dönemli sedasyonda tercih edilmiyor ( >36 saat) • • Sedasyon, anksiyoliz, amnezi, antikonvülzan 13 Bz. den sadece 3 tanesi IV verilebiliyor (midazolam, lorazepam, diazepam)

zolam (Dormicum®) • • Yüksek lipid çözünürlüğü Hızlı etki başlangıcı Kısa etki süresi kısa süreli sedasyonlarda tercih Devamlı infüzyon

Midazolam • İlaç kesildiğinde uzamış sedasyon görülebilir - SSS de ilacın birikmesi - Aktif metaboliti hidroksimidazolam (Böbrek Yetmezliğinde dikkat) - Sitokrom P 450 metabolizmasının inhibisyonu - Karaciğer yetmezliği

Diazepam (Diazem®, Nervium®) • • • Tekrarlanan dozlarda aşırı sedasyon riski 5 -10 mg IM veya IV; günde 3 -4 kez tekrarlanabilir İlacın kendisi ve aktif metabolitlerinin birikmesi ile meydana gelen uzamış sedasyon; devamlı infüzyondan kaçınılarak önlenebilir

Sedasyon İçin Kullanılan Diğer Ajanlar Ve Özellikleri: Propofol Midazolam Diazepam etki başlangıç süresi 1 -2 dk. 2 -5 dk. Yarılanma ömrü 26 -32 saat 3 -11 saat 20 -120 dk. Metabolik yol Oksidasyon Demetilasyon Aktif metabolit Yok Var Yan etkiler TG artşı Enj. Ağrılı İnfüzyon 5 -80 micg/kg/dk. Filebit 0. 04 -0. 2 mg/kg/sa 0. 03 -0. 1 mg/kg ıv 0. 5 -6 saat

• Akut ajitasyonda midazolam /diazepam • Hızlı uyanma gereken durumlarda propofol (ekstübasyon, nörolojik değerlendirme)

Ketamin (Ketalar®) • Taşikardi • • Sistemik ve pulmoner hipertansiyon Kardiyak outputta artış Halusinasyon, deliryum Kafa içi basıncında artış YBÜ. lerinde tercih edilmiyor İndüksiyon IV 1 -2 mg/kg, IM 3 -5 mg/kg

Haloperidol (Norodol®) • Kardiyorespiratuar depresyon riski AZ!!! • Cazip!! • SSS de Dopamin res. blokajı sedasyon ve antipsikotik etki

Haloperidol • Etki başlangıcı geç acil anksiyetede endike değil Benzodiazepin eklenebilir. • Deliryum • MV e bağlı, weaning denenen hastalarda sedasyon için uygun • Aralıklı doz 0. 03 -0. 15 mg/kg iv 0. 5 -6 saatte bir İnfüzyon dozu 0. 04 -0. 15 mg/kg/saat

Yetersiz Sedasyonda Karşılan Problemler 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rahatsızlık, anksiyete Posttravmatik stres yanıt Kardiyovasküler stres yanıt ve iskemi Kateterlerin çıkması, istenmeyen ekstübasyon V/Q uyumsuz ventilasyon problemleri Hipoksi, hiperkapni, hipokapni

Aşırı Sedasyonda Karşılan Problemler • • • Solunum depresyonu veya uzamış mekanik ventilasyon Kardiyovasküler depresyon (Hipotansiyon, Bradikardi) Gastrointestinal sistem motilitesinde azalma Renal yetmezlik Venöz staz İmmun supresyon Nörolojik bulguların değerlendirilmesinde zorluklar Tolerans ve taşiflaksi Yoksunluk Sendromu/ Deliryum

Sedasyonun 7 günden uzun sürmesi halinde opioid, benzodazepin ve propofol yoksunluk sendromunun gelişmemesi için bu ilaçlar sistemli olarak yavaş azaltılmalıdır Calderon ve ark, Anesth Analg. 2001; 925: 715 -9

YB hastalarında sedasyon ve analjezi hastanın sadece konforunu sağlamak için değil tedavinin bir parçası olarak ele alınmalıdır İlaçların dozunun ve şeklinin her hastaya göre değişebileceği unutulmamalıdır

Sağlık Sunumları: http: //hastaneciyiz. blogspot. com