Yenidoan sarlklarna yaklam Dr Ferda zl ukurova niversitesi

  • Slides: 52
Download presentation
Yenidoğan sarılıklarına yaklaşım Dr. Ferda Özlü Çukurova Üniversitesi Yenidoğan BD

Yenidoğan sarılıklarına yaklaşım Dr. Ferda Özlü Çukurova Üniversitesi Yenidoğan BD

 • Sarılık yaşamın ilk haftası içerisinde – term bebeklerin yaklaşık %60 ında, –

• Sarılık yaşamın ilk haftası içerisinde – term bebeklerin yaklaşık %60 ında, – preterm bebeklerin ise %80 inde • Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir • Erken taburculuk nedeniyle bilirubinin en yüksek olduğu zaman bebek hastane dışındadır (72 -120 saat)

Fizyolojik sarılık oluşma mekanizmaları Bilirubinin hepatosite uptake ve transport kusuru Fazla miktarda bilirubin yapımı

Fizyolojik sarılık oluşma mekanizmaları Bilirubinin hepatosite uptake ve transport kusuru Fazla miktarda bilirubin yapımı Bilirubinin ekskresyonunda kusur olması Konjugasyonun yetersiz olması Bilirubinin barsaklardan reabsorbsiyonunun artması

SINIFLANDIRMASI İndirek hiperbilirubinemi Direk hiperbilirubinemi – İndirek hiperbilirubinemi(en sık) • Patolojik olmayan –Fizyolojik sarılık

SINIFLANDIRMASI İndirek hiperbilirubinemi Direk hiperbilirubinemi – İndirek hiperbilirubinemi(en sık) • Patolojik olmayan –Fizyolojik sarılık –Anne sütü sarılığı • Patolojik olan

Fizyolojik Sarılık • Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine çıkan bilirubin değerleriyle

Fizyolojik Sarılık • Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine çıkan bilirubin değerleriyle karakterize sarılığa fizyolojik sarılık denir. • kötü beslenme, yenidoğan sarılığını ciddi şekilde etkiler • Bazen fizyolojik sarılık 2. hafta sonuna kadar uzayabilmektedir.

Vücuttan uzaklaştırılabilmesi için albumin ile transport ve konjugasyona ihtiyaç duyar ince barsak mukozasında beta-glukorinidaz

Vücuttan uzaklaştırılabilmesi için albumin ile transport ve konjugasyona ihtiyaç duyar ince barsak mukozasında beta-glukorinidaz enzim aktivitesi direk bilirubinin barsaklarda bakteriyel yeniden indirek bilirubine kolonizasyonun yetersiz dönmesine neden olur direk bilirubin, reabsorbe olamayan urobilin ve sterkobilinojene yeteri kadar dönemez

Patolojik sarılık kriterleri : 1. İlk 24 saat içersinde klinik olarak sarılık, 2. Total

Patolojik sarılık kriterleri : 1. İlk 24 saat içersinde klinik olarak sarılık, 2. Total bilirubinin(TB) günde >5 mg/d. L artması, 3. Total bilirubinin term bebekte >12. 9 mg/d. L, preterm bebekte >15 mg/d. L olması, 4. Direkt bilirubin düzeyinin 1. TB ≤ 5 mg/dl olanlarda >1 mg/dl veya 2. TB >5 mg/dl olanlarda TB’nin > %20’si olması 5. Klinik olarak sarılığın term bebekte 1 hafta, preterm bebekte ise 2 haftadan fazla uzaması.

İndirek hiperbilirubinemili bebekte tanı • ciltteki sarılık gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir odada

İndirek hiperbilirubinemili bebekte tanı • ciltteki sarılık gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir odada • sararma öncelikle yüzde görülür • sefalopedal bir dağılım gösterir

İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri : 2. Konjugasyon ve ekskresyon bozukluğu: a-Hormonal yetersizlik Hipotiroidizm Rh Hipopituatirizm

İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri : 2. Konjugasyon ve ekskresyon bozukluğu: a-Hormonal yetersizlik Hipotiroidizm Rh Hipopituatirizm ABO b-Bilirubin metabolizması bozuklukları Minor kan grupları Crigler-Najjar sendromu: Tip I b-Eritrosit enzim bozuklukları Crigler-Najjar sendromu: Tip II (Arias G 6 PD hast) Piruvat kinaz Gilbert Hastalığı c-Sepsis Lucey-Driscoll sendromu d-Eritrosit membran defektleri 1. Fazla miktarda bilirubin yapımı : a-Kan grubu uygunsuzlukları Sferositoz Eliptositoz Poikilositoz 3. Enterohepatik dolaşımın artmış olması : İntestinal obstruksiyon, e-Ekstravaskular kan toplanması Pilor stenozu İleus f-Polisitemi Mekonyum tıkacı Kistik fibrozis

Bebek R • Miadında 2800 gr NVY ile doğan bebek 2. günde sarılık şikayeti

Bebek R • Miadında 2800 gr NVY ile doğan bebek 2. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor. • TB: 20 mgr/dl • Anne kan grubu: B Rh(-) • Bebek kan grubu: B Rh(+) • D coombs: (+) • Anneye Rhogam? ? ?

Rh İzoimmünizasyonu • İzoimmünizasyon, Rh (D)-negatif annenin Rh (D)pozitif eritrositlerle karşılaşmasıyla olur. • Anne

Rh İzoimmünizasyonu • İzoimmünizasyon, Rh (D)-negatif annenin Rh (D)pozitif eritrositlerle karşılaşmasıyla olur. • Anne kanının fetal eritrositlerle karşılaşması; doğum olayı, düşükler yada fetomaternal transfüzyonla olabilmektedir. • 0. 2 ml fetal eritrosit yeterli

 • Rh (D)-pozitif eritrositlerle annenin ilk karşılaşmasında Ig M yapısındaki antikorlar oluşur. •

• Rh (D)-pozitif eritrositlerle annenin ilk karşılaşmasında Ig M yapısındaki antikorlar oluşur. • İkinci karşılaşmada Ig G yapısındaki antikorlar ortaya çıkarlar ve plasentayı geçerek hemolizi başlatırlar. (ikinci bebekte risk artar)

Hafif olgularda; Coombs pozitifliği dışında, hiperbilirubinemi ve anemi belirgin değildir. Orta ağırlıktaki olgularda; Belirgin

Hafif olgularda; Coombs pozitifliği dışında, hiperbilirubinemi ve anemi belirgin değildir. Orta ağırlıktaki olgularda; Belirgin hemoliz ve hiperbilirubinemi vardır. İleri derecede ağır olgularda; Ağır anemi, hepatoselüler hasar, hipoproteinemi ve hidrops gelişir.

Rhogam • Anti D immunglobulin • Gebeliğin 7. ayında ve doğumdan sonra ilk 72

Rhogam • Anti D immunglobulin • Gebeliğin 7. ayında ve doğumdan sonra ilk 72 saatte • Annede İDC(-) /bebekte DC(-) ise

Bebek O • NVY ile miadında 3200 gr doğan bebek 3. günde sarılık şikayeti

Bebek O • NVY ile miadında 3200 gr doğan bebek 3. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor • TB: 21 mgr/dl • Anne kan grubu: O Rh(+) • Bebek kan grubu: A Rh(+) • D coombs: (-)

ABO uygunsuzluğu • Genellikle anne O kan grubundandır • Annedeki anti-A ve anti-B antikorlarının,

ABO uygunsuzluğu • Genellikle anne O kan grubundandır • Annedeki anti-A ve anti-B antikorlarının, fetus eritrositlerinin A ve B antijenleri ile reaksiyona girmesi ile olur, • Daha sık görülmesine rağmen, daha hafif seyirlidir • Sarılık, doğumdan 24 – 72 saat sonra başlar

Bebek A • Miadında 3500 gr NVY ile doğan bebek 5 günde sarılık şikayeti

Bebek A • Miadında 3500 gr NVY ile doğan bebek 5 günde sarılık şikayeti ile getiriliyor • TB: 19 mg/dl • Anne kan grubu: A Rh(+) • Bebek kan grubu: A Rh(+) • D Coombs: (-) • CBC: normal • Tiroid testleri normal • İdrar tetkiki normal • Metabolik taraması normal

Anne sütü sarılığı

Anne sütü sarılığı

 • Annesütü alan bebeklerin %6. 8 de sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi gelişmektedir (TSB >15

