Yeni Kontrasepsiyon Seenekleri 04340061 Prof Dr Umur olgar

Yeni Kontrasepsiyon Seçenekleri 0434006/1 Prof. Dr. Umur Çolgar

Modern Kontrasepsiyon - 1 0434006/2 • Modern kontrasepsiyon yöntemlerinin kullanılmaya başlaması kadınların istediklerinden daha çok çocuk yapmalarını önlemiş ve onların ev işleri dışında bir meslek sahibi olarak ekonomik özgürlüklerini kazanmalarına yol açmıştır.

Modern Kontrasepsiyon - 2 0434006/3 • Modern yöntemler ayrıca yenidoğan ve anne ölüm oranlarını da azaltmış ve provoke abortus ve kürtaj sayılarının da düşmesine neden olmuştur.

Türkiyedeki Yenilikler • Kullanım süresi uzamış doğum kontrol hapları ( 24/4 ) Yazz ® 0434006/4 • Kontraseptif Vaginal Halka Nuva Ring ®

The first low-dose OC with Drsp in a unique 24/4 -day regimen 0434006/5 • YAZZ® contains EE 20 µg/drsp 3 mg • The 24/4 -day regimen provides three additional days of EE/drsp with antimineralocorticoid antiandrogenic activity

0434006/6

0434006/7 Nuva. Ring ® Dizayn & İçerik Halka plastik etilen venyl acetate (EVA)‘dan yapılmıştır. Dış çapı 54 mm, kalınlığı 4 mm’dir. Etinilöstradiol (EE) ve etonogestrel (ENG) içerir. EE ve ENG, %100 EVA’dan oluşan ince bir dış tabaka ile çevrili EVA çekirdekten standart bir şekilde dağılır.

Nuva. Ring ® Dizayn, içerik ve kullanım • Herbir siklusda 1 halka • Tedavi şekli – Halka 3 hafta yerleşik kalır – 1 hafta ara verilir • Halkada toplam 11, 7 mg. Etonogestrel ve 2, 7 mg Ethinyl Estradiol mevcuttur. • Herbir halka günde – 15 µg Ethinyl östradiol – 120 µg Etonogestrel 0434006/8 salıverir

0434006/9 Nuva. Ring®’in yerleştirilmesi Kullanıcı Nuva. Ring’i vajinaya yerleştirirken, kendisi için en rahat pozusyonu seçebilir; örn. bir bacağını yukarıya kaldırabilir, çömelebilir veya sırtüstü yatabilir. Halka, başparmakla işaret parmağı arasında sıkıştırılmalı ve vajinaya yerleştirilmelidir.

0434006/10 Hormonların Salınımı Nuvaring yerleştirildiğinde ısısı vücut ısısına yükselir ve halka ile vajina arasındaki hormon gradyan farkı nedeniyle, ENG ve EE otomatik olarak vajinal duvardan kan akımına salınır.

Nuva. Ring ® Farmakokinetik Veriler: ENG ve EE Serum Düzeyleri Etonogestrel (pg/m. L) 60 50 1500 40 1000 30 500 20 0 10 -500 Etinilöstradiol (pg/m. L) Etonogestrel Ethinilöstradiol 2000 0 0 5 10 15 20 0434006/11 Yerleştirme sonrası süre (gün) Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000; 39: 233– 42

Serum Etinilöstradiol Düzeyleri Karşılaştırma verisi: Halka / Patch / Hap Tedavi 0434006/12 Uygulama sonrası süre (gün) Van den Heuvel et al. 2005 Contraception 72 (2005) 168– 174

Doruk Serum EE Düzeyleri • Maksimum konsantrasyon (Cmax) OK grubunda en yüksek, Nuva. Ring grubunda en düşüktür. • 0. günden son değerlendirme gününe kadar AUC (Eğri Altında Kalan Alan) patch grubunda en geniş, Nuva. Ring grubunda en düşüktür. 168 180 160 140 108 120 Cmax (pg / ml) 100 80 60 40 Nuva. Ring (15 μg EE) Patch (20 μg EE) Pill (30 μg EE) 37. 1 20 0 0434006/13 Tüm farklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0. 05) Van den Heuvel et al. 2005 Contraception 72 (2005) 168– 174

