YENDOAN ve ST OCUUNDA KRONK HEMODYALZ Dr Kaan

YENİDOĞAN ve SÜT ÇOCUĞUNDA KRONİK HEMODİYALİZ Dr. Kaan Gülleroğlu

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ ¢ ¢ Avrupa’da 1 yaş altı son dönem böbrek yetmezliği gelişme insidansı 916/107/yıl Yenidoğan ve infantlar için diyaliz tedavisinin rutin uygulanamadığı yerlerde bu oran daha düşük Renal replasman tedavisine başlanan tüm çocukların %11’i infant

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ Ø Ø Ø Önde gelen nedenler; CAKUT (renal aplazi-displazihipoplazi, obstrüktif üropati, vb. ) Konjenital nefrotik sendrom Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ ¢ Yenidoğan ve infant döneminde renal replasman tedavisi başlanan çocuklarda 5 yıllık sağ kalım %60 Diyalize başlanan yenidoğanlarda mortalite oranı, diyalize giren diğer yaş gruplarına göre yüksek

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ Yenidoğanların nakil listesinde bekleme süreleri infantlara göre daha uzun

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ Renal displazili yenidoğanların 6. aya kadar böbrek işlevlerinde iyileşme ve diyaliz ihtiyacının aylar/yıllarca olmaması olası ¢ Yenidoğanların infantların %4’ünde %15’inde,

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ Prenatal tanı imkanı ¢ Gebeliğin sonlandırılması/etik (? ) ¢ Doğum sonrası diyaliz/etik (? ) ¢ Eşlik eden morbidite yaratan durumlar (hasta kaybı daha çok böbrek dışı nedenlerle)

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Diyalize karar verirken; ¢ Kısa ve uzun dönem prognoz ¢ Yeterli ekipman, deneyim ¢ Gelecekte nakil olasılığı ¢ Hastanın ve ailenin hayat kalitesi

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği ¢ Prenatal tanı mevcutsa uygulayabilen merkezde öncesi takip ve doğum diyaliz doğum

Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavisine Başlama Kriterleri Ø GFR tek başına bir kriter değil Ø İdrar çıkımı Ø Elektrolit dengesi Ø Büyüme ve gelişme yeterliliği Ø Kan basıncı Ø Nefrektomi (ARPKD’de nakile konjenital nefroktik sendromda) hazırlık,

Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavi Seçenekleri ¢ Periton diyalizi ¢ Hemodiyaliz ¢ Sürekli renal replasman tedavisi

Yöntem Avantajları Akut diyaliz kateteri yatak başında yerleştirilebilir. Teknik olarak daha kolaydır. Periton diyalizi Sıvı çekimi hemodinamik durumu bozmadan yapılabilir. Antikoagülasyon gerekmez. Hemodinamik açıdan problemi olmayan hastalarda hızlı sıvı çekimi sağlar. Hemodiyaliz Sıvı çekimi teknik ve hemodinamik koşullara göre değişkendir. Hemodiyalize göre daha düşük solüt klirensi sağlar. Peritonit, yetersiz boşaltım ve diyalizat kaçağı riskleri mevcuttur. Antikoagülasyon gerektirir. Yüksek solüt klirensi sağlar. Hemodinamik parametreleri bozuk olan hastada sıvı çekimi yetersizdir. Uygulama süresi diğerlerine göre kısadır. Giriş yeri ve kateter enfeksiyonu riski vardır. Hemodinamik açıdan problemli hastalarda da yeterli sıvı çekimini sağlar. Yüksek solüt klirensi sağlar. Sürekli renal replasman tedavisi Dezavantajları Periton boşluğunun doldurulması solunum sıkıntısına neden olabilir. Sitokin ve toksinlerin uzaklaştırılmasında da etkin olduğu düşünülmektedir. Deneyimli hemodiyaliz personeli gerektirir. Antikoagülasyon gerektirir. Damar giriş yolunda enfeksiyon, tromboz riski taşır. İlaç dozlarının ayarlanması ile ilişkili yeterli veri mevcut değildir. Diğerlerine göre daha pahalıdır ve daha deneyimli personel gerektirir.

Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavi Seçenekleri ¢ ¢ Periton diyalizi ilk seçenek Periton diyalizi uygulanamıyorsa, kontrendike ise veya periton diyaliz kateteri yerleştirilene kadar hemodiyaliz

Yenidoğanlarda ve İnfantlarda Hemodiyalizi Zorlaştıran Faktörler ¢ Uygun damar girişi ¢ Hemodinamik stabilitenin sağlanması ¢ Uygun diyaliz membranı ¢ Pıhtılaşma riskinin yüksekliği

Uygun Damar Girişi ¢ ¢ Diyaliz sırasında kan akışını en yüksek düzeyde sağlayabilecek genişlikte Gereğinden geniş katetere bağlı damarda obstrüksiyon riski

Hemodiyaliz Kateter Boyutları Vücut ağırlığı (kg) Kateter çapı (Fr) Kateter uzunluğu (cm) 3 -12 8 12 -18 10 -25 10 -12, 5 12 -19 15 -30 10 -12, 5 19 -28 >25 14 24 >30 12 -13, 5 23 -26 >40 12 40 <5 6, 5 29 -32 >10 10 36 -40 Çift lümen Tek lümen

