YETKNLERDE OBEZTE Ar Gr Dr Burcu AYKANAT KT

YETİŞKİNLERDE OBEZİTE Arş. Gör. Dr. Burcu AYKANAT KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 07. 03. 2017

Amaç • Obezite hakkında bilgi vermek

Hedefler • • • Obezite tanımını yapabilmek Obezite sınıflamasını yapabilmek Obez hastayı değerlendirebilmek Obezitede tedavi basamaklarını sayabilmek Obez hastalarda farmakolojik tedavi endikasyonlarını sayabilmek Obez hastalarda cerrahi endikasyonlarını sayabilmek

Giriş • Tarihsel süreç içerisinde aşırı kilo ve obezite hemen tüm toplumlarda sağlık ve zenginlik belirtisi olarak algılanmıştır. • İnsanoğlunun tarih boyunca açlık, kıtlık ve yokluklarla mücadele ettiği düşünülürse böyle bir algının olması doğal görünmektedir. • Açlık ve yokluk bugün de bazı topluluklarda var olsa da, artık beslenme noksanlığına bağlı sağlık sorunları yerini, aşırı beslenme ve obezitenin getirdiği sağlık sorunlarına bırakmıştır.

Obezite Nedir? • Dünya Sağlık Örgütü tarafından obezite, sağlığı bozacak ölçüde vücutta aşırı yağ birikmesi olarak tanımlanmıştır. • Ortalama vücut ağırlığına sahip erkeklerde vücut yağı %15 -20, kadınlarda ise %25 -30 arasındadır.

Dünyada Obezite • 2008 yılı itibarı ile dünyada fazla kiloluluk prevalansı %35 ve obezite prevalansı ise %11 civarındadır (DSÖ). • USPSTF (ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü), tüm yetişkinlerin obezite açısından taranmasını önermektedir. Klinisyenler vücut kütle indeksi 30 kg / m² veya daha yüksek olan hastalara yoğun, çok bileşenli davranışsal müdahaleler sunmalıdır (B önerisi).

Türkiye'de Obezite • 1997 -98 yıllarında 540 merkezde gerçekleştirilen, 20 yaş ve üzeri kişilerin incelendiği TURDEP-I çalışmasında, kadınlarda %32, 9, erkeklerde %13, 2, genelde ise %22. 3 düzeylerinde obezite prevalansı olduğu bildirilmiştir. • TURDEP-I çalışmasından 12 yıl sonra, aynı merkezlerde yapılan TURDEP-II çalışmasında, kadınlarımızda obezite sıklığı %44, erkeklerde %27 ve genel toplumda ise %35 bulunmuştur.

Obezite görülme sıklığı neden artıyor? • Fiziksel aktivitede azalma ve modern yaşamdaki beslenme alışkanlıklarındaki değişim • Gıdaya erişimin kolaylaşması • Ayaküstü (fast-food), hızlı yenen sağlıksız besinlerle karbonhidrattan ve rafine şekerden zengin, bitkisel liflerden fakir, aşırı yağlı beslenme şekli • Boş zamanlarımızı kolaylıkla dolduran ileri teknolojik araçların (cep telefonu, televizyon, bilgisayar, ev sineması vb. ) kullanımının yaygınlaşması obezitenin artmasına önemli ölçüde katkıda bulunmuştur.

Obez Sınıflaması • Vücut yağ yüzdesini belirlemek kolay olmadığı için obezite, aşırı yağdan daha çok aşırı kilo olarak tanımlanmaktadır. • DSÖ, fazla kiloluluk ve obezite tanımını beden kitle indeksine [BKİ = Ağırlık (kg) / Boy (m²)] dayanarak yapmaktadır.

