YENDOAN BEBEN ZELLKLER 1 BASAMAKTA YENDOAN BAKIMI Prof

YENİDOĞAN BEBEĞİN ÖZELLİKLERİ 1. BASAMAKTA YENİDOĞAN BAKIMI Prof. Dr. Begüm ATASAY Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Neonatoloji BD, 2013 -2014 1

Dersin hedefleri • Yenidoğan dönemi ve özelliklerini bilmek • Doğum sonrası rutin bakım ve stabilizasyonu bilmek • Sağlıklı ve Hasta yenidoğanı tanımak • Sık görülen sorunlar ve çözümlerini bilmek

I. Tanımlar, Neonatal mortalite ve morbidite

I. Tanımlar Perinatal dönem: 28. gebelik haftası-yaşamın 7. günü Yenidoğan dönemi: Yaşamın ilk 28 günü “Yaşam döngüsü içinde insanın ölüm ve hastalığa en yatkın ve yakın olduğu dönem” Ölüm ve hastalığa yatkınlığı daha da arttıran durumlar: Risk durumları 4

Ülke gelişmişlik düzeyini gösteren en önemli sağlık göstergesi “Infant Mortalite”Bebek Ölüm Hızı (<1 yaş) Çoğu yenidoğan döneminde %65 ilk 24 saat de kaybediliyor 129 000 doğum • 8 000 bebek ölümü • 5 000 yenidoğan ölümü 5

PERİNATAL VE NEONATAL MORTALİTENİN MAJOR NEDENLERİ FETAL PRETERM Plasental yetmezlik Ciddi Immaturelik Konjenital anomali Intrauterin enfeksiyon Respiratuvar Distres Sendromu Doğum asfiksisi veya travması Ciddi konjenital anomali Intraventrikuler kanama Enfeksiyon Umblikal kord kazaları Konjenital anomali Mekonyum aspirasyon pnomonisi Ablasyo plasenta Enfeksiyon Persistan pulmoner hipertansiyon Hidrops fetalis Nekrotizan enterokolit Bronkopulmoner displazi Yıllık canlı doğum sayısı: 1. 3 milyon Bebek ölüm hızı: 7. 5/1000 Sağlık Bakanlığı-2011 Yıllık canlı doğum sayısı: 4 milyon Bebek ölüm hızı: 5 -6/1000 Nat Vit Stat-2005 6

II. Yenidoğan bebeğin özellikleri ve Hastalık bulguları

DOĞUM PRENATAL-POSTNATAL Gebeliğe, fetusa, anneye ait riskler var mı? Zamanında mı? Erken mi doğmuş ? Canlandırma gereksinimi oldu mu ? Konjenital malformasyon var mı? Fizik muayene ile normal yenidoğan özelliklerine sahip mi? Sağlıklı bebek mi? Hasta bebek mi? Taburcu - Ayaktan izlem-Yatarak izlem. Nakil 8

Gebeliğe, fetusa, anneye ait riskler var mı? Ekonomik Yoksulluk, İşsizlik, Sosyal güvence yokluğu, perinatal bakıma ulaşamama) Eğitimsizlik, kişisel sağlığıolumsuz etkileyecek tutumlar, prenatal bakımın olmamsı veya yetersizliği, sigara, alkol, ilaç, <20>35 yaşta doğum, evlilik dışı, kısa gebelik aralığı, destekten yoksunluk, stres, siyah ırk) Biyolojik –genetik Daha önceki gebelikte premature veya düşük doğum ağırlığı, boya göre düşük ağırlık, gebelikte yetersiz kilo alımı, kısa boy, gebelikte yetersiz beslenme, akraba evliliği, kalıtsal hastalık) Gebelikle ilişkili Önceki gebelikte sezeryan, infertilite, yardımcı üreme tekniği, postmaturite, uzamış eylem, önceki gebelikte CP, MR, doğum travması, anomali, anormal prezentasyon, çoğul gebelik, erken membran rüptürü, enfeksiyonlar, preklampsi, uterus kanamaları, parite=0, >5, uterus veya servikste anomali, fetal hastalık, fetal büyüme anormalliği, nedeni belirsiz prematür eylem, iyatrojenik prematurelik, Medikal Diabetes Mellitus, Hipertansiyon, konjenital kalp hastalığı, otoimun hastalık, orak hücreli anemi, TORCH, gebelikte cerrahi veya travma, cinsel yolla bulaşan hastalık, annede hiperkoagulabilite, ilaç kullanımı 9

