Yara yilemesi Prof Dr Smer Yamaner Kkenler CERH

Yara İyileşmesi Prof. Dr. Sümer Yamaner

Kökenler • CERH: Yara • CERHETMEK: Yaralamak • CERİH: Yaralanmış • CERRAH: Yara açıp tedavi eden

Temel İşimiz • Yara oluşturmak • Yaranın iyileşmesi için çabalamak

Cerrahın Yanılgısı • Yarayı dikip kapattım! • Anastomoz yaptım! • Diktim, kapattım, anastomoze ettim, . . .

Cerrahın Yanılgısı • Yarayı dikip kapattım! • Anastomoz yaptım! • Diktim, kapattım, anastomoze ettim, . . . SANIYORSUN. . . !

Aslında. . . • Yarayı dikip kapattığınızda, aslında yara dudaklarını, organizmanın onarımı yapacağı süre boyunca yaklaştırmış olursunuz. • İki bağırsak urvesini ağızlaştırdığınızda (anastomoz), organizmanın birleşme hattını onarabileceği süre boyunca uçları yaklaştırmış olursunuz.

Yani. . . • Cerrah YARA OLUŞTURUR ama • YARAYI İYİLEŞTİREMEZ

Yani. . . • Cerrah YARA OLUŞTURUR ama • YARAYI İYİLEŞTİREMEZ • Ancak, hatalı uygulamalarla İYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR!

Cerrahın Görevi • Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır.

Yara İyileşmesi • İnflamasyon • Proliferasyon • Remodeling • Keskin sınırlar yok!!!

İnflamasyon • Yara oluşumu sonrası – Damarların büzüşmesi – Trombosit agregasyonu ile ilk hemostaz – Subendotelyal tromboplastik faktörler – Koagüasyon ve kompleman aktivasyonu – Fibrin polimerizasyonu ve pıhtı oluşumu – Hemostaz

Yaralanma Anı

İnflamasyon • Trombosit degranülasyonu – İnflamatuar hücreler – Fibroblastlar – Endotel hücreleri – Vazokonstriktörler • Koagülasyon ve kompleman aktivasyonu sonrası vazodilatasyon • Anafilatoksinlerle damar geçirgenliği artışı • Nötrofil ve monositlerin yaraya çekilmesi

İlk Gün

İnflamasyon • Beyaz seri hücreleri – Önce nötrofiller – Hücre artıklarının, yabancı cisimlerin ve bakterilerin ortadan kaldırılması – YARANIN STERİLİZASYONU – Yara ne kadar temiz ise nötrofil infiltrasyonu o kadar kısa süreli – 2 -3 gün içinde nötrofiller yerlerini monositlere bırakırlar – Yaraya ulaşan monositler makrofajlar

İnflamasyon • Makrofajlar – Yara iyileşmesinin orkestra şefleri! – Ölü doku ve bakteri artıklarının fagositozu – Büyüme faktörlerinin salgılanması • Endotel • Keratinosit • Fibroblast – İnflamasyon fazının temel hücreleri • İnflamasyon fazı yaklaşık 7 gün

Proliferasyon • Fibroplazi • Granülasyon • Kontraksiyon • Epiteliyalizasyon

Proliferasyon • Fibroplazi – 3. günden itibaren – 3. haftaya kadar – Fibrin oluşumu ve fibroblast aktivasyonu ile başlar – Fibroblastlar, fibrin ve fibronektini kullanarak yara içinde ilerlerler – İnfekte olmayan yarada 3. – 5. günler arasında ana hücre tipi fibroblastlardır – Fibroblastlar kompleks bir mekanizma ile Ekstrasellüler matriks (ESM) elemanlarını salgılarlar

Proliferasyon • Fibroplazi – Başlangıç fazında, hyaluronik asitten zengin yara matrisinde fibroblast etkisi ile (hyaluronidaz) glycosaminoglycan (GAG) ön plana geçer – GAG, kollajen için bir ortam oluşturur

Kollajen • Deri kollajeni ön planda Tip I ve Tip III’den oluşur • Normal deride Tip I : Tip III oranı 4: 1 gibidir • Yaralarda başlangıçta Tip III artsa da her zaman Tip I’den daha azdır • 19 farklı kollajen türü bilinmektedir • Çoğu fibroblastlarca bazıları da epidermal hücrelerce sentezlenir

Proliferasyon • Granülasyon – Granülasyon dokusu, özellikle kendiliğinden kapanmaya bırakılan (sekonder iyileşme) yaralarda görülür – Kırmızı, çok iyi kanlanan, frajil bir dokudur – Neoanjiyogeneze bağlı yoğun kapiller yumakları – Makrofajlar – Fibroblastlar – Matriks (fibronektin, hyaluronik asit ve kollajen) • Klinikte, granülasyon dokusunun görünmesi. . .

Proliferasyon • Kontraksiyon – Açık yaralarda – Çevre deri çepeçevre yaranın merkezine çekilir – Yara yüzeyi küçülür – Nedbe yüzeyi küçülür – Epitelizasyon daha hızlı olur

Proliferasyon • Kontraksiyon – Derinin mobilitesi önemli • • • En fazla kontraksiyon perinede ve gövdede (% 80) En az kontraksiyon ekstremitelerde Baş ve boyunda orta düzeyde Kontraksiyon! Kontraktür! Miyofibroblastlar?