Obez Sınıflaması WHO, Obesity and overweight, June 2016 The WHO International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI

TARAMA • Tüm yetişkin hastaların, rutin fizik muayenenin bir parçası olarak, boy, kilo ve vücut kitle indeksini hesaplayarak kilolu ve obezite açısından taranması önerilmektedir. • Bel çevresi abdominal obezitenin bir ölçümüdür ve BKİ tarafından hesaplanmayan risk bilgilerini sağlar. BMI değeri 25 -35 kg / m² olanlarda bel çevresinin ölçülmesi önerilmektedir. • BMI ≥ 35 kg / m² olan hastalarda bel çevresi ölçümü gereksizdir, çünkü bu BMI olan neredeyse tüm bireylerin anormal bir bel çevresi vardır ve zaten yağlanmadan dolayı yüksek risk altındadırlar. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); the WHO; the US Preventive Services Task Force (USPSTF); and the AHA

TARAMA • Erkeklerde ≥ 102 cm, kadınlarda ≥ 88 cm bel çevresi artmış olarak görülür ve kardiyometabolik riskin arttığına işaret eder. • Asyalı kadınlarda bel çevresi ≥ 80 cm ve Asyalı erkeklerde ≥ 90 cm anormal olarak kabul edilir. Up to date 2017

Bel Çevresi Ölçümü • Bel çevresi, iliak krest seviyesinde yatay bir düzlem üzerine yerleştirilmiş esnek bir bant ile ölçülür. Reproduced from: National Heart, Lung, and Blood Institute.

KİLO VERMENİN ÖNEMİ • Obezite, kalp-damar hastalıkları, hipertansiyon, diyabet, bazı kanser türleri, solunum sistemi hastalıkları, kas-iskelet sistemi hastalıkları gibi pek çok sağlık probleminin oluşmasına zemin hazırlamakta, hayat kalitesi ve süresini olumsuz yönde etkilemektedir. • Bu sebeple obezite ile mücadele etmek ülkemizin geleceği için son derece önemlidir.

OBEZ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

1. Anamnez • Obezitenin başlama yaşı, süresi • Irk • Aile hikayesi: Ailede ve özellikle 1. derece akrabalarda obezite ve ilişkili hastalıklar (Tip 2 Diyabet, HT, KVH, dislipidemi ve OSAS gibi) • Daha önceki kilo verme girişimleri, kilo kaybını teşvik eden yeni faktörler ve yeterli sosyal destek sistemi,

1. Anamnez • Beslenme alışkanlıkları ve yeme davranışı dahil, ayrıntılı bir beslenme anamnezi • Günlük diyetinde ayak üstü hızlı yenen gıdalar, kızarmış yiyecekler, kırmızı et yeme alışkanlıkları • Haftada kaç öğün dışarıda yemek yiyor? • Muhtemel bir yeme bozukluğu varlığı (gece yeme sendromu, anoreksiya nevroza ve blumia gibi),

1. Anamnez • • • Alkol Sigara Madde alışkanlığı İlaç öyküsü Egzersiz öyküsü Depresyon ve diğer duygudurum bozuklukları sorgulanmalıdır.

2. Fizik Muayene • • • Boy ve ağırlık ölçümleri BKİ’nin hesaplanması ve obezite derecesinin sınıflandırılması Bel çevresi ölçümü Kan basıncı ölçümü Nabız muayenesi

2. Fizik Muayene • Cilt muayenesi (insülin direncinin bir bulgusu olarak boyun ve aksillada akantozis nigrikans), • Sekonder obezite nedeni olabilecek hastalıklara ilişkin bulgular

Sekonder obezite nedenleri ve özellikleri • Genetik obezite: 1. Laurence-Moon Biedl sendromu 2. Prader-Willi sendromu 3. Alström sendromu 4. Cohen sendromu

Sekonder obezite nedenleri ve özellikleri • Endokrin hastalıklarda görülen obezite 1. Cushing sendromu 2. Hipotiroidi 3. İnsülinoma 4. PKOS 5. Erkek hipogonadizmi 6. GH eksikliği veya direnci 7. Turner sendromu 8. Hipofiz yetmezliği

Sekonder obezite nedenleri ve özellikleri • İlaç ve hormonlara bağlı kilo artışı 1. Antipsikotikler/nöroleptikler 2. Antidepresanlar 3. Antiepileptikler 4. Lityum 5. Steroid hormonlar 6. Hormonal kontraseptifler 7. Antidiyabetikler: insülin, sulfonilüreler ve tiyazolidinedionlar 8. Nonsteroid antinflamatuvar ilaçlar ve kalsiyum kanal blokerleri, α ve β-adrenerjik reseptör blokerleri (vücut yağı artmaz, periferik ödeme neden olabilirler)

