YKSEK RSKL YENDOANIN HEMRELK BAKIMI Yksek riskli yenidoann

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞANIN HEMŞİRELİK BAKIMI Yüksek riskli yenidoğanın bakımı, pek çok farklı alanda uzmanlaşmış ekip üyeleri arasındaki işbirliğini (multidisipliner yaklaşım)gerektirir. Bu ekibin üyeleri hemşireler, farklı alanlardan doktorlar, respiratuar terapistler, laboratuar personeli ve eczacı, sosyal çalışmacı, beslenme uzmanları ve bebek gelişim uzmanlarıdır. Hemşireler bu bakımı koordine etmeli ve ebeveynlere, ne yapıldığını açıklamalıdır. 1

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞANIN HEMŞİRELİK BAKIMI Yenidoğan yoğun bakım hemşireliği, bağımsız işlev görmeyi sağlayan yeterlilik düzeyine ulaşmak için uzun bir deneyimi gerektiren, büyük ölçüde özelleşmiş bilgi ve uygulama alanıdır. Yenidoğanın fizyolojisi ve özelliklerini anlamayı, gerekli mekanik araç gereçlerin fonksiyonunlarını bilme, kompleks durumları tanıma ve uygulamaya geçme yeteneğini içerir. Yüksek riskli yenidoğanın hemşirelik bakımı risk altındaki bebeklerin karşılaşabilecekleri problemleri önceden tahmin etme, müdahale ve etkili planlama stratejilerini gerektirir. 2

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞANIN HEMŞİRELİK BAKIMI Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen bebeklerin büyük çoğunluğu tahmin edilen doğum tarihinden önce doğdukları için yüksek riskli yenidoğanla ilgili problemlerin büyük çoğunluğu prematürite ilgilidir. 3

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞANIN HEMŞİRELİK BAKIMI Tanılama: Apgar skorunun tayin edilmesi, Herhangi bir konjenital anomalinin değerlendirilmesi Neonatal distresi değerlendirmeyi içerir. Tüm aktivite ve değerlendirmelerin kayıt edilmesi, yoğun bakım ünitesinde çalışan hemşirelerin önemli bir sorumluluğudur. 4

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN VE AİLESİ İÇİN HEDEFLER Bebekte yeterli oksijenlenmeyi sağlama Vücut ısısını koruma Nazokomiyal enfeksiyondan koruma Yeterli hidrasyonu ve beslenmeyi sağlama Cilt bütünlüğünü koruma 5

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN VE AİLESİ İÇİN HEDEFLER İntrakraniyal basıncı normal sınırda tutma ve intraventriküler hemorajiden koruma Ağrı yaşamama Uygun gelişimsel bakım verme Bebeğin evde bakımına yönelik eğitim verme 6

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN I. DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK (LGA): İRİ BEBEK IV. POSTMATÜR (POSTTERM) YENİDOĞAN V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 7

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN VI. YENİDOĞANIN KOMPLİKASYONLARI 1. Asfiksi 2. Mekonyum Aspirasyon Sendromu 3. Hipoglisemi 4. İlaca Bağımlı Annelerin Bebekleri 5. Fetal Alkol Sendromu 6. Hiperbilirubinemi-patolojik Sarılık 7. Nekrozitan Enterokolitler (Nec) 8. Enfeksiyonlu Yenidoğan 8

I. DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN 2500 gr dan daha düşük ağırlıkta doğan bebeklerdir. Bunun iki nedeni vardır: Gestasyon süresini tamamladığı halde değişik nedenlerle gelişimlerini tamamlayamamış yenidoğanlar (intrauterin gelişme geriliği). n 37 gestasyon haftasını tamamlamadan doğan bebekler (prematüre) n 9

I. DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN IUGR VE PRETERM DOĞUMLARDA ROL OYNAYAN ETMENLER Plasenta ile ilgili etmenler: Plasenta yetmezliği Plasentadaki anomaliler ve tümörler Tek göbek arteri Plasentanın yanlış implantasyonu ve erken ayrılması Çoğul gebelikler. 10

IUGR (Intra Uterin Growth Retardation) İLE İLİŞKİLİ MATERNAL FAKTÖRLER OBSTETRİK KOMPLİKASYONLAR İnfertilite hikayesi Düşük hikayesi Sık ve çok doğum Gebeliğe bağlı hipertansiyon Önceki doğumlarda preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebek 11

IUGR (Intra Uterin Growth Retardation) İLE İLİŞKİLİ MATERNAL FAKTÖRLER TIBBİ KOMPLİKASYONLAR Kalp hastalığı Böbrek hastalığı Kronik hipertansiyon Orak hücre anemisi Fenilketonüri Diabetes Mellitus Diğer kronik hastalıklar Hamilelikte röntgen ışınlarına maruz kalma 12

IUGR (Intra Uterin Growth Retardation) İLE İLİŞKİLİ MATERNAL FAKTÖRLER SOSYO-EKONOMİK KOMPLİKASYONLAR Düşük sosyo-ekonomik düzey Anne yaşı (çok genç ya da ileri yaşta olması) Prenatal bakım almama Medeni durum 13

IUGR (Intra Uterin Growth Retardation) İLE İLİŞKİLİ MATERNAL FAKTÖRLER ÇEVRESEL FAKTÖRLER Yaşam koşullarının sağlıksız olması Teropatik ilaçların kullanımı Alkol, ilaç, sigara kullanma Malnutrisyon 14