Risk var mı? Nasıl anlaşılır? Anamnez : “engelleyici yada tedavi edici yaklaşım gerektiren durumları yenidoğan için hızla belirlemeyi amaçlar” Perinatal öykü (pre-natal-post) Demografik- sosyal öykü Annende, babada, kardeşlerde ve ailede hastalık öyküsü Şimdiki yakınma ve öyküsü ( Bebeği doktara getiren yakınma) Beslenme-dışkılama öyküsü Rutin bakım ve taramalar ANAMNEZ + FİZİK MUAYENE Örnek: 38 yaşındaki hepatit B taşıyıcısı annenin 4. gebeliğinden ilk yaşayan olarak (2 abortus, 1 IU eks), annede preeklampsi varlığı nedeniyle acil CS ile son adet tarihine göre 35. haftada 1400 g, 4, 7 APGAR ile doğan kız bebek…. doğum salonunda 2 kez PBV uygulanmış… Şimdiki gebelik …hastanesinde izlenmiş, 30. haftada annede TA yüksekliği saptanarak, …. ilaç kullanmış……. 10

Risk var mı? Nasıl anlaşılır? ANAMNEZ + FİZİK MUAYENE Doğum salonunda ilk muayene 24. saat taburculuk öncesi muayene Fizik Muayene: Doğum ağırlığı/Boy/Baş Çevresi Aktuel ağırlık/günlük tartı alımı-kaybı Genel görünüm Gestasyonel yaş Term/preterm/Post term Vital bulgular Sistemler 11

Zamanında mı? Erken mi doğmuş ? MATUR, ZAMANINDA DOĞUM: 370/7416/7(260 -294 gün) GEÇ PREMATURE: 340/7 -36 6/7 ı (239259. gün) ERKEN PREMATURE : <340/7 (<239 gün) SURMATUR, POST TERM: >420/7 (>294 gün) 12

Rutin doğum salonu bakım • Vucut ısısının sağlanması: Kurula-sar /ısıtıcı altına koy /anne koynu • Antiseptik ile cilt ve göbek kordonu bakım • Proflaktik göz bakımı • Proflaktik K vitamini uygulaması • Ölçümler DA, DB, BÇ-IU büyüme eğrisi • Vital bulgular ve anomali muayenesi • APGAR 1 -5. dk 13

• İlk 30 dakikada emzirme • Genel durum, vital bulgular açısından ilk 6 saat yakın izlem • Taburculuk öncesi 24. saat muayenesi ve • Tarama testleri Metabolik (Hipotiroidi/Fenilketonuri/Biotidinaz)+Sağı rlık • Sağlıklı bebek için Taburculuk kararı ve izlem şeması 14

Ağırlık-2500 -4000 g Boy- 48 -52 cm. Baş çevresi- 32 -36 cm. Göğüs çevresi- 30 -34 cm AGA-appropriate for gestational age- Gebelik haftasına göre uygun • SGA- small for gestational age- Gebelik haftasına göre küçük<10 p% • LGA-large for gestational age)- Gebelik haftasına göre büyük>90 p% • • • Vucut ısısı-aksilladan (36. 5 -37. 5 C ) Nabız- 110 -160 atım/dakika, uykuda (100) veya ağlarken (180) Solunum- 40 -60/dakika Kan basıncı- premature veya hasta yenidoğanda ölçülür

Sağlıklı Yenidoğanda Erken Taburculuk Kriterleri (AAP-2002) 1. 2. 3. 4. Ante, intra ve postpartum süreçte problem olmaması Vajinal doğum 37 -42 haftada , tek doğum Normal bebek yatağında normal vital bulgular (solunum sayısı<60/dk, KTA 120 - 5. 6. 7. 8. 9. Fizik Muayene normal İdrar, dışkı çıkımı Normal Ena z iki sorunsuz beslenme varlığı İlk 24 saatte sarılık olmaması Anne ve Babanın evde bebeğin bakımını yapabilecek bilgi, beceri ve güvene sahip olduğundan emin olunması 160/dk, VI 36. 1 -37 *C) Beslenme Göbek, cilt ve genital bakım Hastalık işaretlerinin anlaşılabilmesi( sarılık, beslenme güçlüğü, letarji, ateş, morarma…) Bebek güvenliği (arabakoltuğu, uyku pozisyonu “sırtüstü yatış” 10. Bebeğin evde bakım koşullarının uygun olması ve aile hekimi randevusünün alınmış olması 11. Tarama testlerinin yapılmış olması 12. Sosyal risklerin kontroledilmiş olması 16