Sistemik Dolaşımdaki Aylık Toplam EE Düzeyleri • 0. günden son değerlendirme gününe kadar AUC (Eğri Altında Kalan Alan) patch grubunda en geniş, Nuva. Ring grubunda en düşüktür. 37, 5 40 35 30 22, 5 25 AUC 0 -last 20 (ng*h / ml) 15 11, 1 Nuva. Ring (15 μg EE) Patch (20 μg EE) Pill (30 μg EE) 10 5 0 0434006/14 Tüm farklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0. 05) Van den Heuvel et al. 2005 Contraception 72 (2005) 168– 174

Ovulasyon İnhibisyonu 160 8 120 6 80 4 40 2 0 0 -7 0434006/15 10 Östradiol (E 2) Progesteron Foliküler çap 0 7 Zaman (günler) 14 Foliküler çap (mm) E 2 (pmol/L) Progesteron (nmol/L) 200 21 Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001; 75: 865– 70 Tedavisiz hafta süresince foliküller büyümeye başlar. Time ve E 2 (days) üretimi artar. Ring yerleştirilmesi sonrası, foliküller geriler ve ring kullanımı süresince küçük kalırlar. Serum E 2 düzeyleri de ring kullanımını takiben düşer ve çalışma sonuna kadar 50 pmol/L limitinin altında kalır. Progesteron konsantrasyonu 3 haftalık ring kullanımı boyunca ovulasyonun olmadığını gösterir şekilde düşüktür.

Etkinlik- Avrupa Kayıt Çalışması Nuva. Ring’in etkinliği ve güvenirliği geniş Avrupa kayıt çalışmasında değerlendirilmiştir. 12 ülke, 52 merkez, 1145 kadın. 1 yıl Nuva. Ring kullanımı (13 siklus) Gebelik 0434006/16 6 Siklus Pearl Index 95% CI 12, 109 0. 65 0. 24– 1. 41 Roumen et al. , Hum Reprod, 2001; 16: 469– 75

Düzensiz Kanama / Lekelenme Kadın yüzdesi (%) 15 (N = 1145 -ITT) 10 5 4. 4% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Siklus 0434006/17 Düzensiz kanama nadir: %2. 6 -6. 4 (çoğu lekelenme tarzında) Roumen et al. , Hum Reprod, 2001; 16: 469– 75

Nuva. Ring vs LNG/EE Düzensiz Kanama / Lekelenme Düzensiz kanama insidansı (%) Nuva. Ring grubunda kadınların % 2. 0 – 6. 4’ünde, OK grubunda % 3. 5 – 12. 6’sında düzensiz kanama gözlenmiştir. 20 LNG / 30μg EE (N=518) 15 * 10 ** 5 0 0434006/18 Nuva. Ring® (N=512) 2 3 *P=0. 003 **P=0. 002 4 5 6 7 Siklus 8 9 10 11 12 13 Oddsson et al. , 2005 Human Reproduction Vol. 20, No. 2 pp. 557– 562, 2005

Düzensiz kanama insidansı (%) Düzensiz Kanama / Lekelenme Nuva. Ring® (N=499) 20 DRSP / 30μg EE (N=484) 15 10 5 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Düzensiz kanama veya lekelenme insidansı: Nuva. Ring grubunda % 3. 6 – 6. 2, OK grubunda % 4. 7 – 10. 4. 0434006/19 (OR 0. 61 [%95 CI: 0. 46 – n 0. 80] isttatistiksel olarak anlamlı) Milsom et al. Human Reproduction Vol. 21, No. 9 pp. 2304– 2311, 2006

Düzenli Adet Görme Oranları Nuva. Ring grubunda kadınların % 58. 8 -72. 8’inde, OK grubunda % 43. 4 – 57. 9’unda kanama düzenlidir. Nuva. Ring® (n=512) Öngörülebilir kanama düzeni (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0434006/20 LNG / 30μg EE (n=518) 1 2 3 4 Tüm sikluslarda fark istatistiksel olarak anlamlı P ≤ 0. 005 5 6 7 8 9 10 11 12 Siklus Oddsson et al. , Human Reproduction Vol. 20, No. 2 pp. 557– 562, 2005

Siklus Özellikleri 0434006/21 Orta Derece ve Şiddetli PMS Nuva. Ring® DRSP / 30 EE (N = 499) (N = 484) Başlangıç (%) 12. 6 14. 7 Siklus 13 (%) 4. 5 4. 7 Milsom et al. Human Reproduction Vol. 21, No. 9 pp. 2304– 2311, 2006

Siklus Özellikleri 0434006/22 Orta Derece ve Şiddetli Dismenore Nuva. Ring® DRSP / 30 EE (N = 499) (N = 484) Başlangıç (%) 17. 4 19. 0 Siklus 13 (%) 5. 9 6. 4 Milsom et al. Human Reproduction Vol. 21, No. 9 pp. 2304– 2311, 2006