IUGR (Intra Uterin Growth Retardation) FETÜS İLE İLGİLİ ETMENLER Doğumsal anomaliler Kromozom anomalileri Çoğul gebelik Rubella, Sitomegalovirüs, toksoplazmozis, sifiliz gibi intrauterin enfeksiyonlar Travma 15

II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) SGA yenidoğan, hacim olarak preterm yenidoğana benzemesine rağmen, fiziksel karakteristikleri ve fizyolojik yetenekleri oldukça farklıdır. Gestasyonel yaşa göre düşük ağırlıklığın en önemli nedenlerinden biri İntra Uterin Gelişme Geriliğidir (IUGR). 16

II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) İntrauterin gelişme geriliği (IUGR): İntrauterin gelişme geriliği olan bebekler gebelik yaşına göre sahip olması gereken ağırlığından %10 daha düşük ağırlıkta olan bebeklerdir. Beslenme bozuklukları, şiddetli kronik maternal malnutrisyon, intrauterin enfeksiyon, fetal konjenital malformasyonlar, kromozomal anomaliler ve genetik rahatsızlıklar nedeniyle oluşur. Yenidoğanın vücudu ve kafası küçük görünür. Bu durum beyin ölçüsünde azalma ve kalıcı mental retardasyon için önemli bir risk faktörüdür. 17

II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) IUGR olan bebeklerde gelişebilen riskler : Gaz değişiminin bozulması : n n n SGA yenidoğanda perinatal asfiksi riski fazladır. Bu yenidoğanlar yetersiz plasental fonksiyon nedeniyle oksijen transferinin azalması sonucu kronik hipoksi yaşayabilirler. Bu durumda yenidoğan, doğumun ek stresini tolere edemeyebilir. Asfiksi anal sifinkterin gevşemesine ve fetüste mekonyum aspirasyonuna neden olabilir. Doğumda hava yollarında veya alveollerde mekonyumun varlığı, doğumdan sonra yeterli gaz değişimini önler. Mekonyum aspirasyonu termde ya da terme yakın düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda görülür. 18

II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) Hipoglisemi, hipotermi ve polisitemi : n n IUGR de, karaciğerde glikojen daha az depolanır. Düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bu nedenle hemen doğumdan sonraki periodda hipoglisemi için risk altındadır. Tüm düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yağ depoları ve karaciğer glikojen depolarının sınırlı olması nedeniyle ısı üretimini yetersizdir. Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanın vücut yüzeyi geniştir, adipoz doku azdır ve bunların sonucu da ısı kaybı artar. Kronik intrauterin hipoksi polisiteminin artmasına neden olur. 19

II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) Yenidoğanın hemotokrit düzeyi %65 -%70 üzerine yükselirse kan viskozitesinin artışına bağlı problemler (respratuar distres, siyanoz, renal ven trombozu, hipoglisemi ve konjestif kalp yetmezliği) gelişir. “Parsiyel exchange transfüzyon” uygulanır. Kırmızı kan hücreleri, taze donmuş plazma veya %5 albuminle değiştirilir. 20

II. GESTASYONEL YAŞA GÖRE DÜŞÜK AĞIRLIKLI YENİDOĞANLAR (SGA=Small Gestational Age) Hemşirelik Girişimleri: Hemşirelik bakımında amaç, doğumdan sonra fizyolojik adaptasyonu desteklemek ve önemli komplikasyonları önlemektir. Çünkü IUGR, annenin hastalığı veya yaşam sitiliyle yakından ilişkilidir (alkolizm, sigara içme veya prenatal bakım almaması). Anne suçluluk duyguları yaşayabilir ve duygusal desteğe ihtiyaç duymaktadır. 21

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK (LGA): İRİ BEBEK İri bebekler çeşitli komplikasyonlar yönünden risk altındadırlar: n n Doğum travmaları (kırıklar, intrakranial hemoraji), Hipoglisemi, Polisitemi Perinatal asfiksi. Hazırlayan faktörler : genetik, gebelik süresince annenin aşırı kilo alması ve maternal gestasyonel diabet. 22

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: Diabetik annenin bebeği, gebelik süresince plasentaya geçen maternal glikoz düzeyinin yüksek olmasının sonucu olarak gestasyonel yaşa göre büyüktür. Vaskuler değişikliklerle karakterize şiddetli diabetli kadınlarda plasental fonksiyon azalır. Diyabetli annenin bebeğinde gelişebilecek sağlık problemlerini bilmek ve komplikasyonları en erken dönemde saptamak hemşirelik bakımını planlamada çok önemlidir: 23

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: Diyabetik Anne Bebeğinde Gelişebilen Komplikasyonlar Yenidoğanda geçici takipne Respiratuar distres Hipoglisemi Konjenital anomaliler Polisitemi Perinatal asfiksi Doğum travmaları Asfiksiye bağlı genel hipotoni Sinirlilik ve laterji 24

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: 1. Yenidoğanda geçici takipne: (Transient Tachypnea of the Newborn) Yenidoğanın geçici takipnesi diabetik anne bebeğinde respiratuar distresin en yaygın görülen formudur. Yenidoğanda görülen bu geçici takipne (TTN), diabetli anne bebeğinin sürfektan düzeyinin düşük olması ile ilişkili olabilir. TTN, sezaryenle doğan bebeklerde daha sık görülür (yetersiz torasik basınç sonucu fetal akciğer sıvısının içerde kalması nedeniyle). 25