Çok erken taburculuk<24. saat Erken Taburculuk<48 saat Hiperbilirubinemi, Sepsis, beslenme yetersizliği, dehidratasyon, tanı almamış konjenital malformasyon nedenli REHOSPİTALİZASYON RİSKİNİ ARTIRABİLMEKTEDİR. 17

48 saatten önce taburcu olan bebeklere, 24 -72 ve 72 -120 saatler arasında iki vizit gerekebilir (risk faktörlerine göre) • Uygun izlemin yapılamayacağı ve hiperbilirubinemi riski olan • bebeklerin taburculuğunun geciktirilmesi • (72 -96 saat) • İzlemde; bebeğin kilosu, doğum ağırlığına göre kilo değişimi, • yeterli beslenmesi, idrar ve dışkı paterni, sarılık durumu • değerlendirilir • Gerekli ise TSB veya Tc. B düzeyi ölçülmelidir • Özellikle koyu pigmentli bebeklerde gözle değerlendirme, • yanılgılara yol açabilir 18

• Yalnızca anne sütü ile beslenenlerde maksimum kilo kaybı 3. gündedir • Kayıp doğum ağırlığının % 6. 1 ± % 2. 5 (SD) • Tamamen anne sütü ile beslenenlerin ~ % 5 -10’u, 3. günde doğum • ağırlıklarının %10 veya fazlasını kaybederler • Kilo kaybı > %10 ise yakın izlem • Eğer bebek yeterli anne sütü alıyor ise; • 4 -6 kez idrar/gün • 3 -4 kez gaita/gün (4. günde) • 3 -4. günde gaitanın rengi mekonyumdan - sarıya 19

YENİDOĞAN DÖNEMİNDE SAĞLIKLI BEBEKTE NELER OLUR? • BESLENME-ANNE SÜTÜ-GAZ ÇIKARMA-YATIŞ POZİSYONUGÜNLÜK BANYO-MASAJ-CİLT-GÖBEK BAKIMI • BÜYÜME: AĞIRLIK BOY BAŞ ÇEVRESİ • UYKU-BESLENME-AKTİVİTE • 3. HAFTA “KOLİK”=GAZ SANCISI • 1. HAFTA RUTİN AİLE HEKİMİ KONTROLÜ, TARAMALAR TEKRAR • 4. HAFTA RUTİN AİLE HEKİMİ KONTROLÜ, HEPATİT B 2. DOZ

Yenidoğan bebekte hastalık belirti ve bulguları • • • • Siyanoz Solukluk Nöbet Letarji İritabilite EMMEME Apne, solunum sıkıntısı Sarılık Kusma İshal Karın distansiyonu Ağrı Konjenital malformasyon Bebeğim iyi değil! Patolojik olmayan bulgular! Eritama toxicum Mongol lekesi…

Yenidoğan dönemi hastalıkları • Prematurelik/Düşük doğum ağırlığı ve ilişkili hastalıklar • Perinatal asfiksi • Solunum yetmezliği • Sepsis ve diğer enfeksiyonlar • İndirekt hiperbilirubinemi • Hipotermi/Hipoglisemi 22

TERM Mİ? , PRETERM Mİ? , POSTTERM Mİ? Gestasyonel yaşın belirlenmesi 1. Olası doğum tarihi: SAT – 3 ay + 10 gün = 40 Hafta Gebelik yaşı: 40 – (Olası doğum tarihi - Doğum tarihi (Hafta)) (Naegele kuralı) 2. Fetal ultrasonografi ile izlem 3. Skorlama sistemleri: Ballard, Dubowitz, Müyesser Tuncer 23

Nagele’nin Kuralı • Son adet tarihinin (SAT) ilk gününden 3 ay çıkart • Bulduğun tarihe 7 gün ekle • Gerekiyorsa yılı düzelt • Örnek-SAT Haziran 20, 2011 • 3 ay çıkart- Mart 20 • 7 gün ekle- Mart 27 • Yılı düzelt = Mart 20, 2012

DOĞUM AĞIRLIĞI NORMAL Mİ? Düşük doğum ağırlığı DDA (LBW) DA < 2500 g Hafifçe düşük doğum ağırlığı (DA: 2500 – 1499 g) Çok düşük doğum ağırlığı ÇDDA (VLBW) (DA : 1500 -1000 g) Aşırı düşük doğum ağırlığı ADDA (ELBW) (DA < 1000 g) 25

