Yenidoan Enfeksiyonlar Prof Dr Saadet Arsan Ankara niversitesi

Yenidoğan Enfeksiyonları Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı

Yenidoğan enfeksiyonları neden özeldir? 1. Enfeksiyonlar anneden bebeğe çeşitli yollarla geçebilir. 2. Bağışıklık sistemindeki kısıtlılıklar yenidoğanın enfeksiyonlara yanıtını bozar. Bu durum gebelik yaşı küçüldükçe ağırlaşır. 3. Yenidoğanda enfeksiyonun tanınması/ayırdedilmesi zordur. 4. Gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar annede belirti vermeyebildiği veya semptomlar özgün olmadığı için hiç tanınmayabilir.

Enfeksiyon etkenlerinin geçiş şekli ve patogenez: 1. İntrauterin enfeksiyonlar: – TORCH-Sy, PV-B 19, Varisella 2. Asendan bakteriyel enfeksiyonlar: Ø Koryoamniyonit Ø Enfekte amniyon sıvısının aspirasyonu Ø Kolonize doğum kanalından bulaşma, doğum salonunda invaziv girişimlerle bulaşın artması 3. Postnatal enfeksiyonlar: Ø Toplum kaynaklı Ø Hastane kaynaklı

• GY>37 • EMR<12 saat • Deri ve mukoza bütünlüğü • Transplasental antikor varlığı • Düşük virülans • Düşük miktarda kolonizasyon Hastalık (Enfeksiyon) Sağlık • GY<37 • EMR>18 saat • Deri ve mukoza bütünlüğünün bozuk olması • İnvaziv işlemler • Eşlik eden hst. • Transplasental antikor yetersizliği • Yüksek virülans • Yüksek koloni sayısı

Bağışıklık sistemi: • Yaşamın ilk 3 ayında doğal bağışıklık sistemi: – – Fagositler (PMN ve Makrofajlar) Doğal öldürücüler (NK) Antijen sunan hücreler Kompleman sistemi (C 9 düşük) • >3 ay kazanılmış bağışıklık sistemi: – T lenfosit aracılı – B lenfosit aracılı (Antikorlar) enfeksiyonlarla savaşta etkindir.

Yenidoğan neden bazı mikroorganizmalara karşı daha fazla duyarlıdır? • Gr negatif mikroorganizmalar opsonizasyon gerektirir: – Ig. M: yok! (Gr pozitifler Ig. G) – Kompleman: C 9 düşük • PMN granüllerindeki bakterisidal permeabilite arttıran protein (BPI) aktivitesi yenidoğanda düşük (Gr- bakteriler) • Antiviral etki NK aracılı: NK işlevleri yenidoğanda yetersiz

Prematürelik enfeksiyon için neden en büyük risktir? • Zamanında doğanlara göre X 3 -10 kat risk: – Maternal İYE ve inflamasyon EDE ve prematürite nedenleri arasında %40 -50 – Koryoamniyonit riski GY azaldıkça artar. – Bağışıklık sistemi yetersizliği GY azaldıkça artar. – Prematüre yenidoğanlar daha sık ve uzun süre hastanede yatarlar ve invaziv girişimlere maruz kalırlar

Etkenler: • İntrauterin transplasental enfeksiyonlar: – TORCH-Sy – Tb – Viral enfeksiyonlar • İntrapartum ve erken postpartum enfeksiyonlar: – GBS, E. coli – Viral enfeksiyonlar – Tb

Etkenler: • Hastane kaynaklı enfeksiyonlar: – KONS – Gr negatifler: E. coli, K. pnömonia, Enterobakterler, Pseudomonas – Enterokoklar – MRSA – Virüsler • Toplum kaynaklı geç postpartum enfeksiyonlar: – Pnömokoklar, Meningokoklar

Tanımlar: • Erken başlangıçlı enfeksiyon: İntrauterin ve intrapartum maternofetal dikey bulaş • Geç başlangıçlı enfeksiyon: Toplum veya hastaneden yatay bulaş • Çok geç başlangıçlı enfeksiyon: ÇDDA Prematürelerde ve hastanede uzun yatan term yenidoğanlarda >1 ayda

Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu (SIRS) ve Bakteriyel Sepsis: • Yenidoğan sepsisi: Mikroorganizma invazyonu sonucu oluşan sistemik inflamatuvar yanıt sendromu • SIRS: – Enfeksiyon – Travma – Hemorajik şok – NEK, Pankreatit

SIRS (≥ 2 Kriter) 1. Vücut ısısı dengesizliği: – <35 C, >38. 5 C 2. Solunum disfonksiyonu: – – 3. Kardiyak disfonksiyon: – – – 4. Takipne (yaşa göre >2 SD) Hipoksemi: Oda havasında Pa. O 2 < 70 mm. Hg Taşikardi (yaşa göre >2 SD) Kapiller yeniden doluş zamanı >3 sn Hipotansiyon (yaşa göre <2 SD) Perfüzyon bozuklukları: – – – Laktik asidoz (Laktat artışı ve/veya p. H<7. 25) Oligüri Bilinç değişikliği

Tanımlar: Şüpheli (Klinik) Sepsis: Sepsis veya lokal enfeksiyona ait klinik belirti ve bulguların varlığında kültürlerin negatif olması Kanıtlanmış Sepsis: Klinik belirti ve bulguların varlığında kültürlerin pozitif olması

Epidemiyoloji: • 1000 canlı doğumda 1 -8 • Zamanında doğan bebeklerde % 0. 1, erken doğan bebeklerde % 0. 4 • 1500 gramdan küçük bebeklerde %30 • Neonatal sepsis ve menenjit: – Mortalite % 20 -50 – Morbidite % 25