• Annesütü alan bebeklerin %6. 8 de sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi gelişmektedir (TSB >15 mg/dl) • Annesütü sarılığı; erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olarak ikiye ayrılmaktadır. • Erken başlangıçlı sarılık, annesütü ile beslenme sarılığı (yetersiz anne sütü alımı) • Geç başlangıçlı sarılık ise, annesütü sarılığı sendromu olarak da bilinir

Annesütü sarılığı beslenme sarılığı sendromu Başlangıç zamanı 2 -4 günler 4 -7 günler (>7

Annesütü sarılığı beslenme sarılığı sendromu Başlangıç zamanı 2 -4 günler 4 -7 günler (>7 mg/dl) Peak bilirubin 3 -6 günler 5 -15 günler zamanı Term yenidoğanlarda %12 -13 %2 -4 insidansı

 • Sarılık farkedildiğinde yapılacak ilk şey – sarılık patolojik mi yoksa fizyolojik mi

• Sarılık farkedildiğinde yapılacak ilk şey – sarılık patolojik mi yoksa fizyolojik mi • patolojik sarılıkların erken tanınması tedavi planları bakımından çok önemlidir. • Yaşamın ilk 24 saati içerisinde gözlenen sarılık genellikle ‘patolojik’ olarak kabul edilmelidir.

 Sarılıklı bir yenidoğanda araştırılması gereken faktörler : 1. Hemolitik hastalığı düşündüren faktörler a.

Sarılıklı bir yenidoğanda araştırılması gereken faktörler : 1. Hemolitik hastalığı düşündüren faktörler a. b. c. d. e. f. Ailede hemolitik hastalık hikayesi Sarılığın yaşamın ilk 24 saati içerisinde başlaması Total bilirubin seviyesinin 0. 5 mg/dl/saat den fazla artış göstermesi Solukluk ve hepatosplenomegali bulunması Fototerapi ile total bilirubin seviyesinin düşme göstermemesi Total bilirubin seviyesinin 24 -48 saatten sonra ani artış göstermesi (G 6 PD eksikliği)

2. Hemoliz dışında fazla miktarda eritrosit yıkımına neden olan faktörler a. Polisitemi (Hct >65)

2. Hemoliz dışında fazla miktarda eritrosit yıkımına neden olan faktörler a. Polisitemi (Hct >65) b. Sefalhematom ve ekimozlar 3. Hiperbilirubinemi görülme riski yüksek olan durumlar a. Beslenme yetersizlikleri(idrar sıklığı? ? ) b. Diabetik anne bebeği c. Prematürite d. SGA

Laboratuvar Çalışmaları 1. Sağlıklı yenidoğan : (>2500 g ve gestasyonel yaşı >37 hafta olan

Laboratuvar Çalışmaları 1. Sağlıklı yenidoğan : (>2500 g ve gestasyonel yaşı >37 hafta olan yenidoğanlar. ) a. Annenin kan grubu (ABO ve Rh) b. Bebeğin kan grubu ve Direk Coombs testi c. Serum bilirubin seviyesi (total bilirubin) d. Hemoglobin ve hematokrit

2. Sağlık durumu şüpheli yenidoğan a. Total ve direk serum bilirubin seviyeleri b. Tam

2. Sağlık durumu şüpheli yenidoğan a. Total ve direk serum bilirubin seviyeleri b. Tam kan sayımı ve formül lökosit (enfeksiyon araştırması) c. Annenin kan grubu (ABO ve Rh) d. Direk Coombs testleri e. Retikülosit sayımı (hemolitik bebeklerde) f. Kan yayması (eritrosit morfolojisi) g. G 6 PD taraması (hemoliz bulguları olan Akdeniz orijinli bebekler) h. Serum elektrolit ve albumin konsantrasyonları 25

sarılık • Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla “yatan” değil “ayaktan” izlenen bebeklerin sorunudur •

sarılık • Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla “yatan” değil “ayaktan” izlenen bebeklerin sorunudur • Acil servislere en sık başvuru nedenleri arasındadır • Tedaviye başlamada ZAMAN ÖNEMLi. Di. R! • Çocuk acil servislerinin/ polikliniklerin sarılıkla başvuran yenidoğanlara yönelik bir “triyaj politikası” olmalıdır.