PREMATURE DOĞMAK NE DEMEK? Elif Ela ve Gül Eda Eroğlu, 700 g doğan premature ikizler 60 gün yoğunbakım izlemi sonrası şimdi 18 aylık oldular…. n Prematüre doğum hızı %12, 5 n Prematüre yenidoğan bakımının yıllık maliyeti 18, 1 milyon dolar n Solunum yetmezliği 2. en pahalı hastane yatış tanısı, düşük doğum ağırlığı ise 3. n Sağlık sigortasında en yüksek pirim n Yenidoğan yoğun bakım süreci sonrasıda, özel eğitim, rehabilitasyon, yaşam boyu bakım, aile desteği milyonlarca dolar • Hem yoğun bakım hem de sonrasındaki izlem süreci bu bebeklerin çocukluk ve erişkin dönem sağlıklarındaki belirleyicidir. • Önemli olan yaşatmak kadar sorunsuz engelsiz yaşatmak! • Duyu, hareket, zeka ve davranış sorunları ve diğer hastalıkların erken tanınıp engellenmesi çok önemli… • Ankara Üniversitesi, “Yenidoğan yoğunbakım ünitesi “ve sonrasında takiplerin devam ettiği “izlem polikliniğinde “Çocuk kliniği tüm disiplinleri rol almakta • Yoğunbakım sonrası taburcu edilen bütün hastalar aynı ekip tarafından izlenmektedir. 26

“Viabilite” (Yaşayabilirlik) sınırı: Uterus dışında yaşam için fizyolojik yeterlilik (? ) Fiziksel ve psikososyal olarak yeterli kalitede yaşam olasılığı Ø 25 hafta Ø 22 -25 hafta: Gri zon ÖZGÜN HASTALIKLAR ENGELLİLİK VE ÖLÜM 27

Prematüre doğum nedeni çoğu zaman multifaktöryel! Prematürelik Nedenleri FETUS Fetaldistres, çoğul gebelik, eritroblastosis, hidrops PLASENTA Disfonksiyon, previa, ablasyo UTERUS Bicornate, inkompetan serviks ANNE Preeklampsi, kronik hastalık, enfeksiyon, kokain DİĞER PROM, polihidramnios, iyatrojenik, travma

Koriodesidual enfeksiyon nasıl premature doğuma neden oluyor?

Prematürelik ve yenidoğan dönemindeki sorunlar • • • Respiratuvar distres sendromu/ Pretmature apnesi/Kronik akciğer hastalığı Patent ductus arteriosus Intraventrikuler kanama, Periventrikuler lökomalazi Nörogelişimsel gerilik Duyu kusuru, Serebral felç, Mental retardasyon Neonatal enfeksiyonlar , sepsis Nekrotizan enterokolit Hematolojik-premature anemisi İndirekt hiperbilirubinemi Hipoglisemi, beslenme güçlüğü, büyüme geriliği Prematüre retinopatisi Premature osteopenisi İnguinal herni

RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU Laplace: P=ST/r

BRONKOPULMONER DİSPLAZİ

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT

PREMATURE RETİNOPATİSİ

INTRAVENTRİKULER KANAMA GRADE DEFINITION I Subependymal hemorrhage II Intraventricular hemorrhage without ventricular dilatation III Intraventricular hemorrhage with ventricular dilatation IV Intraventricular hemorrhage with associated parenchymal hemorrhage Adapted from Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm. J Pediatr 92: 529, 1978.

Perinatal Yaklaşım Neonatal dönem sorunları, erken ve geç Erişkin dönem sorunlar Gestasyon haftasının belirlenmesi-Preterm eylemin tanınması, durdurulması-tokoliz Antenatal steroid (24 -34 hafta Betametazon 24 mg/24 saat ) • INTRAUTERİN TRANSPORT Hasta Nakli-Bakılabileceği merkezde doğmalı • Doğum şekli • Korioamnionit-Antibiyotik • Doğum salonunda eksper bakım-optimal resusitasyon • Yoğun bakım ünitesine nakil ve yatış • Akut dönemdeki sorunlara yeterli yaklaşım (YDYBÜ) • Uzun süreli multidisipliner düzenli izlem • Ailenin riskler süreç ve prognoz ile ilgili bilgilendirilmesi (Survi ve morbiditeler) • Morbiditelre engelleyici yaklaşım, erken gelişimsel tanı ve destek 1. Basama • k hekimi •