Dikkat: Erken başlangıçlı sepsis riski! • • EMR > 18 saat İntrapartum maternal ateş (>38©) Koriyoamniyonit Israrlı fetal taşikardi (>160/dk)

Tanı: • Erken başlangıçlı sepsis: – Maternal öykü ve risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi – Klinik bulgular silik/yok • Geç başlangıçlı sepsis: – Klinik bulguların ortaya çıkması ile şüphe (? )

Tanısal yaklaşım: • Öykü: Risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi • Antenatal testler: Fetal biyofizik profil, maternal CRP, NST, kültürler • Kültürler: Kan, BOS, >3 gün idrar kültürü – Erken identifikasyon: BACTEC, PCR, MALDI-TOF • Hematolojik testler: – Lökopeni (<5000), lökositoz (>25000), İ/T PMN oranı (>0. 2), trombositopeni (<100000) • SIRS belirteçleri: – CRP, prokalsitonin, haptoglobin, fibrinojen, IL-6, IL-8, TNF-α

Tedavi: 1. Antimikrobiyal tedavi 2. Destekleyici bakım ve tedavi 3. Bağışıklık sisteminin desteklenmesi ve önleyici yaklaşımlar

Antimikrobiyal tedavi • Ampirik tedavi • Antibiyogram sonucuna göre mümkün olan en dar spektrum • Tedavi parenteraldir, süresi: 10 -14 gün

Ampirik antibiyotik tedavisi: • Erken başlangıçlı neonatal sepsis: • Ampisilin + Aminoglikozid • 3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin

Ampirik antibiyotik tedavisi: • Geç başlangıçlı neonatal sepsis (toplum kaynaklı): 3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin

Ampirik antibiyotik tedavisi: • Geç Neonatal Sepsis (hastane kaynaklı): • Vankomisin + Aminoglikozid • Vankomisin + 3. Jenerasyon Sefalosporin • Vankomisin + Piperasilin-tazobaktam • Vankomisin + Ampisilin-sulbaktam • Vankomisin + Siprofloksasin • Vankomisin + Karbapenem/Kolistin

Antifungal ajanlar • • Amfoterisin-B Flukanozol ve İtrakonazol Vorikonazol (İnvaziv Aspergilloz, Fusarium) Kaspofungin (İnvaziv Aspergilloz, dissemine kandidiasis)

Destekleyici tedavi: • Metabolik asidozun düzeltilmesi • Hipotansiyon: Volüm genişleticiler, inotrop-vazopresör ajanlar • DIC: TDP, taze tam kan, Trombosit Tx • Solunum desteği • Sistemik steroidler: Sadece kanıtlanmış sürrenal yetmezlikte ve Tb menenjitte

• Bağışıklık sisteminin desteklenmesi ve önleyici yaklaşımlar: Ig. M-IVIG: Etkin değil • G-CSF, GM-CSF: Faydasız • Etkin bulunan önleyici yaklaşımlar: – İntrapartum Ampisilin: Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonlarını önlemede etkili – ÇDDA prematürelerde Flukanozol profilaksisi – Laktoferrin ve Probiyotik (L. Rhamnosus)

Yenidoğanın fokal enfeksiyonları: • • Menenjit Konjunktivit Omfalit Cilt enfeksiyonları

Neonatal menenjit: • Kan kültürü (+) yenidoğanların %10 -20’sinde (+) • 1/5 asemptomatik • Sıklık: 1/2500, • Ölüm: %20 -50, • Nörolojik sekel: >%50 • Bulaş: – Hematojen, – NTD veya V-P şant: Doğrudan inokülasyon

Neonatal menenjit: • Gram (+): 1 milyon bakteri • Gram (-): 1000 bakteri menenjit için yeterli • Tanı: – – BOS kültürü Gram boyası BOS incelemesi Komplikasyonlar için: • USG • CT-MRI

Neonatal menenjit: • Klinik olarak sepsis şüphe edilen olgularda veya kan kx pozitifliğinde LP yapılmalıdır. • Normal BOS bulguları: Lökosit PMN (mm 3) Protein Glukoz (mg/dl) Term: 0 -22 %61 20 -170 44 -128 Preterm: 0 -25 %57 65 -150 24 -63

Neonatal menenjit: • Tedavi: – Ampirik tedavi ve etkene yönelik tedavi – 48 -72 saat sonra kontrol LP – Tedavi süresi: • Gram (+): 14 gün • Gram (-): BOS sterilleştikten sonra 14 gün veya 21 gün (hangisi uzunsa)

Konjunktivit: • Sıklık: %1. 6 -12 – – Kimyasal: 6 -24 saat Gonokokkal: 2 -5 gün Klamidiyal: 5 -14 gün H. simpleks: 5 -14 gün • Tanı: Klinik + mikrobiyolojik • Korunma: Doğum salonu • Tedavi: Sistemik – Gonokok: Seftriakson (7 gün) – Klamidiya: Eritromisin (7 gün) Azitromisin (3 gün) – H. Simpleks: Asiklovir (10 gün)

Omfalit: • Sıklık: <%2 (hastane), %20 (ev) • Etkenler: S. aureus, S. piyogenes, gram (-) bakteriler • Komplikasyonlar: – – Sepsis Umblikal arterit Umblikal/portal tromboflebit KC apsesi, endokardit, nekrotizan fasiit • Tedavi: Sistemik (sepsis) + lokal • LAD*

Cilt enfeksiyonları: Püstül Toksik eritem Mantar dermatiti Stafilokoksik Soyulmuş Deri Sendromu