Sekonder obezite nedenleri ve özellikleri • Hormonal: 1. PKOS 2. Mens bozuklukları 3. Hiperandrojenizm 4. Kortizol yapımında artma

3. Konsültasyonlar • Tıbbi beslenme tedavisi için beslenme uzmanına gönderilmeli • Psikolog veya psikiyatrist muayenesi (yeme davranışı bozuklukları ve hastanın davranış değişikliği tedavisine hazırlık halini değerlendirmek için) • Obezite ilişkili komorbid durumların değerlendirilmesi için diğer uzmanlık alanlarından (kardiyoloji, FTR, KBB, göğüs hastalıkları, gastroenteroloji gibi) konsültasyon istenmelidir.

4. Laboratuvar incelemeleri • • Açlık kan plazma glukozu (AKŞ) Tam idrar analizi Açlık serum lipid profili Serum ürik asit ölçümü Yaşlılarda ilaveten BUN ve kreatinin düzeyleri Karaciğer enzimleri (ALT, AST, GGT, ALP) ölçülmeli EKG ve gerekirse ileri kardiyovasküler inceleme yapılması Gerektiğinde ve şüphe varsa sekonder obezite nedeni olabilecek hastalıklara ve obezite ilişkili komorbid durumlara ait laboratuvar incelemeleri TEMD 2016

4. Laboratuvar incelemeleri • • Açlık glikozu (veya glikat hemoglobin [A 1 C]), Tiroid uyarıcı hormonu (TSH) Karaciğer enzimleri Açlık lipidlerini ölçmeyi içerir. Up to date 2017

Kilolu hastaların değerlendirilmesi için klinik ve laboratuvar veriler 2017 Up. To. Date

Tedavi • Tedavi hedefleri - Obezitenin komplikasyonlarını önlemek, tedavi etmek veya tersine çevirmektir.

Tedavi Basamakları • • • Diyet (Tıbbi Beslenme Tedavisi) Egzersiz Davranış Değişikliği, sosyal ve psikolojik destek Farmakolojik Tedavi Cerrahi

Tıbbi beslenme tedavisi • Pozitif enerji dengesinin sağlanmasında, beslenmenin cok önemli rolü bulunmaktadır. Toplam enerji alımının uzun süreli olarak harcanandan daha fazla olması sonucu obezite beklenen bir durumdur. • Hatalı beslenme davranışları bireyleri obeziteye götüren ana nedenlerdir.

Tıbbi beslenme tedavisi • Hatalı beslenme davranışları: – Normalin üstünde besin tuketimi, – Sağlıklı besinler yerine yenmeye hazır, enerji yoğunluğu yüksek besinlerin tüketilmesi, – Hızlı yemek, büyük lokmalar almak, az çiğnemek, çatalı kaşığı elinden hiç bırakmamak, – Öğün atlamak, öğün aralarında sürekli bir şeyler atıştırmak, – Yemek yerken başka aktivitelerle uğraşmak (sohbet etmek, TV seyretmek, okumak vb. )

Tıbbi beslenme tedavisi • Hatalı beslenme davranışları: – Uzun süre sofrada kalmak, – Sıkıntılı, stresli ve öfkeli durumlarda aşırı yemek, – Ziyaret ve davetlere sık katılmak ve ikramları reddedememek, – Akşam yemeğinden sonra yatıncaya kadar sürekli yemek, – Gece uykudan uyanıp yemek, – Su içmemek veya az içmek, yerine yüksek enerjili içecekleri tercih etmek.

Tıbbi beslenme tedavisi • Beslenme programı kişiye özel olmalıdır.

Tıbbi beslenme tedavisi • Enerji: – Zayıflama icin önerilen beslenme programlarında günlük enerji miktarının belirlenmesinde ilke, kişiye harcadığından daha az enerji vermektir. – Bireyin bazal metabolizmasının altında enerji verilmemelidir. Bireyin günlük enerji alımı haftada 0. 5 – 1 kg ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır.