Sarılıklı bebek takibinde sık yapılan hatalar • “Bilirubin korkusunun” azalması ve nörotoksik potansiyelini hafife

Sarılıklı bebek takibinde sık yapılan hatalar • “Bilirubin korkusunun” azalması ve nörotoksik potansiyelini hafife almak • Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görsel değerlendirmeye çok güvenmek • Hiperbilirubinemiyi “saat olarak postnatal yaşa göre” tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek • Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolü sağlayamamak • Taburcu olmadan önce veya sarılıkla tekrar başvurduğunda tedaviye başlamada gecikmek

Sarılık için öneriler, AAP 2004 • Emzirmenin desteklenmesi • Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme:

Sarılık için öneriler, AAP 2004 • Emzirmenin desteklenmesi • Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme: Kan grubu: Klinik: G 6 PD eksikliği: Kernikterus için gizli tehlike

Göz yanılır ! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/Tc. B ölçümü yapılmalıdır

Göz yanılır ! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/Tc. B ölçümü yapılmalıdır

Sarılıklı yenidoğanda izlem ilkeleri 1. Emzirme teşvik edilmeli ve desteklenmeli 2. Hiperbilirubinemi tanısı ve

Sarılıklı yenidoğanda izlem ilkeleri 1. Emzirme teşvik edilmeli ve desteklenmeli 2. Hiperbilirubinemi tanısı ve değerlendirilmesi için protokoller geliştirilmeli 3. İlk 24 saatte sarılığı ortaya çıkan bebeklerde TSB ölçülmeli 4. Anne-babalar yenidoğan sarılığı hakkında bilgilendirilmeli

S E R U M B İ L İ R U B İ N

S E R U M B İ L İ R U B İ N İ (mg/d. L) Yüksek risk Yüksek orta risk Düşük risk YAŞ (saat ) Bilirubin nomogramı Bhutani VK, et al. Pediatrics 1999; 103: 6 -14 95. p 75. p 40. p

İzlem planı Risk persentili Kontrole çağırma zamanı > 95 p Taburcu etme, hemolizi değerlendir,

İzlem planı Risk persentili Kontrole çağırma zamanı > 95 p Taburcu etme, hemolizi değerlendir, tedavi et > 75 p Hemolizi değerlendir, 8 -24 st sonra TSB bak > 40 p 48 saat içinde TSB bak < 40 p 48 saat içinde klinik izlem, TSB de bakılabilir

İzlem planı Taburcu edilme zamanı Kontrole çağırma zamanı* < 24 saat 72 saat içinde

İzlem planı Taburcu edilme zamanı Kontrole çağırma zamanı* < 24 saat 72 saat içinde 24 ile 47. 9 saat arası 96 saat içinde 48 ile 72 saat arası 120 saat içinde *Daha çok risk faktörü olan bebekler daha erken (24 -48 saat içinde) kontrole çağrılmalı *Coğrafi, iklimsel, sosyo-ekonomik veya başka nedenlerle bebeğin kontrole getirilmesinden emin olunamıyorsa ve ciddi hipebilirubinemi gelişme riski yüksek bulunmuşsa taburculuk ertelenmeli (72 -96 saate kadar)

Hiperbilirubinemi tedavisi; Fototerapi

Hiperbilirubinemi tedavisi; Fototerapi

Fototerapinin etki mekanizması Direk ışık enerjisi kullanılır Deri ve derialtı dokulara yerleşmiş bilirubin üzerinde

Fototerapinin etki mekanizması Direk ışık enerjisi kullanılır Deri ve derialtı dokulara yerleşmiş bilirubin üzerinde etkilidir. Konjugasyona ihtiyaç duymadan bilirubinin vücuttan uzaklaşmasını sağlar.

Fototerapi etkinliği • • Dalga boyu İrradiyans Mesafe Yüzey alanı ile ilişkilidir. En etkin

Fototerapi etkinliği • • Dalga boyu İrradiyans Mesafe Yüzey alanı ile ilişkilidir. En etkin spektrum: mavi-yeşil 400 -520 nm “Peak”: 460± 10 nm

15 -20 cm

15 -20 cm

Evde fototerapi ? Yüksek bilirubin değerlerinde uygun değil Gün ışığı ile fototerapi ? Önerilmez

Evde fototerapi ? Yüksek bilirubin değerlerinde uygun değil Gün ışığı ile fototerapi ? Önerilmez • LED fototerapi cihazları konvansiyonel ışık kaynaklarına göre birçok avantajları vardır. Özellikle mavi ışıklı LEDler dar spektrumda yüksek yoğunluklu ışık yayarlar.

