Ylraajahermopinteet ja TOS Timo H Pehkonen fysiatrian erikoislkri

Yläraajahermopinteet ja TOS Timo H. Pehkonen fysiatrian erikoislääkäri

Hermon rakenne ja toiminta n Hermosäie – aksoni n Solurunko – sooma n motoriset aksonit selkäytimen etusarvessa n sensoriset aksonit takajuuren sensorisessa gangliossa

Hermon rakenne ja toiminta

Hermon rakenne ja toiminta n Sähköinen aktiopotentiaali n Kemiallinen aksonivirtaus n Hermosäikeet n myeliinitupellisia (hermojohtonopeus yli 50 m/s) n n saltatorinen eteneminen Ranvierin kuroumissa myeliinitupettomia (hermojohtonopeus n 1 m/s) n Ohuita myeliinitupettomia säikeitä ovat autonomisen hermoston aksonit ja osa kipua välittävistä aksoneista n Paksut myeliinitupelliset aksonit välittävät motoriikkaa sekä kosketus- ja asentotuntoa n Enmg mittaa näiden toimintaa

Hermon rakenne ja toiminta n Ääreishermorunko n muodostuu aksonien muodostamista hermofaskikkeleista n sidekudosrakenteista, joita ovat yksittäistä aksonia ympäröivä endoneurium, faskikkelia ympäröivä perineurium ja uloin kerros epineurium n verisuonia sekä hermoja on hermosyyn sidekudosrakenteissa (vasa et nervi nervorum)

Hermovaurio n Vauriomekanismit n yksittäisen aksonin tasolla on kaksi patofysiologista vauriomekanismia 1) Demyelinaatio = myelinitupen vaurio n n yleistynyt (neuropatioissa) paikallinen (hermopinteet) n vaurio aiheuttaa hermon aktiopotentiaalin hidastumisen tai estymisen (konduktioblokki), jonka toipumisennuste hyvä päivien – viikkojen aikana n neurapraksia

Hermovaurio n Vauriomekanismit 2) Aksonaalinen vaurio n n aksonin toiminta lakkaa heti vaikka vauriokohdan distaalipuolella hermosäikeen vaste sähköiselle ärsykkeelle säilyy jopa 10 vrk kahta tyyppiä – – aksonotmesis - hermon sidekudosrakenne säilyy ja vain hermokudos vauriosta distaalisesti häviää Wallerin degeneraation takia. Sidekudostuppi toimii aksonin uusiutumisessa kasvukanavana. Kasvu n 1 mm/vrk. neuronotmesis - hermon sidekudosrakenteetkin vaurioituneet (hermo kokonaan tai täysin poikki). Tarvitaan kirurgista korjausta

Hermovaurio n Hermovaurio on usein sekatyyppinen (sekä n n demyelinoivaa että aksonaalista komponenttia mukana) Pelkkä johtonopeuden hidastuminen ei aiheuta merkittävä lihasheikkoutta tai tunnottomuutta mutta konduktioblokki tai aksonaalinen vaurio aiheuttaa Hoidollisesti erotettava osittainen ja täydellinen hermovaurio (neula-emg varmistaa) Jos hermo ei ole täysin katkennut, voidaan toipumista odottaa 3 -6 kk. Motorisen hermon vammassa toimimattomat lihassyyt atrofioituvat ja korvautuvat sidekudoksella ja rasvalla

Käden hermovauriot Nervus medianus

Käden hermovauriot Nervus medianus n Syndroma canalis carpi eli rannekanavaoireyhtymä yleisin yksittäinen hermopinne, prevalenssi väestössä 3%, tavallisin keski-ikäisillä naisilla n oireet: käsien puutuminen, sormien pistely ja yölliset heräämiset käsien puutumisen takia; hartiaseudun kipuilu, tenniskyynärpää, pitkälle edenneissä tapauksissa motorisia oireita, thenaratrofiaa n

Käden hermovauriot - nervus medianus Rannekanavaoireyhtymä n Etiologia: rasitus, hypotyreoosi, akromegalia, polyneuropatiat, reuma, ranteen tenosynoviitit, ranteen vammat, raskaus n Erotusdiagnoosi: kaularangan juurisyndroomat C 6 -7, pleksusneuriitti, harvinaiset kyynärtaipeen medianuspinteet, neurologist sairaudet (ALS, syringomyelia) n Tutkimukset: kliininen (tuntohäiriö, atrofia) Tinell, Phalen. Enmg (osuvuus 95%) n Hoito: perusongelman hoito, konservatiivinen hoito (yölasta, kortisoni-injektio, neurodynamiset harjoitteet), kirurgia

Käden hermovauriot - nervus medianus Rannekanavaoireyhtymä

Käden hermovauriot - nervus medianus Muut medianuspinteet n Anteriorinen interosseussyndrooma n motorinen hermo n n n m. flex pollici longus, flex dig prof ja pronator quadratus syitä: neuriitti, vamma. kireä lihasfaskia oireena pinsettiotteen heikkous, kyynärvarren kipu tutkimus: enmg hoito: konservatiivinen, kirurgia?