Tıbbi beslenme tedavisi – Modern teknoloji kullanan metabolik çalışmalar, tüm yetişkinlerin <1000 kcal / gün beslendiğinde kilo verdiklerini göstermiştir. Böylece, kilo kaybına "metabolik olarak dirençli" olduklarından endişe eden kişiler bile, 800 ila 1200 kcal / günlük bir diyete uymaları halinde kilo verecektir. – Daha ciddi kalorik kısıtlamanın kilo kaybını daha hızlı bir şekilde tetiklemesi beklenebilir, ancak 800 kcal / gün diyet formüllerine kıyasla, dinlenme metabolizmasının yavaşlamasına bağlı olarak kilo kaybında hiçbir fark görülmemiştir. Up to date 2017

Tıbbi beslenme tedavisi • Protein: – Günlük olarak belirlenen enerjinin %12– 15’i proteinlerden gelmelidir. Toplam proteinin %30 -40 kadarı, B 12 vitamini gereksinmesini karşılamak icin hayvansal kaynaklardan karşılanmalıdır. • Yağ: – Gunluk enerji miktarının %25– 30’unun yağlardan gelmesi onerilmektedir.

Tıbbi beslenme tedavisi • Karbonhidrat: – Günlük enerjinin %55 -60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Şeker gibi basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı, yerine kuru baklagiller (nohut, mercimek, kuru fasulye vb. ), tam tahıl urunleri, bulgur vb. kompleks karbonhidrat içeren besinlerin tuketimi artırılmalıdır. • Tuz: – Kalp yetersizliği veya başka nedenlerle ödemi ve hipertansiyonu bulunan obez bireylere uygulanan beslenme programında tuz kısıtlaması yapılmalıdır. Bu sorunlar mevcut değilse tuz kısıtlamasına gerek yoktur.

Tıbbi beslenme tedavisi • Vitamin ve mineraller: – Zayıflama diyetlerinde vitamin ve mineral yetersizlikleri görülebilir. Kadın bireyler icin 1200 kcal’den, erkek bireyler icin 1500 kcal’den düşük diyetlerde gunluk ek multivitamin kullanımına gereksinim duyulabilir. • Sıvı: – Yemek öncesi ve sonrası alındığında mide dolgunluğunu arttırması ve metabolik artıkların atılımındaki görevleri nedeniyle gunluk 2 -3 litre kadar sıvı tuketilmelidir. Özellikle bu sıvının 11. 5 litresi (8– 10 -su bardağı) sudan karşılanmalıdır.

Diyet Tipleri • • • Dengeli düşük kalorili diyetler / porsiyon kontrollü diyetler Az yağlı diyetler Düşük karbonhidratlı diyetler Yüksek proteinli diyetler Akdeniz diyeti

Metaanaliz • 59 uygun makaleden 48 randomize çalışma (7286 birey) diyet yapmayan gruplarla karşılaştırıldığında, en düşük kilo kaybı, 6 aylık izlemde düşük karbonhidratlı diyetlerde (8. 73 kg) verilmiş, 12 aylık izlemde 7. 25 kg verilmiş, düşük yağlı diyetlerde 6 ayda 7, 99 kg ve 12 aylık izlemde 7. 27 kg verilmiş. • Bireysel diyetler arasındaki kilo kaybı farklılığı minimaldi. Bu, kilo vermek için bir hastanın yapacağı herhangi bir diyeti tavsiye etme uygulamasını desteklemektedir. Comparison of Weight Loss Among Named Diet Programs in Overweight and Obese Adults A Meta-analysis, JAMA. 2014

Metaanaliz • Düşük yağ ve düşük karbonhidratlı diyet sınıflamaları, en büyük tahmini tedavi etkilerine sahip olmaya devam etti. • 6 aylık takipte, düşük karbonhidratlı diyet sınıfı, diğer tüm diyet sınıflarına göre % 83 oranında daha üstün iken, 12 aylık takipte, düşük yağlı diyet % 50 oranında daha üstün olduğunu gösterdi. Comparison of Weight Loss Among Named Diet Programs in Overweight and Obese Adults A Meta-analysis, JAMA. 2014