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: 2. Hipoglisemi: Diabetli annenin bebeğinin glikoz düzeyi doğumda yüksektir (maternal hiperglisemi sonucu Pankreatik insülin üretimi yenidoğanın ada hücrelerinin hipertrofik olmasına neden olur). Yenidoğan kan glikoz düzeyi umblikal kord klemplendikten sonra düşmeye başlar. Bu durum glikoz desteğinin azalmasına rağmen pankreatik aktivitenin (insülin üretimi) yüksek kalması nedeniyledir. Glikoz ilavesi verilmezse hızlı bir şekilde şiddetli hipoglisemi oluşabilir. 26

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: 3. Konjenital Anomaliler: Konjenital anomalilerin insidansı diabetli anne bebeklerinde daha yüksektir ve maternal diabetin şiddetiyle ilişkilidir. Görülen en yaygın defektler santral sinir sistemi anomalileri, konjenital kalp defektleridir. Gestasyonun ilk iki ayında fetal organ gelişiminin kritik dönemi süresince maternal hiperglisemi, anomali gelişme riskinin artmasında temel neden olarak düşünülmektedir. Diyabetik annelerin gebelik öncesi yoğun izlemi, diyabetin metabolik kontrolü ve konsepsiyondan sonraki ilk haftalardaki izlemler bu yenidoğanlarda konjenital anomali insidansını azaltmaktadır. 27

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: 4. Polisitemi: Kırmızı kan hücrelerinin sayıca artışının gerçek nedeni açık olarak bilinmemektedir, fakat diabetli anne bebeği diğer yenidoğanlara kıyasla polisitemi için daha büyük risk taşımaktadırlar. Aşırı büyüklükle (iri bebek) ilişkili komplikasyonlar veya yenidoğanın kaybını önlemek için erken doğum, prematür yenidoğanların komplikasyonlarından biri olan polisitemi riskini artırmaktadır. Bunlara ek olarak fetal kırmızı kan hücrelerinin hemolizinin artması klinik sarılığa ve hiperbilirubinemiye neden olbilir. 28

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: 5. Perinatal asfiksi: Diabetli anne bebeği iki nedenle prenatal asfiksi için daha büyük risk taşır: Zor doğum (uzamış eylem), Sürfektan eksikliği, alveoler kollaps. 29

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: 6. Doğum travmaları: Diabetik anne bebekleri gestasyona göre iri bebektir ve doğumda 4000 gramdan fazla ağırlığı olan bebeklerdir. Doğum travmaları için daha büyük risk taşırlar. Omuz distosyası olduğu durumlarda doğumu kolaylaştırmak için klavikula kasıtlı olarak kırılır. Bu durumda hemşirenin sorumluluğu, ağrının kontrolü ve doku perfüzyonunun bozulmasını önlemek için yenidoğana pozisyon vermek üzerine odaklanır. 30

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: İri bebekte gelişebilecek diğer komplikasyonlar: Kafa travması (forseps işaretleri, sefalhematom) Fasyal asimetri (fasyal sinir yaralanması) Kırıklar Kolun gevşekliği ve tonüsünde azalma Genel hipotoni (asfiksiye bağlı olabilir) Sinirlilik, laterji, vücut ısısında düzensizlik (hipoglisemi) Respiratuar distres (takipne, hırıltı, geri çekilme), (sürfektan eksikliği) 31

III. GESTASYONEL YAŞA GÖRE BÜYÜK BEBEK- DİABETİK ANNENİN BEBEĞİ: Hemşirelik Girişimleri: Diabetli anne bebeğinin hemşirelik bakımı, topuk stikleri kullanılarak kan glikoz düzeyinin periodik izlenmesiyle hipogliseminin önlenmesini amaçlar. Erken dönemde oral besleme önemlidir. Hipogliseminin şiddetine bağlı olarak kan şeker düzeyinin korunması için IV glikoz infüzyonu başlanır. Hemşire, yenidoğanı hipogliseminin belirti ve bulguları yönünden yakından izler. Ayrıca bebek doğduktan sonra doğum travması, doğum izleri, RDS ve hiperbiluribinemi yönünden de değerlendirir. 32

IV. POSTMATÜR (POSTTERM) YENİDOĞAN 42. gestasyon haftasından sonra doğan bebeklerdir. Uterusta normal gestasyon sürelerinden daha uzun kalmaları nedeniyle birçok komplikasyon riski taşımaktadırlar. Postterm yenidoğanların miyadında doğanlara göre perinatal mortalite hızı iki veya üç kez daha yüksektir 33

IV. POSTMATÜR (POSTTERM) YENİDOĞAN Postterm gebeliklerin %20 -30’unda plasenta fonksiyonu bozulur, oksijen ve besin desteği engellenir (“postmaturite sendromu” veya “dismaturite sendromu” ). Fetüste hipoksi ve beslenme bozukluğuyla sonuçlanır. Bunlara rağmen pek çok vakada fetüs plasenta tarafından iyi bir şekilde desteklenmeye devam eder. Bazıları 4000 gr. dan daha fazla gelişir ve doğumda yaralanmalar nedeniyle risk altındadırlar, büyüklükleri nedeniyle sezeryan doğuma gereksinim duyulabilir. 34

IV. POSTMATÜR (POSTTERM) YENİDOĞAN Değerlendirme: Doğum eylemi başladığı zaman yetersiz oksijen fetal distrese neden olabilir. Doğum eyleminden önce veya doğum eyleminde hipoksi sonucu mekonyum geçişi olabilir ve bu durum doğumda “mekonyum aspirasyonu” riskini artırır. Uterustaki yetersiz oksijen, yenidoğanda “polisitemi”ye neden olabilir. Yetersiz beslenen fetüsün gelişme geriliği vardır, incedir ve subkutan yağ dokusu azdır, cildi gevşektir. Postmatür yenidoğanın lanuga ve verniks kazeozası çok azdır veya yoktur. Genellikle kafasında bol saçı vardır ve tırnakları uzundur. Cildi kurudur, çatlaklar ve pililer vardır. 35