Käden hermovauriot - nervus medianus Muut medianuspinteet n Pronatorsyndrooma n medianusrunko pinteessä kireän m pronator teres -faskian alla n oireena epämääräinen kipu kyynärvarren koukistajapuolella pronaatioliikkeessä sekä 1 -3 sormien fleksoriheikkous n toiminnallinen pinnetila, enmg normaali n hoitona konservatiivinen hoito, joskus kirurgia n Struthersin kanavan pinne n harvinainen anomalia (säie olkaluun mediaaliosasta mediaaliepikondyyliin)

Käden hermovauriot - nervus ulnaris

Käden hermovauriot - nervus ulnaris n Ulnarisvaurio kyynärpäässä n sulcus nervi ulnaris –syndrooma n n etiologia: kyynärpään toistoliike, vammat, ulnaris saltans oireet: 4 -5 sormien puutuminen, myöhemmin pikkusormen kärjen koukistus, sormien saksiliike heikkene, claw hand testaaminen ja dg: tuntoalue ranteen yläpuolelle muutama cm. Jos laajempi, vaurio kyynärpään yläpuolella (pleksus tai th 1). Enmg hoito: konservatiivinen (toistoliikkeen vähentäminen, yölasta, kortisoni-injektio), ääritapauksissa leikkaus

Käden hermovauriot - nervus ulnaris n Ulnarisvaurio ranteessa n syndroma canalis gyuon – polkupyöräilijän pareesi n hermo kulkee os pisiformen vieressä ja jakaantuu pinnalliseen tuntohaaraan ja syvään motoriseen haaraan (interosseus ja peukalon adduktori). n oireena peukalon adduktion ja sormien saksiliikkeen heikkous n Syynä kompressio tai ganglio, diagnoosi on kliininen ja enmg ja hoito konservatiivinen tai kirurginen

Käden hermovauriot - nervus ulnaris n TOS (thoracic outlet –syndrooma) ja proksimaalinen ulnarisvaurio yläraajan hermopunoksen pinnetila (neurogeeninen tos), joka anatomisista seikoista johtuen aiheuttaa useimmiten oireita pleksuksen alaosan C 7 -8 –juurista lähteviin hermoihin n vaskulaarisessa tos: ssa puristus kohdistuu yläraajaan tuleviin suoniin n enmg-tutkimus harvoin diagnostinen mutta joka 5. : llä on canalis carpi n kyynärpään yläpuolisia ulnarisvaurioita nähdään ulkoisen kompression seurauksena (esim kainalosauvat) ja avosydänkirurgian komplikaationa venytysmekanismilla n

Käden hermovauriot - nervus radialis

Käden hermovauriot - nervus radialis n Radialisvaurio olkavarressa (lauantai-illan halvaus) n n n hermo joutuu puristukseen tai vaurioitua olkavarren puolivälissä (kompressio) oirekuvassa motoriset oireet: tricepsin alapuolisissa lihaksissa distaalisuuntaan lisääntyvä heikkous, ranne roikkuu ja sormien ekstensio ei toimi, ei tunnottomuutta Erotusdiagnostiikassa C 7 juurivaurio (siinä mukana heikkoutta kyynärvarren fleksoreissa ja tuntohäiriö kämmenessä), juurivauriossa hermokipu Diagnoosi kliininen ja enmg Hoito yleensä konservatiivinen

Käden hermovauriot - nervus radialis n Radialiksen pinnallisen tuntohaaran vaurio rannealueen vammat ja kompressio n oireena tunnottomuus kämmenselän mediaalireunassa, enmg varmistaa n Tuntohaara voi harvoin olla pinteessä kyynärvarren keskiosassa (r. superficialis) – wartenbergin oireyhtymä – cheiralgia paresthetica. Se voi vaurioitua koronaarileikkauksen yhteydessä n n Posterior interosseus-syndrooma motorinen hermo, joka voi joutua pinteeseen tai varuioitua Frohsen arkadin kohdalla. n Oireina eriasteisia sormien ektensioheikkouksia, enmg harvoin positiivinen n