Proliferasyon • Epiteliyalizasyon – Yara kenarlarındaki bazal tabakadan keratinositler yara üzerine doğru göç ederler ve yeni bazal hücreler oluştururlar – Yara tamamen örtülünce keratinositler ve fibroblastlar tarafından salgılanan Tip IV kollajen ile bazal membran oluşur – Daha sonra deri katmanları oluşturulur

Remodeling • • • 3. haftadan – 1 -2 seneye kadar Heykel yapımı? ! Sürekli sentez – yıkım Lysyl oksidaz (kollajen cross-link) Matriks Metalloproteinazlar Sonuçta bir nedbe oluşur ve seneler içinde nedbe remodeling ile olgunlaşır • Nedbe = Organize olmayan kollajen birikimi • Kıl follikülü, ter bezi vs. içermez

Remodeling • Yaranın ayrışma kuvveti 1. – 8. hafta arasında hızlı, daha sonra yavaş olarak 1 sene boyunca artar • En iyi olasılıkla orijinal derinin % 80 gerilme kuvvetine ulaşılabilir

Nedbe

Denetim • Büyüme Faktörleri (Growth Factors) – Platellet Derived Growth Factor (PDGF) – Transforming Growth Factor Beta (TGF-β) – Fibroblast Growth Factors (FGF-1, 2) – Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) – Epidermal Growth Factor (EGF) – Keratinocyte Growth Factor (KGF, FGF-7) – Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) • Ekstrasellüler Matriks

Nedbesiz İyileşme (Fetus) • Fetusta, gestasyon yaşına ve yaranın büyüklüğüne bağlı olmak üzere, nedbe oluşmaksızın rejeneratif iyileşme söz konusudur • İyileşen yaradaki kollajen matriksi aynen normal dokudaki gibidir (retiküler) • Kıl ve ter bezleri yerindedir

Nedbesiz İyileşme (Fetus) • Nedbesiz iyileşme için yara ne kadar büyükse o kadar erken dönemde oluşmalıdır • Doğumdan hemen önce nedbeli iyileşmeye geçiş • Arada bir de geçiş dönemi var • Kollajen retiküler ama deri ekleri yok

Nedbesiz İyileşme (Fetus) • Nedbesiz iyileşme için fetal ortam şart değil • Fetal deri grefti, doğum sonrası bir yaraya uygulandığında nedbesiz iyileşmeyi sağlayabiliyor • Fetal yara steril olduğundan inflamasyon fazı yok gibi • Bunun nedbeyi azaltan bir faktör olduğu düşünülüyor

İyileşmeyi Etkileyen Faktörler • • İnfeksiyon Beslenme durumu Oksijen ve Kanlanma Diyabet ve Şişmanlık Kortikosteroidler Radyasyon Kemoterapi

Aşırı İyileşme • Normalde dermal defekt kapanıp epiteliyalizasyon tamamlandığında, onarım faaliyetleri durdurulur • Bazen değişik sebeplerle bu durma gerçekleşemez – Profibrotik sitokin aşırı ekspresyonu – Apoptoz kusuru – Aktive fibroblastların salgıya devam etmesi • Hipertrofik Nedbe • Keloid

Aşırı İyileşme • Nedbe nasıl en aza indirilir? • Deri gerilimine paralel elektif kesiler • Bu şekilde yaraya uygulanan ayırıcı gerilimin en aza indirilmesi • İnfeksiyonun önlenmesi • Langer Çizgileri

Langer Çizgileri

Aşırı İyileşme • Eğer aşırı nedbe sadece yara ile sınırlı ise Hipertrofik Nedbe (Skar) • Eğer aşırı nedbe yaradan taşıyorsa Keloid • İnsana özgüdür. Hayvanlarda görülmez.

Hipertrofik Nedbe

Keloid

Yara Tedavisi • Primer kapama • Sekonder iyileşme • Tersiyer kapama (Gecikmiş Primer Kapama)

Primer - Sekonder

Yara Bakımı • Primer Kapama – Normalde ilk 6 saatte yara fibrin tıkacı ile izole edilmiş olur – 6 saatten sonra artık örtüye gereksinim yoktur – Yaranın kaderi ameliyatta çizilmiştir – İnfekte olacak bir yarayı, “iyi bakarak” infeksiyondan koruyamazsınız – İnfekte olmayacak bir yarayı, “kötü bakarak” infekte edemezsiniz

Yara Bakımı • Sekonder İyileşme – Özellikle granülasyon dokusu tüm yarada oluşana kadar dikkat edilmeli – Açık bırakılıp sık pansumanlar – Kapalı tutulup seyrek pansumanlar – Tamamen kapatılıp çok seyrek pansumanlar – Kabuğu kaldırma! (İnfeksiyon yoksa) – Serum fizyolojik ve su dışında ASLA BİRŞEY SÜRÜLMEZ

Yara Bakımı • Yarada bulunan yabancı cisimler, infeksiyon için gereken bakteri sayısı eşik değerini yüzlerce kat azaltırlar • Nekrotik doku yabancı cisimdir • Antiseptikler, etkin konsantrasyonlarda, değişik derecelerde doku ölümüne yol açarlar • Antiseptikler infeksiyon riskini artırırlar

Yara Bakımı • Antibiyotikler – İnvaziv infeksiyon yoksa sistemik antibiyotiğin yeri yok – Yanık dışındaki yaralarda lokal antibiyotiğin yeri yok – Yanıkta gümüş sülfadiazin • Kollajenazlar – Debridman için kullanılırlar – Proliferasyon fazında zararlıdırlar

Yara Bakımı • Büyüme Faktörleri (Growth Factors) – PDGF – TGF-β – FGF’ler – Kombinasyonlar? ? – Çok az şey biliyoruz