Nuva. Ring ® Vücut Ağırlığı Üzerine Etki Nuva. Ring® DRSP / 30 EE (N = 499) (N = 484) Başlangıç (kg, sd) 62. 4 ± 8. 4 62. 8 ± 8. 1 13. siklus (kg, sd) 62. 8 ± 8. 8 62. 8 ± 8. 2 0434006/23 6. Siklus takibinde Nuva. Ring ile 0. 37 kilo artışı, KOK ile 0. 03 kilo azalması var. (p=0. 042) Milsom et al. Human Reproduction Vol. 21, No. 9 pp. 2304– 2311, 2006

Avrupa Nuva. Ring ® Etkinlik Çalışması: Yan Etki İnsidensi (n=1145) Yan etki Tedaviye bağlı Total Başağrısı %6. 6 %11. 8 Bulantı %2. 8 %4. 5 Meme ağrısı %1. 9 %2. 8 0434006/24 • Bulantı ve meme ağrısı insidansı düşük EE dozu nedeniyle diğer KOK’lardan daha düşüktür. Roumen et al. , Hum Reprod, 2001; 16: 469– 75

Yan Etkiler - 2 0434006/25 - Başağrısı - Meme ağrısı - Bulantı - Vajinit - Metoda bağlı olaylar - Lökore - Ciddi yan etki Nuva. Ring® (N=499) % DRSP / 30 EE (N=484) % 17. 4 3. 4 2. 8 12. 2 7 4. 8 1. 2 18. 4 5. 2 5. 8 6. 8 0. 4 1. 6 2. 1 Ahrendt et al. , Contraception 74 (2006) 451– 457

Nuva. Ring ® Hemostaz Üzerine Etkisi: Anti-Koagülasyon 0434006/26 Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi Nuva. Ring® (N=44) LNG / 30 μg EE (N=43) 30 20 10 0 -10 AT III Protein C Protein S Magnusdottir et al. , Contraception 2004; 69: 461 -7

Nuva. Ring ® Hemostaz Üzerine Etkisi: Pro-Fibrinolizis LNG / 30 μg EE (N=43) 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 (6 siklus sonra) Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi Nuva. Ring® (N=44) Plazminojen T-PA PAP* kompleks 0434006/27 *plasmin-antiplasmin Magnusdottir et al. , Contraception 2004; 69: 461 -7

Nuva. Ring ® Hemostaz Üzerine Etkisi: Anti-Fibrinoliz ve Fibrin Devir Hızı (turnover) Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi Nuva. Ring® (N=44) LNG / 30 μg EE (N=43) 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 PAI*-1 D-dimer FDP** 0434006/28 *plasminogen activator inhibitor; **fibrinogen yıkım ürünleri. Magnusdottir et al. , Contraception 2004; 69: 461 -7

Nuva. Ring ® 6 Siklus Sonra Lipid Metabolizması Üzerine Etkisi (1) Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi Nuva. Ring® (N=40) LNG / 30 μg EE (N=43) 30 25 * 20 15 10 5 0 -5 * * -10 -15 -20 -25 -30 T. Kolesterol HDL 2 HDL 3 LDL Trigliserid 0434006/29 * = p ≤ 0. 0023 Tuppurainen et al. , Contraception 2004; 69: 389 -94

Nuva. Ring ® 6 Siklus Sonra Lipid Metabolizması Üzerine Etkisi (2) Başlangıçtan itibaren ortalama değişiklik yüzdesi Nuva. Ring® (N=40) * 175 LNG / 30 μg EE (N=43) 150 125 100 * 75 50 25 * 0 -25 Apo A-1 Apo B Lipo (a) SHBG CBG 0434006/30 * = p ≤ 0. 0023 Tuppurainen et al. , Contraception 2004; 69: 389 -94

Nuva. Ring ® - Lokal Etkiler 100 N = 59 İyileşme 13 tedavi siklusu Değ. yok Kötüleşme 90 Kadın yüzdesi 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0434006/31 Kolposkopi Pap smear Nugent skoru Archer et al. , Fertil Steril 2002; S 25: O-65

Nuva. Ring ® Birlikte Antibiyotik Kullanımı 2500 2000 1500 1000 500 0 0 100 200 300 400 500 Nuva. Ring yerleşimi sonrası saatler Doksisiklin Serum ENG düzeyi (pg/m. L) Amoksisilin 2500 2000 1500 1000 500 0 0 100 200 300 400 500 Nuva. Ring yerleşimi sonrası saatler 0434006/32 Tekbaşına Nuva. Ring (kontrol) Nuva. Ring + amoksisilin / doksisiklin (etkileşim) Dogterom et al. , Contraception, 2004; 9(suppl 1): P 192