Muita yläraajan hermovaurioita

Muita yläraajan hermovaurioita n Nervus musculocutaneus n sensorinen haara vastaa kyynärvarren lateraalisivun tunnosta, motorinen haara biceps brachiista ja brachialis-lihaksista n sensorinen vaurio voi esiintyä pleksusneuriitin yhteydessä tai kyynärvarren traumoissa, oireina kipu ja tunnottomuus. Enmg varmistaa. Motorinen vaurio vain traumojen yhteydessä n Nervus axillarisvaurio (C 5 -6) n vaurioituu tavallisimmin traumoissa (murtuma, luksaatio) tai pleksusneuriitin yhteydessä. Enmg varmistaa

Muita yläraajan hermovaurioita n Suprascapularisvaurio (C 5 -6) hermo voi joutua pinteeseen lapaluun harjan ylimennessään n mahdollisia syitä tapaturma, yli olan tapahtuva toistoliike (urheilijat), pleksusneuriitti n oireina lihasheikkous spinatuslihaksissa ja atrofia, erotusdiagnoosia jännevaurio n kirurgistakin hoitoa käytetään n n Thoracicus longus –vaurio (C 5 -7) hermottaa serratus anterioria ja voi vaurioitua idiopaattisesti, pleksusneuriitin yhteydessä tai trauman seurauksena (urheilu, kantaminen) n löydöksenä lapaluun siirrotus; enmg varmistaa diagnoosin n toipuminen hidasta (2 v), lapaa tuettava, tarv. rekonstruktioleikkaus n

Muita yläraajan hermovaurioita n Accessoriusvaurio hermottaa trapeziuslihasta ja sternocleidomastoideusta n usein taustalla kirurginen toimenpide n oireena hartian nostovoiman heikkous ja trapeziuslihaksen atrofia. Enmg varmistaa n n Plexus brachialis –vaurio n n n vastasyntyneellä yläosan vaurio – Erbin pareesi ja alaosan Klumpken pareesi muu traumaattinen pleksusvaurio kliinisesti heikkoutta hartiaseudussa ja yläraajassa kirurginen hoito vamman asteesta riippuen tai eksploraatio ellei 4 -5 kk aikana toipuminen käynnisty distaalisilla vaurioilla parempi ennuste

Muita yläraajan hermovaurioita n Pleksusneuriitti akuutti, jatkuva, kova ja 1 -2 viikkoa kestävä hartiakipu distaalisuuntaan säteileväna ja neuralgisena n päivien-viikkoujen kuluessa ilmaantuu hartiaan ja käteen lihasheikkous ja tunnottomuus vaurioaluetta vastaten n erotusdiagnoosina hermojuurivaurio. Enmg varmistaa diagnoosin. Spontaani paraneminen tavallista n n Kervikaalialueen juurisyndrooma n joka 10. diskusprolapsi kervikaalialueella, lähes aina C 5 -6 tai C 6 -7 n oireet alkavat äkisti, kipu säteilee sormiin, impulssikipua, pakkoasento pään alueella, heijastealue dermatomin mukaisesti, refleksimuutokset ja lihasheikkous n erotusdiagnostiikassa pleksusneuriitti, degeneratiivinen juurivaurio, perifeeriset hermopinteet, dystonia n Tutkimuksina enmg, magneetti ja hoito pääasiassa konservatiivinen paitsi graavien neurologisen oireiden yhteydessä

Thoracic outlet -syndrooma

Thoracic outlet -syndrooma n Kiistanalainen kokonaisuus, missä erimielisyyttä esiintyy oireyhtymän olemassa olosta, diagnostiikasta ja hoidosta n On ilmeisesti olemassa erilaisia TOS-oireyhtymiä (vaskulaarisia, neurologisia, neurodynamiikan häiriöitä) ja erilaisia tutkimusmenetelmiä (”what you see is what you get”). Testituloksissa esiintyy poikkeavia löydöksiä oireettomillakin. Neurodynaamisissa testeissä erotus poikkeavaan löydökseen on helpompi tehdä n Hoito on usein epäspesifiä ja siinä otettava huomioon kaikki oiretta mahdollisesti aiheuttavat tekijät ja potilas lähetettävä tarvittaessa eteenpäin

Thoracic outlet –alueen spesifiä neuropatodynamiikkaa plexus brachialis kulkee solisluun ja I kylkiluun välistä, joutuu venytykselle ja kompressiolle alttiiksi raajan ja selkärangan liikkeiden yhteydessä n hengityksen ja kylkiluun arviointi kuuluu oleellisesti tutkimukseen ja hoitoon n hartian painaminen alas aiheuttaa pleksuksen kompressiota kylkiluun ja solisluun välissä n olkapään dynamiikka oleellinen osa syndrooman arviointia ja hoitoa n kaularangan sivuttaissuuntainen liikuttaminen aiheuttaa pleksukseen liikettä n Hoito pyrkii normalisoimaan olkapään toiminnan sekä parantamaan neurodynamiikkaa n

Hermojärjestelmän suhde tuki- ja liikuntaelinkudoksiin