Hemodinamik Stabilitenin Sağlanması ¢ ¢ Vücut dışında dolaşan kan hacmi toplam kan hacminin %8 -10’unu geçmemeli (10 kg vücut ağırlığı için 64 -80 ml) Ön dolum hacmi - setin doldurulması

Hemodinamik Stabilitenin Sağlanması ¢ ¢ Kristaloid (dilüsyonel anemi riski) Tam kan / eritrosit süspansiyonu / TDP (hastanın kimyasal ve p. H değişimlerine maruz kalması, kan ürününe bağlı sensitizasyon)

Uygun Diyaliz Membranı ¢ Diyaliz membranı yüzey alanı, vücut yüzey alanının %80 -100’ü kadar olmalı

Diyaliz Setleri ve Mebranları ¢ 0, 3 – 0, 4 m 2 ¢ Ön dolum hacmi 19 – 30 ml ¢ 0, 5 m 2, 187 ml ön dolum hacmi (Set doldurma / kan akım hızı 5080 ml/dakika)

Standart Diyalizat İçeriği Na ¢K ¢ Cl ¢ HCO 3 ¢ Mg ¢ Ca ¢ Glukoz ¢ 140 m. Eq/L 2 -3 m. Eq/L 100 -102 m. Eq/L 40 m. Eq/L 1, 5 -2 m. Eq/L 1, 5 -3 m. Eq/L 100 mg/dl

Heparin ¢ 10 -30 ünite/kg yükleme ¢ 10 ünite/kg/saat idame

SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ ¢ Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon ¢ Sürekli veno-venöz hemodiyaliz ¢ Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

Sürekli veno-venöz hemodiyaliz ¢ ¢ Diyaliz membranının bir tarafında kan, diğer tarafında standart diyaliz sıvısı Difüzyon ile küçük solütler

Sürekli veno-venöz hemodiyaliz

Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon

Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ¢ ¢ Replasman sıvısı kullanılır Diyaliz membranı öncesi veya sonrası sisteme verilir Verilen replasman sıvısı kadar vücut sıvısı ultrafiltrasyon ile çekilir Konveksiyon ile orta boyutlu solütler

Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon ¢ ¢ Hem difüzyon hem de konveksiyon ile solüt uzaklaştırma Her 3 yöntemde de ultrafiltrasyon ile istenen miktarda sıvı çekimi

Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon

SVVHDF Setleri ve Mebranları ¢ HF 1000 (128 ml set hacmi) ¢ M 100 (107 ml set hacmi) ¢ M 60 (84 ml set hacmi) ¢ 0, 2 m 2 yüzey alanı ve 107 ml set hacmi

Diyalizat ve Replasman Sıvıları

Diyalizat ve Replasman Sıvıları

Diyalizat ve Replasman Sıvıları ¢ ¢ Periton diyaliz sıvıları bu amaçla kullanılabilir Hasta ihtiyacına göre özel sıvı

Diyalizat ve Replasman Sıvıları ¢ ¢ Replasman sıvısı filtre öncesi veya sonrası sisteme verilebilir Filtre öncesi uygulamada pıhtılaşmaya bağlı kan kaybı daha az Filtre sonrası uygulamada temizlenmesi daha iyi Hız: 1200 ml/1, 73 m 2/saat solüt

Kan Akım Hızı Yenidoğan ¢ İnfant ¢ : : 8 -12 ml/kg/dak 4 -8 ml/kg/dak ¢ Minimum 25 ml/dak ¢ Pıhtılaşma riski nedeniyle 50 ml/dak

Ultrafiltrasyon hızı ¢ 0, 5 – 2 ml/kg/saat ¢ 10 ml/saat başlangıç

Antikoagülasyon ¢ ¢ Heparin 10 ünite/kg yükleme a. PTT ve ACT (activated clotting time) ile antikoagülasyon izlemi ¢ Optimal ACT 120 -180 saniye ¢ Optimal a. PTT 1. 2 -1. 5 kat

Sürekli Renal Replasman Tedavisi Komplikasyonları ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Kanama Hipotansiyon (aşırı ultrafiltrasyon) Hipotermi Membran reaksiyonları (bradikinin salınımı sendromu) Metabolik alkaloz Sitrat kilidi (Total kalsiyum miktarı artarken, iyonize kalsiyum miktarı normal Sette pıhtılaşma Enfeksiyon Elektrolit imbalansı (hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi)

Sürekli Renal Replasman Tedavisi Sırasında Tetkikler ¢ Kan gazı ¢ BUN, kreatinin, elektrolit

Yenidoğan ve İnfant Diyalizinde Yeni Makineler ¢ CARPEDIEM ¢ NIDUS

CARPEDIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine) ¢ 2, 5 – 10 kg (800 gr’a kadar) ¢ Damar girişi için çift lümenli 4 -4. 5 Fr ¢ Vücut dışı hacim 27 ml ¢ Diyaliz membranı 0. 075 – 0, 15 – 0. 25 m 2 ¢ Akım hızı 5 -50 ml/dak ¢ Ultrafiltrasyon hatası 1 gr/saat kadar

CARPEDIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine) ¢ 2013 - 2016 40 infant ¢ 2, 5 kg üstü hastalar

NIDUS Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System ¢ 8 kg’a altı ¢ Tek lümenli kateter ¢ Vücut dışı hacim 5 -12, 5 ml ¢ Diyaliz membranı 0. 045 m 2 ¢ Akım hızı 20 ml/dak ¢ Ultrafiltrasyon 0 -60 ml/saat

NIDUS Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System ¢ 11 infant ¢ 1, 8 – 7, 0 kg arası ¢ PD ile karşılaştırma çalışması ¢ 2015 -2020 arası devam eden çalışma

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ 2014 boyunca 6 aydan küçük sürekli renal replasman tedavisi alan hastalar

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ 12 hasta ¢ K/E: 4/8 ¢ Hasta yaşları 3 gün – 5, 5 ay arasında ¢ Ortalama ağırlık 4, 2 kg (min: 1, 9 kg – maks: 5, 5 kg)

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ Ø Ø Diyaliz nedenleri; Sepsis ve çoklu organ yetmezliği Polikistik böbrek hastalığı Akçaağaç şurubu idrar hastalığı Bilateral renal agenezi 5 hasta 4 hasta 2 hasta 1 hasta

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ 7 Fr - 10 cm çift lümenli kateter ¢ «COBE Prisma M 100 set and AN 69 dialyzer» (107 ml set hacmi, 0, 2 m 2

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ ¢ Kan akım hızı 6 -10 ml/kg/dakika Ultrafiltrasyon hızı hastanın boyutuna ve kliniğine göre değişken (10 ml/saat – 80 ml/saat)

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ ¢ ¢ Antikoagülasyon : Heparin 10 IU/kg başlangıç dozu Kanama riski olan hastalarda antikoagülasyon uygulaması yok a. PTT ve ACT ile izlem

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ ¢ ¢ Bikarbonat temelli diyalizat (25 ml 35 ml/kg/s) Bikarbonat temelli replasman sıvısı (filtre sonrası) (25 ml-35 ml/kg/s) Yakın elektrolit takibi

Hasta Cinsiyet Yaş VA (kg) Diyaliz nedeni 1 E 3 gün 1. 90 Polikistik böbrek hastalığı 2 E 11 gün 3. 65 Akçaağaç şurup hast. ı/yüksek serum lösin düzeyi 3 E 13 gün 3. 44 Polikistik böbrek hastalığı 4 K 17 gün 3. 70 RDS/çoklu organ yetmezliği 5 E 1 ay 3. 24 Hydrops fetalis/çoklu organ yetmezliği 6 E 1. 5 ay 3. 48 Bilateral renal agenezi/fungal peritonit 7 E 2. 5 ay 4. 89 Hipoplastik aorta/postop çoklu organ yetmezliği 8 E 4 ay 5. 27 Akçaağaç şurup hast. ı/yüksek serum lösin düzeyi 9 E 4. 5 ay 4. 32 Polikistik böbrek hastalığı 10 K 5 ay 5. 46 Polikistik böbrek hastalığı 11 K 5. 5 ay 5. 24 Sepsis/çoklu organ yetmezliği 12 K 5. 5 ay 5. 50 Neonatal kolestaz/Kc. Tx/çoklu organ yetmezliği

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ ¢ SRRT’de medyan izlem süresi 19. 41 gün (min: 5 gün-maks: 41 gün) SRRT’ye bağlı komplikasyon veya hasta kaybı yok

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS ¢ ¢ ¢ 5 hastada böbrek işlevlerinde tam düzelme 2 hastada tedaviye periton diyalizi ile devam 5 hasta kaybı (ciddi bakteriyel sepsis, cerrahi komplikasyon, çoklu organ yetmezliği)

Hasta Kreatinin (mg/dl) Prognoz 1 4. 68 Ex (pnömoni ilişkili) 2 0. 62 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 3 5. 24 Periton diyalizi 4 0. 84 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 5 0. 52 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 6 6. 95 Ex (sepsis ilişkili) 7 0. 71 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 8 0. 54 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 9 3. 67 Ex (sepsis ilişkili) 10 6. 84 Periton diyalizi 11 5. 12 Ex (sepsis ilişkili) 12 3. 44 Ex (postop)

Kronik Hemodiyaliz - Beslenme ¢ Antropometrik ölçümler ¢ Serum albumin düzeyi ¢ DEXA/vücut kompozisyon monitörü

Kronik Hemodiyaliz - Beslenme ¢ Günlük kalori gereksinimi; Ø 0 -1 yaş : 105 -115 kcal/kg Ø 1 -3 yaş : 1300 kcal Ø 4 -6 yaş : 2400 kcal

Kronik Hemodiyaliz - Beslenme ¢ Günlük protein gereksinimi; Ø 0 – 6 ay : 2, 6 g/kg Ø 6 – 12 ay : 2, 0 g/kg Ø 1 – 6 yaş : 1, 6 g/kg

TEŞEKKÜRLER