IV. POSTMATÜR (POSTTERM) YENİDOĞAN Tedavi: Teropatik yaklaşım önleme ve semptomatik tedaviye odaklıdır. Fetüs doğum eylemini tolere edemezse sezeryan doğum gereklidir. Apgar skoru genellikle 7’den daha azdır. Asfiksi ve mekonyum aspirasyonu vakalarında doğumda solunum desteği gereklidir. Yenidoğan, doğumda yetersiz glikojen depoları nedeniyle hipoglisemiye yatkındır. Çok az subkutan yağ dokusu olduğundan vücut ısısını düzenlemesi de problemlidir. Polisitemi yenidoğanı hiperbilirubinemiye yatkın kılar. 36

IV. POSTMATÜR (POSTTERM) YENİDOĞAN Hemşirelik Girişimleri: Hemşirenin rolü primer olarak durumdaki değişiklikleri izleyerek komplikasyonların önlenmesine yöneliktir. Doğum eylemi ve doğumda fetal kalp seslerini takip eder, acil durum malzemelerini ayarlar. Yenidoğanda “postmaturite sendromu belirtileri”, başlangıç değerlendirmeleri süresince not edilir. Doğumdan hemen sonra ve tekrar bir saat sonra kan glikoz düzeyine bakılması gerekir. Uterustaki beslenme yetersizliğini kompanse etmek için erken dönemde ve sık beslenmesi gerekir. Yenidoğan, vücut ısısı düzenleme stabil olana kadar radyan ısıtıcı veya inkübatörde bulundurulur. 37

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Neonatal perioddaki (0 -1 ay) hastalıkların en büyük nedeninin prematurite olduğu bilinmektedir. Prematür yenidoğan, doğum ağırlığına bakılmaksızın gestasyonun 37. haftasından önce doğan bebeklerdir. Doğumda ağırlığı 2500 gramın altında olan çoğu bebekler ve neredeyse tüm 1500 gramın altında olan bebekler prematüre bir şekilde doğar. Bu yenidoğanların çoğunluğu gestasyonel yaş için uygun ölçülerdedir. Bununla birlikte annenin prematür yenidoğanı 2500 gramdan büyük ağırlıkta da olabilir. Prematüritenin ana kriteri tanıyla belirlenen “Gestasyonel Yaştır”. 38

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Prematüritede değişik etmenler rol oynamaktadır: Plasenta ile ilgili etmenler: Plasenta yetmezliği, Plasentadaki anomaliler ve tümörler, Tek göbek arteri, Plasentanın yanlış implantasyonu, Plasentanın erken ayrılması, Çoğul gebelikler. 39

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Fetüs ile ilgili etmenler: Doğumsal anomaliler, Kromozom anomalileri, Çoğul gebelik, Rubella, Sitomegalovirüs, toksoplazmozis, sifiliz gibi intrauterin enfeksiyonlar ve travma 40

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Anne ilgili etmenler: Annenin yetersiz prenatal bakım alması Kronik hastalıklar Adolesan gebelik Anne vücut yapısının ufak olması Annenin gebelik öncesi ve sonrasında yetersiz ve dengesiz beslenmesi İlaç, alkol, sigara bağımlılığı Önceki doğumlarda preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebek Sık ve çok doğum 16 yaşın altında, 35 yaşın üstünde gebelikler Annede jinekolojik problemler Rh uyuşmazlığı Hamilelikte röntgen ışınlarına maruz kalma Sosyo-ekonomik düzeyin düşük olması Hamilelik süresince TORCH enfeksiyonu geçirmesi. 41

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Değerlendirme: Gestasyonel yaşın uzunluğu bebeğin hayatta kalma şansını büyük ölçüde etkiler. Doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş azaldıkça mortalite hızı artar. Uygun tedavi alan bebekler için hayatta kalma olasılığı 24 -27. gestasyonel haftalarda çok düşüktür. 28 -30. haftalarda biraz daha yüksektir, 31 -36. haftalarda hayatta kalma şansı yüksektir. 42

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK PREMATÜR BEBEĞİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Mide kapasitesi küçük, besinlerin mideden geçişi yavaştır. Dışkı sulu ve sık olabilir. Gaz çıkarma refleksi çok zayıf veya yoktur. Hipoglisemi, hipoproteinemi, hipoprotrombinemi sık görülür. Karaciğerin glikozu depolaması ve serbest bırakması yetersizdir. Kanda protrombin düzeyi düşüktür. Barsaklarda Kvit yapılamaz. Kapiller damarların duvarları ince olup kanamaya eğilim fazladır. 43

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK PREMATÜR BEBEĞİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Bu yenidoğanlarda intrakranial kanamalar sık görülür. Solunum düzensizliği, dispne, siyanoz ve apne sık görülür. Hipotermi ve soğuk stresine eğilimleri fazladır. Gözün retina tabakası gelişimini tamamlamamıştır Normal yenidoğanın refleksleri olan moro, emme, yutma geğirme, öksürme gibi refleksler çok zayıf veya olmayabilir. 44

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Prematür Bebekte Yaygın Olarak Görülen Sağlık Problemleri: 1. Solunumla İlgili Problemler 2. Vücut Isı Düzenlenmesi İle İlgili Problemler 3. Sıvı-Elektrolit Dengesiyle İlgili Problemler 4. Enfeksiyonla İlgili Problemler 5. Ağrı Problemleri 6. Beslenme 45

