Yallarda Diyaliz Tedavisi Uygulanmal m Dr Kenan Keven

Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı? Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B. D.

• • Yaşlı Tanım Yaşlı Populasyonda Renal Patolojiler SDBH Sıklığı SDBH Tedavi Seçenekleri

Global Aging • 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450 milyon (Toplam nüfusun %7’si) • 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10) • Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak • Yaşam süresi en uzun Japonya – Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl – Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78 – Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde %30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1 -2

Geriatri Bilim Dalı • 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır • İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş

Yaşlılık Tanım • • 45 yaş üzeri pre-yaşlı evre olarak adlandırılır 65 -74 genç-yaşlı 75 -84 orta yaşlı 85 ve üzeri ileri yaşlı

Yaşlılarda Görülen Renal Hastalıklar • Hipertansiyon • Diabetes mellitus • Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane. . ) • • • Polikistik böbrek hastalığı Üriner infeksiyon Üriner sistem maligniteleri Multipl myeloma Dehidratasyon Kronik NSAI ilaç kullanımı

Renal Değişiklikler • • • Nefroskleroz Glomerüloskleroz Arteriel skleroz Arterioloskleroz Tübüler atrofi İnterstisyel fibrozis KBH

SDBH Riski Yaşla Artıyor USRDS 2008 Verileri 2000 yılında 75 yaş üzeri grup/20 -44 yaş İnsidan ESRD oranı 1. 8 iken 2006’da bu oran 3. 3 olmuş durumda.

İnsidan Diyaliz Tedavi 2006 Verileri USRDS Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar HD PD Tx 0 -19 643 393 183 7. 3 4. 7 2. 2 20 -44 11. 698 1. 200 696 108. 8 11. 2 6. 5 45 -64 36. 738 2763 1216 566. 8 40. 9 16. 7 65 -74 23. 445 1297 296 1362 71 15 75+ 27. 011 947 28 1687 54. 6 1. 5

Prevelans-2006 Hasta Sayısı ve Milyon Başına Hasta Oranları Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar HD PD Tx 0 -19 1201 815 5001 13. 4 9. 6 50. 4 20 -44 44. 696 5633 43. 043 415. 7 52. 7 403 45 -64 130. 134 11. 229 75. 877 2012 163. 2 1054 65 -74 72. 021 4667 19. 515 4361 259 1074 75+ 71. 050 3094 3954 179 212 4569

Türk Nefroloji Derneği 2007 Verileri

Kanada Verileri

DOQI-KBH Evre 1 Tanım Artmış risk Böbrek hasarı GFR 90 90 (m. L/dk/1. 73 m 2) (Normal veya artmış GFR ile birlikte) 2 3 4 5 Hafif GFR azalması Orta düzeyde GFR azalması Ağır GFR azalması Böbrek yetmezliği 60 -89 30 -59 15 -29 <15 (veya diyaliz)

Yaşlı SDBH Hastalarda Ko-Morbid Hastalıklar • • • İskemik Kalp Hastalığı Kalp Yetmezliği Demans (Alzheimer ve/veya Vasküler) Hipertansiyon Diabetes Mellitus Maligniteler Periferik Arter Hastalıkları Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Nöromüsküler Hastalıklar

• Yaşlılarda %80 den fazla hastada 3 ve daha fazla ko-morbid hastalık mevcut • SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid patolojilerin sayısı ortalama 7. 8 Krishnan Seminar in Dialysis, 2002 Dimkovic NDT 2001

Yaşlılarda SDBH Evresinde Tedavi Seçenekleri • Konservatif Tedavi • Transplantasyon • Diyaliz Tedavisi – Hemodiyaliz Tedavisi • Ev Hemodiyalizi • HD Merkezinde HD – Periton Diyalizi • Klasik PD • Yardımlı Ev (Assistant Home) PD

Konservatif Tedavi • GFR<15 ml/dk olan yaşlı hastalarda >75 yaş – Yaşam süresinin kısıtlı olması – İleri ko-morbid durumlar – Yaşam kalitesinin etkilenmesi • Konservatif Tedavi Seçeneği – Anemi tedavisi – Ca-P dengesinin düzenlenmesi – Destek tedaviler (diyet, yakın medikal izlem)

