YENDOAN ENFEKSYONLARI Prof Dr Filiz Bakar Yeditepe niversitesi

YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI Prof. Dr. Filiz Bakar Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bilim Dalı

Plan ¢ Neonatal sepsis Tanım l Patofizyoloji l Klinik l Tanı l Tedavi l ¢ Menenjit

Olgu sunumu ¢ SLE’li anneden, 39 haftalık olarak, 2610 gr ağırlığında, APGAR’ı 1 -4 -8 olarak doğan kız bebek resüsite edildi, 24 saat mekanik ventilasyon desteği aldı. 7 günlük iken sağlıklı bir şekilde taburcu edildi. 15 günlük iken ateş ve solunum yetmezliği nedeni ile başvurarak yatırıldı. 39 C ateşi, siyanozu, taşikardisi ve takipnesi vardı. Oksijen başlandı. Hematokrit: %40, beyaz küre: 6600/mm 3, plt: 38. 700/mm 3, CRP: 149 mg/dl, BOS hücre: 1042/mm 3 (%62 PMN), BOS protein: 435 mg/dl, BOS glukoz: <10 mg/dl. Kan ve Bos kültürlerinde Neisseria meningitidis üredi. Mekanik ventilasyon, vazoaktif ilaç desteği, 21 gün kristalize penisilin aldı. Kranial USG, BBT, EEG normaldi. İyileşerek taburcu edildi.

Tanım ¢ Yaşamın ilk ayında bakteriyeminin eşlik ettiği klinik bir sendromdur.

İnsidans 1 -8/1000 canlı doğum ¢ <1500 gr, 13 -27/1000 canlı doğum ¢ Mortalite %13 -25 ¢ l Prematüre bebeklerde ve erken fulminan hastalıkta daha yüksek

Patofizyoloji Erken başlangıçlı sepsis ¢ Geç başlangıçlı sepsis ¢ Nozokomiyal sepsis ¢

Erken başlangıçlı sepsis ¢ ¢ Yaşamın ilk 5 -7 günü görülür. Respiratuar semptomlarla beraber seyreden multisistem fulminan bir hastalıktır. Mortalitesi yüksek, %5 -20 Mikroorganizmalar intrapartum dönemde maternal genital kanaldan gelir. l Maternal koryoamniyonit ile ilişkili

Geç başlangıçlı sepsis 1. haftadan sonra sıktır ¢ Obstetrik komplikasyonlarla nadiren ilişkilidir. ¢ Sıklıkla tanımlanabilir bir odak vardır ¢ l ¢ Menenjit Mikroorganizmalar maternal genital kanaldan veya daha sıklıkla doğumdan sonra kontak yolu ile bulaşır.

Nozokomiyal sepsis Yüksek riskli yenidoğanlarda sıktır. ¢ Patogenez, ¢ Altta yatan hastalığa l Yenidoğan ünitesindeki floraya l İnvaziv monitorizasyon tekniklerine bağlıdır l Doğal bariyer fonksiyonu gören deri ve barsak bütünlüğünün bozulması fırsatçı enfeksiyon gelişimi için ortam oluşturur. ¢ Özellikle prematüre bebeklerde sık ¢

Etken mikroorganizmalar ¢ ¢ Primer sepsis l Vajinal flora l Grup B streptokok l Gram negatif enterik mikroorganizmalar (özellikle E. coli) l Diğer patojenler: Listeria monositogenez, stafilokoklar, diğer streptokoklar, anaeroblar, hemofilus influenza Nozokomiyal sepsis l Üniteye göre değişir l Stafilokoklar (özellikle Stafilokok epidermidis), gram negatifler (psödomonas, serrtia, proteus), fungal organizmalar

Risk faktörleri ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Prematürite ve düşük doğum ağırlığı Prematür veya uzamış (>18 saat) membran ruptürü Maternal peripartum ateş (>38 C) veya enfeksiyon Amniyotik sıvı problemleri (mekonyum, bulanık, kötü koku) Resüsite edilen bebekler Çoğul doğum İnvaziv prosedürler Galaktozemi (E. coli sepsis) Demir tedavisi Diğer faktörler: cinsiyet (erkeklerde 4 kat fazla), ırk, sosyoekonomik durum, immün fonksiyon farklılıkları, el yıkama

Klinik prezentasyon Klinik belirti ve semptomlar nonspesifik ¢ Ayırıcı tanı: ¢ Respiratuar distres sendromu l Metabolik hastalıklar l Hematoloik hastalık l SSS hastalığı l Kardiyak hastalık l Diğer enfeksiyonlar (TORCH enfeksiyonları gibi) l

Klinik prezentasyon ¢ Vücut ısısı düzensizliği l ¢ Davranış değişikliği l ¢ Beslenme intoleransı, kusma, diyare, abdominal distansiyon Kardiyopulmoner l ¢ Bozulmuş periferik perfüzyon, siyanoz, solukluk, peteşi, döküntü, sklerem, sarılık Beslenme sorunları l ¢ Letarji, irritabilite, tonus değişikliği Deri değişiklikleri l ¢ Hipo- veya hipertermi Takipne, respiratuar distres(inleme, retraksiyon), apne, taşikardi, hipotansiyon Metabolik l Hipo- veya hiperglisemi, metabolik asidoz