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 1. Solunumla İlgili Problemler n n n Preterm bebek respratuar problemler için risk altındadır. Akciğerler 37 -38. gestasyon haftasına kadar tam olarak gelişmez. Minimum sürfektan üretimi nedeniyle hava kesecikleri kollapsa eğilimlidir. Alveoller 34 -36. haftalara kadar olgun değildir. Beyindeki solunum düzenleyici merkez de immatürdür. 46

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 1. Solunumla İlgili Problemler Apne, solunumun 20 sn ya da daha uzun süre durması apne olarak tanımlanır. n Genellikle buna bradikardi ve siyanoz eşlik eder. n Prematüre bebekler medulla oblangatadaki solunum merkezinin tam olgunlaşmamış olması nedeniyle apneye daha fazla eğilimlidir. n 47

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 1. Solunumla İlgili Problemler Hemşirelik Girişimleri: Prematüre bebeklerin sürekli değerlendirilmesi ve yakından izlenmesi apnenin erken tanı ve tedavisi için önemlidir. Apnesi olan bebeğin acil tedavisinde solunumu uyarmak için deri sitümülasyonu uygulanır. Bu amaçla bebeğin sırtına, göğsüne, bacaklarına ve ayak tabanına hafif biçimde vurulabilir. Hava yolu açıklığını sağlamak için bebeğin boynu hafif ekstansiyona getirilir. 48

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 1. Solunumla İlgili Problemler Hemşirelik Girişimleri: Bebek bu basit yöntemlerle tepki vermezse maske ile ventilasyon ve kardiyopulmoner resusitasyon başlatılır. Premature bebekler apne dönemlerini belirlemek için sık aralıklarla gözlenir. Apnenin günü, saati, beraberinde bradikardi ve renk değişikliği olup olmadığı kaydedilir. 49

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 1. Solunumla İlgili Problemler Hemşirelik Girişimleri: Primer solunum sorunu nedeniyle gelişen apne, oksijen tedavisine iyi yanıt verir. Oksijen tedavisi maske, hood, nazal katater ya da solunumu tamamen desteklemek için pozitif basınçlı ventilatörle uygulanabilir. Aynı zamanda çevre ısısının stabil kalması sağlanarak bebeğin oksijen gereksinimi ve apne gelişme olasılığı azaltılır. Bebek beslendikten sonra dikkatle gözlenir. Çünkü dolu mide diyafragmaya baskı yapar. Bebeğin gazının çıkarılması bu etkinin azalmasına yardım eder. 50

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Respiratuar Distres Sendromu: (RDS) Sürfektan yapımı yeterli olmadan önce doğan bebeklerde “respiratuar distres sendromu” gelişir (RDS). Hiyalin membran hastalığı olarak da adlandırılmaktadır. RDS, aynı zamanda, asfiksi durumunda, sezeryan doğum ve diyabetik annelerin bebeklerinde görülür. Çünkü bu durumlar sürfektan üretimini engellemektedir. 51

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Respiratuar Distres Sendromu: (RDS) Sürfektanın çok az olduğu durumda alveol, yenidoğanın her soluk alışında kollaps olacak, akciğerler gerginleşecektir. Gergin akciğerler yenidoğanın her inhalasyonunda, alveolün açılması için daha yüksek negatif basınca gereksinim duyacaktır. Bu durumda her solunumda şiddetli “retraksiyonlar” (göğüs kafesinin iç duvarının zayıf kaslarında çekilmeler) olur. 52

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Respiratuar Distres Sendromu: (RDS) Alveoller genişleyemediğinde atelektazi ve hipoksi oluşur. Bu durum pulmoner vazokonstriksiyona ve akciğer damarları içindeki yüksek resistans nedeniyle akciğerlere kan akımının azalmasına neden olmaktadır. Pulmoner hipertansiyon, duktus arteriosus’un açık kalmasına neden olur. Alveolar nekrozis ile beraber respiratuar ve metabolik asidoz, daha sonra sürfektan sentezini engelleyerek durumu daha da güçleştirir 53

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Respiratuar Distres Sendromu: (RDS) RDS belirtileri, doğum sonrası ilk saatte başlar, bir gün sonra daha kötüleşir ve doğum sonrası 72 saat içinde ilerler. Takipne, burun deliklerinde genişleme, retraksiyonlar ve siyanoz görülür. Eksprasyonda hırıltı olması karakteristik bir özelliktir. Solunum sesleri azalmış olabilir. Hipoksemi sonucu olarak asidozis gelişir. Atelektazi alanları mevcuttur. 54

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Respiratuar Distres Sendromu: (RDS) Hemşirelik Girişimleri Etkili ventilasyonun sağlanması ve oksijen tedavisi, Sürfaktan verilmesi, Uygun çevre ısısının sağlanması, Kas gevşeticilerin uygulanması, Yeterli beslenmenin sağlanması, Asit-baz dengesinin düzeltilmesi, Normal kan basıncı ve hematokritin sürdürülmesi 55

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Respiratuar Distres Sendromu: (RDS) Hemşirelik Girişimleri Hemşire doğumda ve doğum sonrası ilk saatlerde RDS ve belirtilerini değerlendirir. Yenidoğanın durumundaki değişiklikler sürekli olarak değerlendirilir. Patent duktus arteriozus ve bronkopulmoner displazi gibi yaygın görülen komplikasyonların değerlendirilmesi önemlidir. 56