Nuva. Ring ® Birlikte Antibiyotik Kullanımı - 2 Doksisiklin 40 30 20 10 0 0 100 200 300 400 500 Nuva. Ring yerleşimi sonrası saatler Serum EE level (pg/m. L) Serum EE düzeyi (pg/m. L) Amoksisilin 30 20 10 0 0 100 200 300 400 500 Nuva. Ring yerleşimi sonrası saatler 0434006/33 Tekbaşına Nuva. Ring (kontrol) Nuva. Ring + amoksisilin / doksisiklin (etkileşim) Dogterom et al. , Contraception, 2004; 9(suppl 1): P 192

Nuva. Ring ® Endometrial Histoloji • • Nuva. Ring ile 26 siklus tedavi (N = 103) Yaş: 18 -35 Başlangıçta, 13. ve 26. siklusda biyopsi 26. siklusda tüm olgularda normal biyopsi sonuçları 0434006/34 Sonuç: • Nuva. Ring’in uzun dönem kullanımı endometrial histoloji üzerinde olumsuz yan etki yapmamıştır Bulten et al, Contraception 72 (2005) 362– 365

Nuva. Ring® Düşük (abortus) Sonrası Kullanım • 81 kadın • İlk trimesterda yapılan cerrahi yada medikal abortus sonrası hemen Nuva. Ring kullanımı 0434006/35 Sonuçlar: • Yan etkiler hafiftir ve genellikle hormonal kontrasepsiyon ile ilişkilidir • Enfeksiyon gözlenmemiştir • Abortus sonrası Nuva. Ring kullanımı kabul edilebilir bir yöntemdir Fine et al Contraception 75 (2007) 367– 371

0434006/36

0434006/37

0434006/38

0434006/39

0434006/40

Nuva. Ring ® Kullanıcı Kabulü Yerleştirme ve Çıkarma Kolaylığı 100 Daima/Sıklıkla Kullanıcı oranı (%) %98 Arasıra 75 Nadiren/Asla 50 25 0 0434006/41 Kolay yerleştirme Kolay çıkarma Dieben et al. , Obstet Gynecol, 2002; 100: 585– 93

Nuva. Ring ® Kullanıcı Kabulü Seksüel Konfor %3 %7 %2 100 Kullanıcı oranı (%) Daima/Sıklıkla 75 Arasıra Asla/Nadiren 50 25 0434006/42 0 Cinsel birleşme sırasında kullanıcı ringi hisseder partner ringi hisseder Partner ringe itiraz eder Dieben et al. , Obstet Gynecol, 2002; 100: 585– 93

Nuva. Ring® Ringsiz Aralık Olmaksızın Uzun Süreli Tedaviler • 4 grup, 1 yıl takip 0434006/43 Tedaviden bir önceki siklus Tedavi A) Normal rejim: 3 hafta (1 ring) / 1 hafta Tedaviden bir önceki siklus Tedavi B) 6 hafta (2 ring) / 1 hafta Tedaviden bir önceki siklus Tedavi C) 12 hafta (4 ring) / 1 hafta Tedaviden bir önceki siklus Tedavi D) 51 hafta (17 ring) / 1 hafta Miller et al. , Obstet & Gynecol Vol 106, No 3, 2005

Nuva. Ring® Ringsiz Aralık Olmaksızın Uzun Süreli Tedaviler • 4 grup, 1 yıl takip A : 3 hafta 1 Ring sonrası 1 hafta ara (N = 108) B : 6 hafta 2 Ring sonrası 1 hafta ara (N = 107) C : 12 hafta 4 Ring sonrası 1 hafta ara (N = 105) D : 51 hafta 17 Ring sonrası 1 hafta ara (N = 109) • • • Uzatılmış tedavi rejimlerinde total kanama günleri daha kısadır Total kanama ve lekelenme günleri tüm rejimlerde benzer Uzun sürel KOK kullanımında olduğu gibi, tedavili dönem uzadıkça düzensiz kanama sıklığı artar Etkinlik aynıdır • Sonuç • Uzatılmış Nuva. Ring kullanımı kabul edilebilir bir tedavidir 0434006/44 Miller et al. , Obstet & Gynecol Vol 106, No 3, 2005

0434006/45

0434006/46

0434006/47

0434006/48