Obez bireylere yönelik beslenme önerileri • Besin alışverişini tok karnına yapmak, yenmemesi gereken besinleri satın almamak, • Alışverişe bir listeyle cıkmak ve gereksinme dışı besinleri almamak, • Yanına yapılan listeye yetecek kadar para almak, • Yenmeye hazır besinleri satın almamak, • Satın alırken aynı gruptaki besinlerin enerjisi duşuk olanını secmek (ornek: yağlı peynir yerine yağsız peynir almak gibi), • İkramları kabul etmemek, • Duzenli dışkılama alışkanlığı edinmek • Her hafta, sabah ac karnına, aynı kıyafetlerle tartılmak ve ağırlığı kaydetmek.

Obez bireylere yönelik beslenme önerileri • Boş zamanlarda yiyecek atıştırmak yerine egzersiz yapmak. • Sabah kalkınca, her oğun oncesi, sırası ve sonrasında 1 bardak su icmek, • Göz önünde yiyecek bulundurmamak, • Mutfakta fazla zaman harcamamak, en kısa surede işi bitirip uzaklaşmak, • Yuksek enerjili ve yenilmemesi gereken besinleri evde bulundurmamak, • Yemekte kucuk, salatada buyuk tabak kullanmak, • Serviste kucuk boy kepce kullanmak,

Obez bireylere yönelik beslenme önerileri • • • Yemek biter bitmez sofradan kalkmak, Lokmalar arasında catal ve kaşığı elinden bırakmak, Mumkun olduğunca iyi ciğneyerek yavaş yemek, Akşam yemekten sonra bir şey yememek, Yemek yerken başka aktiviteler (TV seyretmek, gazete-dergi okumak vb. ) yapmamak, • Akşam öğununu olanaklar elverdiği surece 18: 00 -20: 00 saatleri arasında yemek, sonrasında • yuksek enerjili besinlerden uzak durmak (şekersiz cay, ıhlamur vb icilebilir),

Egzersiz • Fiziksel etkinliğin arttırılması hem obezite tedavisinde hem de verilen kilonun muhafazasında çok önemlidir. • Fiziksel etkinliği arttırmanın kilo verme dışında pek cok ilave yararı vardır. Viseral yağın azalması ve kas kitlesinin artması, insulin direncinin azalması, kan basıncının ve lipid profilinin duzelmesi bunlar arasında sayılabilir. • Düzenli egzersiz yapanlarda koroner arter hastalığı ve ölüm oranlarının cok daha az olduğu gösterilmiştir.

Egzersiz • Ayrıca fiziksel aktivite, diyetin neden olduğu kas kütlesi kaybını azaltarak fiziksel fonksiyon ve insülin duyarlılığını arttırır. • Egzersiz, meme, bağırsak, prostat, endometriyal ve pankreas kanserine karşı mütevazı koruma sağlayabilir. • Buna ek olarak, egzersizin osteoporozlu hastalar arasında kalça kırıklarının riskinde azalma sağladığına dair çalışmalar vardır.

Egzersiz • Obez hastaların fiziksel etkinliklerini arttırırken amaç yaşam bicimlerini kalıcı olarak değiştirebilmek, daha az sedanter ve daha cok aktif bir yaşam sağlayabilmek olmalıdır. • Genel olarak her yaştaki hasta için günde ortalama 30 -45 dakika, haftada 150 dakika süren ve mümkünse haftanın her günü yapılan orta düzeyde bir fiziksel etkinlik önerilmelidir.

Egzersiz • Fiziksel etkinliklerin arttırılmasına yönelik öneriler mutlaka bireyselleştirilmeli ve sürdürülebilirliği denetlenmelidir. • Yürümek, fiziksel etkinlikler icinde en kolay ve herkes tarafından en rahat uygulanan yöntemdir. • Yürümek yerine bisiklete binmek, yuzmek, merdiven çıkmak gibi etkinlikler de önerilebilir. Sadece, bahce işleri ile uğraşmak bile önemli ölçüde enerji harcatır.