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 2. Vücut Isı Düzenlenmesi İle İlgili Problemler Yetersiz termoregülasyon belirtileri: Aksiller ısı 36. 5 veya 37. 5 Abdominal cilt ısısı 36 veya 36. 5 Beslenme davranışında değişiklik Laterji İrritabilite Kas tonusunun azalması Benekli cilt Hipoglisemi belirtileri Solunum sıkıntısına ilişkin belirtiler 57

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 2. Vücut Isı Düzenlenmesi İle İlgili Problemler Isı kaybı prematür yenidoğanlar için önemli bir problemdir. Çünkü cilt incedir, kan damarları yüzeye yakındır, subkutan yağ dokusu yetersizdir. Prematür yenidoğanların miyadındaki yenidoğanlara göre büyük bir başı vardır ve vücut yüzey alanı daha geniştir. 58

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 2. Vücut Isı Düzenlenmesi İle İlgili Problemler Miyadında yenidoğan ekstremitelerini fleksiyona getirerek ısısını korurken, prematür yenidoğanın bu yeteneği olmadığından daha geniş vücut yüzey alanı ısı kaybına maruz kalır. Prematür yenidoğanın beynindeki ısı kontrol merkezi tam olarak gelişmemiştir. 59

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 2. Vücut Isı Düzenlenmesi İle İlgili Problemler Miyadında yenidoğan, ısı üretmek için metabolizmasını artırırken diğerinin bunu yapma yeteneği daha az gelişmiştir. Hipoglisemi ve solunum problemlerinin gelişmesi, ısı problemi olasılığını daha yüksektir. Bu, ısı üretim metodu olarak metabolizmayı artırmak için glikoz ve oksijene ulaşımı sınırlandırmaktadır. Vücut ısısı düştüğü zaman oluşan vazokonstruksiyon, metabolik asidoza, pulmoner vazokonstruksiyona, sürfektan üretiminde engellenmeye ve daha fazla solunum sıkıntısına yol açabilir. 60

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 2. Vücut Isı Düzenlenmesi İle İlgili Problemler Hemşirelik Girişimleri: Aksiller ısının 36. 5 -37. 5 derece arasında kalması gerekir. Hipoglisemi ve respiratuar distres, yenidoğanın vücut ısısının düşük olduğunun ilk belirtileri olabilir. Vücut ısısının düzensiz olması, erken enfeksiyon belirtisi olabildiği için hemşire, enfeksiyon varlıını gösteren diğer belirtileri de değerlendirmelidir. 61

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 3. Sıvı-Elektrolit Dengesiyle İlgili Problemler: Gestasyonun yaklaşık 35. haftasına kadar böbreklerin gelişimi tamamlanmaz. Böbreklerin idrarı konsantre etme ve dilue etme yeteneği, bu zamanlardan önce yetersizdir. Dehidratasyon ve aşırı hidrasyon arasındaki denge çok frajildir. Gestasyonel yaş ve büyüklüğe göre değişiklikler olmasına rağmen, yaşamın ilk 2 gününden sonra prematür yenidoğanların sıvı ihtiyacı günde ortalama 110 -140 mlt/kg dir. Sıvı alımı ve kaybının izlenmesi sıvı dengesini belirlemede önemlidir. Normal üriner out-put saatte 13 mlt/kg dır. 62

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 3. Sıvı-Elektrolit Dengesiyle İlgili Problemler: Böbrekler tarafından elektrolitlerin düzenlenmesi de bir problemdir. Prematürlerin böbrekleri, sodyumu iyi reabsorbe edemediği için, daha yüksek düzeyde sodyuma gereksinimleri vardır. Fakat bununla birlikte sodyum alırlarsa yeterli düzeyde sodyum atılımı sağlayamayabilirler ve sonuç olarak sodyum ve su yüklenmesi gelişebilir. 63

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 3. Sıvı-Elektrolit Dengesiyle İlgili Problemler: Hemşirelik Girişimleri: Hemşire sıvı yüklenmesi veya yetersizliği için uyanık olmalıdır. Yenidoğanın aldığı ve çıkardığı dikkatli bir şekilde hesaplanır (drenaj tüpleri, idrar, parenteral alınanlar, oral alınan sıvılar). Saatte 1 mlt/kg dan daha az idrar, yetersiz sıvı alımını gösterebilir. Saatte 3 mlt/kg dan daha fazla ise aşırı hidrasyonun bir belirtisidir. Kıyafetsiz yenidoğan günlük olarak hergün aynı zamanda, aynı aletle tartılmalıdır. Üriner out-put: Üriner out-put’u ölçmede birkaç yöntem vardır. Perineye yapıştırılan küçük plastik torbalar prematürler için uygun değildir, çünkü hassas cildi zedeleyebilirler. Bezin tartılması, yenidoğan için daha az invaziftir. 1 gr, 1 mlt idrara eşittir. Spesifik ağırlığın idrarın beklenenden daha konsantre veya dilue olup olmadığını belirlemek için kontrol edilmesi gerekir. Spesifik ağırlık (yoğunluk), 1005 -1015 arasında olmalıdır. 64

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Dehidratasyon belirtileri: Dehidratasyonun erken belirtileri, üriner out-put’un azalması ( 1 ml/kg/saat), idrarın yoğunluğunun artmasıdır ( 1015). Kuru cilt veya mukoz membranlar, ön fontanelin çökmesi ve yetersiz doku turgoru geç belirtilerdir. Plazma volümündeki azalma sonucunda sodyum, protein ve hematokrit düzeylerinin artması kandaki değişikliklerdendir. Kilo kaybının beklenenden fazla olması diğer belirtilerdendir. 65