Tanı ¢ Kültürler l Kan • Sepsisi ispatlar • Mikroorganizmaların %94’ü ilk 48 saatte ürer l İdrar • <24 saat gerekli değil, çok nadir l BOS • Çelişkili • Klinik hasta bebeklerde veya pozitif kan kültürü varsa yapılabilir ¢ Gram boyama l Özellikle BOS’da yardımcı

Laboratuar testleri ¢ ¢ Beyaz küre sayısı ve diferansiyel l Lökopeni (<5000/mm 3), nötropeni l İ/T >0. 2 l Seri beyaz küre ölçümleri Platelet sayısı l Düşük platelet sayısı genellikle geç bulgu Akut faz reaktanları l CRP. Erken yükselir, seri ölçüm önemli l ESR. Geç yükselir. l Sitokinler. IL-1 B, IL-6, Il-8, TNF l Prokalsitonin Diğer testler: bilirubin, glukoz, sodyum

Radyoloji ¢ Akciğer grafisi l ¢ RDS’den ayrım zor olsa da solunum zorluğu varsa çekilmeli Üriner kanal görüntüleme: renal USG, VCUG l Sepsise eşlik eden üriner enfeksiyon varlığında

Maternal çalışmalar ¢ Plasenta ve fetal membranların incelenmesi l Koryoamniyonit

Tedavi ¢ Antibiyotik l Primer sepsis • Penisilin (ampisilin) + aminoglikozid (gentamisin) l Nozokomiyal sepsis • Vankomisin + aminoglikozid veya üçüncükuşak sefalosporin l Kültür sonucuna göre değişiklik

Destek tedavisi ¢ Respiratuar l ¢ Kardiyovasküler l ¢ l Dissemine intravasküler koagülasyon: taze donmuş plazma, vit K, platelet infüzyonu Nötropeni: G-CSF? , GM-CSF? , IVIG önerilmiyor. SSS l l ¢ Kan basıncı ve perfüzyon desteği: volüm genişleticiler, sıvı ve idrar çıkışının izlemi Hematolojik l ¢ Oksijen, ventilasyon desteği Konvülziyon; fenobarbital Uygunsuz ADH sendromu (azalmış idrar, hiponatremi); sıvı kısıtlaması Metabolik l Hipoglisemi/hiperglisemi, metabolik asidoz tedavisi

Önleme ¢ GBS proflaksisi l GBS erken başlangıçlı sepsisin en sık nedeni • 0. 8 -5. 5/1000 canlı doğum • Mortalite %5 -15 Vajinal ve rektal kolonizasyon oranı %10 -30 l 35 -37. gebelik haftasında tarama yapılmalı, pozitif olanlar tedavi edilmeli l

Önleme ¢ Standart enfeksiyon kontrol prosedürleri çok önemli EL YIKAMA l Prosedürlerde koruyucu bariyerler: eldiven, bone, maske kullanımı l

Menenjit Yaşamın ilk ayı içinde meninksler ve SSS’nin enfeksiyonudur. ¢ Menenjitin en sık oluştuğu dönemdir. ¢ İnsidans: 1/2500 canlı doğum ¢ Mortalite %20 -50 ¢ Yaşayanlarda %50 üzerinde nörogelişimsel sekel ¢

Patofizyoloji ¢ ¢ ¢ Sıklıkla hematojen yayılım SSS ve iskelet anomalilerinde (ör. myelomeningosel) deri veya çevreden yayılım Sıklıkla ventrikülit eşlik eder En sık etkenler: GBS (özellikle tip III) ve gram negatifler (özellikle K 1 Ag E. coli) Açık defekti olanlarda veya V-P şantı olanlarda S. aureus ve S. epidermidis sık

Risk faktörleri Sepsisli prematüre bebekler (3 kat fazla) ¢ V-P şant gereksinimi olan SSS defektleri ¢

Klinik Sıklıkla nonspesifik ¢ Sepsise benzer ¢ Fontanel bombeliği sıklıkla geç bulgu ¢ Uygunsuz ADH sendromu eşlik edebilir ¢

Tanı ¢ BOS incelemesi l Kültür • Pozitif BOS kültürlerinin yaklaşık %50’sinde kan kültürü negatif l l Gram boyama BOS glukoz düzeyi • Normal düzeyler serum düzeylerinin ½-2/3 l l BOS proteini BOS’da pleositoz Hızlı antijen testleri Ventriküler tap

Radyolojik çalışmalar ¢ Kranial USG l ¢ Ventrikülit tanısında önemli Beyin tomografisi l Abse, subdural effüzyon, tromboz, hemoraji, enfarktüs

Tedavi ¢ Ampirik tedavisi l ¢ Gram-pozitif menenjit (GBS ve Listeria) l ¢ Penisilin veya ampisilin (14 -21 gün) Stafilokokal hastalık l ¢ Ampisilin + gentamisin Nafsilin, metisilin veya vankomisin Gram-negatif menenjit l Ampisilin + sefotaksim (21 gün)

Destek tedavisi Günlük baş çevresi ölçümü ¢ Sık nörolojik inceleme ¢