Hipoglisemi Yenidoğanda serum glukoz düzeyinin 50 mg/dl veya 2. 8 mmol/l olmasıdır. Tüm yenidoğanların % 8’inde hipoglisemi gelişir. Hayatın ilk 1 -2 saatinde tüm bebeklerde kan glukoz düzeyi en alt değere kadar düşer. Bu düşüş prematürelerde daha belirgindir 2 -4 saat içinde kompansatuvar mekanizmalar devreye girer. Glukagon ve katekolaminlerde artış insülinde azalma gelişir. Hepatik glikojenoliz ve glukoneogenezle glukoz sağlanır

• Prematüre bebekler, – Yetersiz glikojen-yağ dokusuna sahiptirler. – Hepatik enzim sistemi immatürdür. – Hormonal regülasyon ve insülin salınımı immatürdür. – – – RDS Hipotermi Sepsis Perinatal stres Hipoksi Beslenme sorunları substrat ihtiyacını arttırırlar Hipoglisemi gelişimi için artmış risk oluştururlar.

l – – – – Semptom ve bulgular; Kardiyopulmoner değişiklikler Apne Bradikardi veya taşikardi Takipne İnleme Solunum sıkıntısı Bilinç değişikliği Renk değişikliği (Solukluk, siyanoz) l. Nörolojik değişiklikler, lİrritabilite, aşırı yada zayıf ağlama l. Letarji, stupor l. Hipotoni l. Nöbet l. Jitteriness, tremor Armentrout D. Glucose management. In: Verklan MT, Walden MT, editors. Core curriculum for neonatal intensive care nursing. 4 th edition. elsevier; 2009. p. 172 -81

l l Bazen hiç semptom vermeyebilir. Bu nedenle prematüre bebekler semptom vermese bile hipoglisemi açısından dikkat edilmelidir. Beyin var olan glukozun % 80’ini kullanır. Ciddi hipoglisemi nöral hücre ölümü ve nörogelişimsel sorun oluşturmaktadır. l. Hipoglisemi tedavi edilmezse; Psikomotor gerilik/Öğrenme bozukluğu/ Epilepsi/Motor kontrol ve algı eksikliği. Dikkat eksikliği l. Hiperaktivite l. Oksipital beyin hasarı l. Görme bozukluğu l. Mental gerilik

Hipoglisemi hemen düzeltilmeli, Sık enteral beslenme, emzirme doğum odasında 2 -3 saat aralarla başlatılmalı Formüla ile besleniyorsa 3 -4 saat olmalı Beslenme sonrası kan glukoz takibi Gerekirse IV Glukoz Ailenin eğitimi 41

APNE solunumun 20 saniyeden uzun durması veya solunumun herhangi bir süre durmasına oksijen saturasyonunda (<%90) veya kalp atım hızında düşme(<100/dk) veya kas tonusunda bozulmanın eşlik etmesi olarak tanımlanmaktadır Prematürelerde term bebeklere göre daha sık görülür APNE yatkınlık nedenleri: Hipoksik respiratuvar depresyona artmış hassasiyet Karbondioksit artışına azalmış santral kemosensitivite İmmatür pulmoner irritan reseptörler Larengeal stimülasyona artmış solunumsal inhibisyon duyarlılığı Azalmış üst havayolu dilatatör kas tonusu Santral sinir sistemi immatüritesi

Hipotermi Term bebekler hormonların etkisi ile kahverengi yağ dokusunu yıkarak ısı elde ederler Premature bebekler ise Yetersiz hormonal uyarı Azalmış kahverengi yağ dokusu deposuna Yetersiz cilt altı yağ dokusu nedeniyle azalmış izolasyona Artmış vücut yüzey alanı/ağırlık oranına sahiptirler. Bu nedenle radyasyon ve kondüksiyonla hızlıca ısı kaybederler 43

Apne Pulmoner vasokonstriksiyon Beslenme güçlüğü Letarji Artmış metabolik hız Hipotermi semptomları Hipotoni Bradikardi Solukluk Metabolik asidoz Hipotermi Solunumsal adaptasyonun başarılamamsına neden olabilir. Hipoglisemiyi tetikleyebilir. Sepsis riskini arttırabilir.

Doğduktan hemen sonra kurulanıp sıcak battaniyelere sarılmalı Premature veya düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda term bebeklere göre daha sık vücut ısısı instabilitesi göstermektedir. Vücut ısısı stabilse taburculuğa kadar her 8 saatte bir ölçülmeli Vücut ısısı stabil olana kadar ilk banyo ertelenmeli Hasta nakli sırasında sık aksiller ısı ölçülmeli