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Aşırı hidrasyon belirtileri: Üriner out-put’un artması ( 3 ml/kg/saat), idrar yoğunluğunun normalin altında olması ( 1005), sıvı retansiyonu nedeniyle ödem ve kilo alma görülür. Fontanellerde şişme, sodyum, protein ve hematokrit düzeylerinde azalma vardır. Patent duktus arteriozus ve konjestif kalp yetmezliği, aşırı sıvının komplikasyonları olabilir. Kilo alımının beklenenden fazla olması ve solunum sıkıntısı, diğer belirtilerdendir. 66

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK Aşırı hidrasyon belirtileri: Hemşire, IV sıvıları dikkatli bir şekilde ayarlamalıdır ve sıvı volümü yüklenmesini önlemek için infüzyon kontrol araçlarını kullanmalıdır. IV ilaçların mümkün olduğunca az suyla dilue edilmesi, ilacın güvenli uygulanması için gereklidir. Yetersiz ven’i olan yenidoğana IV yol açma zor bir işlemdir. İnfiltrasyonu önlemek için yenidoğanın hareketsiz olması gereklidir. Bazı sıvılar infiltre olurlarsa doku ölümü sonucu aşırı zararlara neden olacaklardır. 67

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 4. Enfeksiyonla İlgili Problemler: Prematür yenidoğanlarda enfeksiyon insidansı, miyadında doğanlara göre daha yüksektir. Annede, doğumun prematür başlamasına neden olan enfeksiyonun varlığı, yenidoğanın üçüncü trimestr süresince anneden immünglobulin G’nin geçişiyle yeterli pasif immünite kazanmak için uterusta yeterince uzun süre kalmaması, prematür yenidoğanın immün cevabının miyadında yenidoğana göre daha az gelişmiş olması gibi durumlar risk faktörleridir. Ciltlerinin hassas ve geçirgen olması kolay hasar görmelerine neden olmaktadır. IV damar yolu ve kan örneklerinin alınması gibi invazif işlemler de enfeksiyona yatkınlığı artırır. 68

V. PREMATÜR VE PRETERM BEBEK 4. Enfeksiyonla İlgili Problemler: Hemşirelik Girişimleri: Hemşire, her zaman enfeksiyon belirtilerine karşı uyanık olmalıdır. Hemşirelik girişimleri temizlik, hijyen ve yenidoğanın cilt bütünlüğünü korumaya yöneliktir. Miyadında yenidoğana uygulanan, enfeksiyonu önlemeye yönelik tüm işlemler prematür yenidoğana da uygulanır. Bakım veren kişinin ellerindeki normal flora bile sepsise neden olabilir. Bu nedenle ebeveynler ve ekip üyelerinin yenidoğana bakım vermeden önce ellerini ve kollarını yıkamaları gerekir. Bulaşıcı hastalığı olan aile üyeleri veya ekip üyelerinin yenidoğanla teması önlenmelidir. Yapışkan maddelerin kullanımı, çıkartılırken cilde zarar vereceğinden kullanılmamalıdır. Sık pozisyon değişikliği önemlidir, fakat yenidoğanın değişiklikleri tolere etme yeteneği dikkate alınmalıdır. 69

YENİDOĞANIN KOMPLİKASYONLARI 70

NEONATAL ASFİKSİ Prenatal dönemde plasentaya olan kan akımının azalması Anne kanında oksijen konsantrasyonunun azalması Plasental yetmezlik ve plasenta anomalileri Umblikal kord anomalileri Yenidoğanın solunum sistemini deprese eden durumlar Hava yolu ve akciğerlerle ilgili mekanik nedenler 71

Asfiksinin Değerlendirilmesi Neonatal asfiksi, doğumdan hemen sonra soluk almada gecikmedir. Yenidoğanın apgar skoruna göre değerlendirilir: * 4 -6 arasında ise orta derecede, * 0 -3 arasında ise ileri derecede asfiksi vardır. 72

HİPOKSİ Oksijen konsantrasyonunun düşmesidir Hipoksi, kan gazı bulgularına göre değerlendirilir Bu bulgulara göre, oksijen en düşük konsantrasyonda verilmelidir 73

HYALİN MEMBRAN HASTALIĞI Surfektan yetersizliği Lesitin/spingomyelin oranının 2/1 olmaması Prematüre bebekler risk altındadır Akciğer hücrelerinin hasara uğraması sonucu atelektazi görülür Yenidoğanın apgar skoru düşüktür Solunum sıkıntısı vardır 74

HİPOGLİSEMİ Plazma glikoz düzeyinin, termde bebeklerde 30 -40 mg/100 ml, prematüre bebeklerde 20 mg/100 ml’nin altına düşmesidir Hipoglisemili yenidoğanda apati, sinirlilik, titremeler, hipotoni, yüksek tizli ve zayıf ağlama, siyanoz, terleme görülebilmektedir 75

Hipoglisemi Risk Faktörleri Prematurite İntrauterin Gelişme Geriliği Solunum güçlüğü Diyabetli anneden doğan bebekler Doğumdan sonra geç beslenen bebekler 76

Hipoglisemi Belirtileri Zayıf emme refleksi Yüksek sesli ve tiz ağlama Aşırı uyarılma Laterji Kas seyirmesi 77