 35 haftalık yenidoğanlarda fototerapi önerileri Düşük riskli bebek (≥ 38 hf ve sağlıklı)

35 haftalık yenidoğanlarda fototerapi önerileri Düşük riskli bebek (≥ 38 hf ve sağlıklı) Orta riskli bebek (≥ 38 hf+risk faktörleri veya 35 -37 6/7 hf ve sağlıklı) Yüksek riskli bebek (35 -37 6/7 hf + risk faktörleri) Doğum 24 st 48 st 72 st 96 st Yaş 5 gün 6 gün 7 gün

Kernikterus • Albümine bağlı olmayan serbest bilirubinin serumda artması ve kan-beyin bariyerini geçen indirek

Kernikterus • Albümine bağlı olmayan serbest bilirubinin serumda artması ve kan-beyin bariyerini geçen indirek bilirubinin beyin hücrelerinde birikmesi • Sağlıklı hemolizi olmayan term bebeklerde 25 mg/d. L indirek bilirubin seviyelerine kadar kernikterus çok nadir görülen bir durumdur.

 • Ölüm • Akut bilirubin ensefalopatisi • Kronik bilirubin ensefalopatisi • Daha hafif

• Ölüm • Akut bilirubin ensefalopatisi • Kronik bilirubin ensefalopatisi • Daha hafif nörolojik bulgular Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS ÖNLENEBİLİR

TSB düzeyine göre değerlendirme >FT sınırı Kan değişimi veya fototerapi <FT sınırı Risk bölgesine

TSB düzeyine göre değerlendirme >FT sınırı Kan değişimi veya fototerapi <FT sınırı Risk bölgesine göre izlem planı takip

İVİG İzoimmun hemolitik hastalıkta TB yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa KD sınırının 2 -3 mg/dl

İVİG İzoimmun hemolitik hastalıkta TB yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa KD sınırının 2 -3 mg/dl altında ise 0, 5 -1 gr/kg, gerekirse 12 saat sonra tekrar İVİG kullanımı kan değişimi gereksinimini azaltabilir, ancak rutin önerilmemektedir. . .

Fenobarbital Bilirubin klirensi için metabolik yolun hızlandırılması Hepatik UGT aktivitesini ve bilirubin konjugasyonunu Y

Fenobarbital Bilirubin klirensi için metabolik yolun hızlandırılması Hepatik UGT aktivitesini ve bilirubin konjugasyonunu Y proteinin düzeyini arttırarak bilirubin alımını ve bilirubinin safra yollarına atılımını Safra akımını Rutin kullanımı önerilmez !!!(kognitif fonksiyonlar)

İndirekt hiperbilirubinemi olan hemen her bebekte mutlaka idrar tetkiki yapılarak idrar yolu enfeksiyonları ekarte

İndirekt hiperbilirubinemi olan hemen her bebekte mutlaka idrar tetkiki yapılarak idrar yolu enfeksiyonları ekarte edilmelidir.

Konjenital hipotiroidizm

Konjenital hipotiroidizm

Uzamış sarılık; termlerde 14 günü, pretermlerde 21 günü geçen 10 mg/dl üzerindeki bilirubin değerlerinde

Uzamış sarılık; termlerde 14 günü, pretermlerde 21 günü geçen 10 mg/dl üzerindeki bilirubin değerlerinde uzamış sarılıktan bahsedilir. Bu direk veya indirekt olabilir.

Bebek D • C/S ile miadında 3400 gr doğan bebek 14. günde sarılık şikayeti

Bebek D • C/S ile miadında 3400 gr doğan bebek 14. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor. • TB: 15 mgr/dl • Anne kan grubu: A Rh(+) • Bebek kan grubu: O Rh(-) • D Coomb: (-) • Direkt Bilirubin: 4 mgr/dl

Kolestaz nedenleri • • Neonatal hepatit sendromları Biliyer Atrezi Sepsis Konjenital Enfeksiyonlar Metabolik Hastalık

Kolestaz nedenleri • • Neonatal hepatit sendromları Biliyer Atrezi Sepsis Konjenital Enfeksiyonlar Metabolik Hastalık Kistik Fibrozis Viral Hepatitler Alfa-1 Antitripsin Eksikliği

TEŞEKKÜRLER

TEŞEKKÜRLER