Egzersiz • Daha önce sedanter olan bir erişkini fiziksel aktivite programına başlatmadan önce mutlaka kardiyovaskuler açıdan değerlendirmek gerekir. Hastanın yaşı, eşlik eden kronik hastalıkları, semptomları gözden gecirilmeli, EKG’si ve gerekli görülen diğer tetkikleri değerlendirilmelidir. • Fiziksel etkinlik programına uyumunu sağlayabilmek icin başlangıçta daha yavaş ve kısa sureli programlar uygulanmalı ve bu programlar günler icinde yoğunlaştırılmalıdır.

Sosyal ve Psikolojik Destek, Davranış Tedavisi • Obez hastaların özgecmişleri başarısız diyet ve egzersiz girişimleri, verilen ama yeniden alınan kilolar, hayal kırıklıkları, okul ve iş hayatında ve sosyal yaşamlarında maruz kaldıkları ayırımcılık öyküleri ile doludur. • Bütün bunlar yüzünden ağır bir psikolojik travma yaşamış veya halen yaşamakta olan bir obez hastanın yeni bir kilo kontrolu programına dahil olabilmesi icin bu programa inanması ve kendisini hazır hissetmesi çok önemlidir. • Hastaları yargılamak ve onlarda suçluluk hissi uyandırmak obezite tedavisinde başarı sağlamaz.

Sosyal ve Psikolojik Destek, Davranış Tedavisi • Kalıcı ve etkili bir kilo kontrolü sağlayabilmenin birinci koşulu hastada başarabileceği duygusunu uyandırıp motivasyonunu sağlamaktır. Bunun için hem hastanın başvurduğu sağlık kuruluşunun hem de yakın çevresinin desteği çok önemlidir. • Obezitenin çoğu zaman ailesel bir hastalık olduğu ve yaşam biçimini değiştirmeden kontrol edilmeyeceği bilinmelidir. Bu nedenle, sadece obezite hastasını değil, aynı zamanda onun sosyal çevresini de düzenleyecek önlemler alınmalıdır.

Sosyal ve Psikolojik Destek, Davranış Tedavisi • Obezite tedavisinin başarısını belirleyen en onemli faktorlerden birisi sık kontrol, etkili ve uzun sureli sosyal destektir. • Hastaların polikliniğe her başvurularında kilolarının ölcülmesi, bir önceki başvurularına göre değişimlerin tespit edilmesi, bu sure icindeki egzersiz yoğunluklarının, beslenme alışkanlıklarının sorgulanması ve not alınması hastanın etkili takibini sağlar.

Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik Tedavi • Yağ emilimini azaltan ilaçlar: Orlistat • Sempatomimetik ilaçlar: Sibutramin • Antidepressanlar: – Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (Fluoksetin ve sertralin) – Bupropiyon • Antiepileptikler: Topiramat, Zonisamid

Farmakolojik Tedavi • Antidiyabetikler: – Metformin – Eksenatid – Liraglutid – Pramlintid

Farmakolojik Tedavi • Bitkisel preparatlar ve diyet destek ürünleri – Bazı bitkisel ürünler akla yatkın etki mekanizmalarına sahip aktif icerikler bulundursalar da, çok azı etkinlik ve guvenilirlik icin uzun donemde denenmişlerdir. Bu preparatların herhangi birisinin önerilmesi icin kanıta dayalı veriler yetersizdir.

Alternatif Tedavi • Akupunktur – Bazı çalışmalardan elde edilen sonuçlar, kilo kaybı için akupunkturun küçük bir yararı olduğunu göstermiş olmakla birlikte, bu kontrollü çalışmaların çoğunluğu küçük, kısa sürelidir ve uygun plasebo kontrolleri içermez.

Cerrahi

Cerrahi • Bariyatrik operasyonlarda teknik, bakım ve izlemde çok büyük ilerlemeler olmasına karşın, risk ve perioperatif komplikasyonlar sıfıra indirilememiştir. O nedenle uygun hasta ve uygun teknik seçimi çok önemlidir.

Cerrahi

Kaynaklar • Türkiye Halk Sağlığı Kurumu - Obezite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire Başkanlığı • uptodate. com/contents/obesity-in-adultsprevalence-screening-and-evaluation • uptodate. com/contents/obesity-in-adults-overview -of-management • TEMD Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2016