İLACA BAĞIMLI ANNELERİN BEBEKLERİ Annesi eroin, kokain veya barbitürat gibi narkotikleri kullanan yenidoğan pasif ilaç bağımlısı olacaktır. Narkotik ilaçlar, plasenta yoluyla fetüse geçmektedir. Yenidoğan malformasyonlu doğabilir, doğumu izleyen günlerde yoksunluk belirtileri gösterebilir. Plasental disfonksiyon, intrauterin büyüme geriliği, prematürite veya fetal hipoksi oluşabilir. Kokain kullanımı abruptio plasenta insidansını arttırır 78

İLACA BAĞIMLI ANNENİN BEBEĞİ Yoksunluk belirtileri doğumdan sonra 4872 saat içinde görülür Hemşire, yenidoğanda hiperaktivite ve irritabiliteyi tetikleyen uyaranları azaltır Aşırı sekresyon durumunda bebeğin başı yükseltilerek yan pozisyonda yatırılır 79

Fizyolojik Hiperbilirubinemi Nedenleri 1. Bilirubin konjugasyonunda bozukluk, 2. Bilirubinin vücuttan atılımında bozukluk, 3. Glucuronyl Transferaz enziminin (KARACİĞER ENZİMİ) üretiminde azalma, 4. Yenidoğanın kırmızı kan hücrelerinin yaşam sürelerinin kısalmasıyla birlikte büyük miktarda kırmızı kan hücresinin hemolizi. 80

NEKROZİTAN ENTEROKOLİT (NEC) Asfiksi nedeniyle barsağın nekrozuyla karakterize yenidoğanda ciddi bir hastalıktır. Asfiksial episod periodunda barsak iskemik olur, perfore olabilir. Abdominal distansiyon, kusma, diyare ve GİS kanama olabilir. NEC inek sütüyle beslenen bebeklerde, daha sık görülür 81

Nekrozitan Enterokolit Emzirmenin Desteklenmesi nekrozitan enterokolitin gelişmesini önleyebilir. İnek sütünde yeterli antikor yoktur. İnek sütündeki yabancı proteine verilen tepki nekrotik süreci başlatan bir mekanizma olabilir. NEC’in bulaşıcı olup olmadığı henüz bilinmemektedir. Tıbi tedavi etkili olmazsa bağırsak perforasyonu ya da kanama gelişmeden önce cerrahi tedavi uygulanır. Bu tedavide perfore ve nekrotik bağırsak segmenti çıkarılır. 82

MEKONYUM ASPİRASYON SENDROMU Mekonyum aspirasyonu, yenidoğan ölümlerinin önemli bir miktarından sorumlu olan ciddi bir durumdur. Uterusta hipoksik bir dönem geçiren fetüste vagal refleks gelişir. Buna bağlı olarak rektal sifinkter gevşer ve mekonyum amniotik sıvıya verilir. 83

MEKONYUM ASPİRASYON SENDROMU Mekonyum aspirasyonunun büyük çoğunluğu ilk solunumla oluşur. Bebek ilk soluk alma sırasında ya da gestasyon süresince amniotik sıvı ile birlikte mekonyumu aspre eder. 84

MEKONYUM ASPİRASYON SENDROMU Mekonyum iki şekilde solunum güçlüğüne neden olur: n n Mekonyum yabancı bir madde olduğu için bronşiollerin inflamasyonuna yol açar. Küçük bronşiollerde mekanik tıkanıklık yapar. Sonuçta obstrüksiyon olan bölgenin distal ucunda şişme olur. İnsprasyonda akciğerlere giren gaz, hava yolunun daha küçük olması nedeniyle ekspirasyonda yeterince dışarı çıkamaz. Şişme, hipoksi ve asidemi, artmış pulmoner damar direnci ile sonuçlanır. Mekonyumun sürfektanın yıkılmasına katkıda bulunduğuna yönelik kanıt vardır. Böylece yüzey gerilimi artar ve alveollerin fonksiyonel kapasitelerinin azalmasına neden olur. 85

MEKONYUM ASPİRASYON SENDROMU Klinik bulgular: Yeşil gayta, takipne, Hipoksi, Ekspratuar hırıltı, RDS’li bebeklerin yaşadığına benzer retraksiyon, Başlangıçta siyanoz veya solgunluk, Klasik fıçı göğüs görüntüsü ( şişme nedeniyle) Bebek sıkıntılıdır, hipotermik, hipoglisemik ve hipokalsemiktir, Şiddetli mekonyum aspirasyonu sonucu solunum yetmezliği gelişebilir. Bu bebekler etkili olmayan ventilasyon, siyanoz ve solgunluk, hipotoni ile büyük ölçüde respiratuar distres belirtileri göstereceklerdir. 86

MEKONYUM ASPİRASYON SENDROMU Hemşirelik Girişimleri: Mekonyum aspirasyonunu azaltmak için başın doğumundan hemen sonra bebek soluk almadan önce nazofarenks aspire edilir. Eğer önemli ölçüde mekonyum aspire edilmişse, endotrakeal tüp takılması ve daha ileri aspirasyon gerekli olabilir. Bebek entübe edildikten sonra öncelikle trakea ve bronşlardaki mekonyum aspire edilerek temizlenir. Yeterli aspirasyon yapılmadan önce pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Çünkü oksijenin basıncı ile küçük mekonyum plakları, alt solunum yollarına inerek akciğerlerdeki irritasyon ve tıkanıklığın artmasına neden olur. Sekonder bir sorun olarak pnömoni gelişmesini önlemek için antibiyotik tedavisi uygulanır. Alveolleri aşırı genişleyen bebekler, pnömotoraks yönünden yakından gözlenir. 87

Örnek soru: Prematür bebekte yaygın olarak görülen sağlık problemleri hangileridir ? 88