Murtagh ve ark. NDT 2007 • 75 yaş üzeri GFR<15 ml/dk olan hastalar • İki grup – Konservatif tedavi (77 hasta) – Diyaliz tedavisi (52 hasta) • Diyaliz ortalama GFR 8 ml/dk iken başlanıyor

Diyaliz ve Konservatif Grupta Yaşam Süresi

İskemik Kalp Hastalığı Olanlar (A) ve Olmayanlar (B) Hasta Grupları Alındığında

Yüksek ko-morbiditeye sahip hastalar (Skor=2) alındığında Kaplan Meier Yaşam Analizi

Wilson R, et al. End-stage renal disease: Factors affecting referral decisions by family physicians in Canada, the United States, and Britain. Am J Kid Dis 2001; 38(1): 42 -48 • Amerikalı/Kanadalı doktorların %65 kadarı yaşa bakmaksızın diyalize hasta refere ettiklerini • İngilterede ise %50 doktorlar yaşa bakmaksızın diyaliz uygulamasına hasta göndereceklerini • Diyaliz düşünmedikleri hasta ortalama yaş: 85 (US/Kanada), 82 (İngiltere) • Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş)

Transplantasyon İleri yaş grubunda %2 -3 • • • İleri yaş grubunda iyi sonuçlar var Old to old (Yaşlıdan yaşlıya böbrek nakli) Ancak yüksek ko-morbid hastalıklar Genç yaş hasta grubunun fazlalığı İlaç tedavisine komplians Yan etkiler

Hemodiyaliz: İleri yaş grubunda >%80 • Vasküler giriş yolu problemleri – Fistül olgunlaşması yavaş – Kan akım hızı yetersiz – Özellikle brakial fistüller ile yüksek debili kalp yetmezliği sıklığı artmakta • Diyaliz hipotansiyonu %20 -30 sıklıkta – Yaşlılarda daha sık – Yaşlılarda benign değil (Bilinç kaybı, nöbet, asp. Pnömonisi, vasküler giriş yolu trombozu) – Yaşlılarda öncü bulgu vermiyor (çarpıntı, terleme vb. . ) • Minimal ekstrasellüler sıvı azalması ile görülebiliyor • Geriye dönüşü genç hastalardan daha güç Oreopoulos, AJKD 1993

Hipotansiyon Nedenleri • Periferik vasküler rezistansın yeterince artamaması • Yetersiz vasküler cevap (kardiak rezerv düşük) • Otonom disfonksiyon (%15 -20)* – SVH • HD öncesi anti-hipertansif alımı • Post-prandiyal dönem *Atli T, Keven K. Arch Gerontol Geriatr, 2006

Hemodiyaliz HipotansiyonuÖnlem • • Sık olarak kuru ağırlığın değerlendirilmesi HD sırasında ve hemen önce yememe Prediyaliz antihipertansiflerin verilmemesi Saatte 1 lt den fazla ultrafiltrasyon yapılmaması • Midodrine • Diyalizatın soğutulması

Yaşlılarda Hemodiyaliz-Sorunlar • • • %20 hastalarda malnütrisyon vardır Sosyal izolasyon İştah azalması Malabsorbsiyon Beslenmenin öneminin farkında olmama Diş problemleri Depresyon İlaçlar Kronik konstipasyon

Yaşlılarda HD-Sorunlar • • GIS kanamaları Düşme ve fraktürler Subdural hematom Aritmiler

Yaşlı Hastalar – HD : Etik Sorunlar Nephrology Nurses Study 1996 • 393 nefroloji hemşiresi • %80’i bazı yaşlıların diyalize alınması ile ilgili kararın sorgulanmasını düşünüyor • %15 kadar hastanın diyalize alınmaması gerektiğini belirtiyor Baldzek Nephrology Nursing J. 2000

Yaşam Kalitesi • • • Yaşlılarda daha fazla depresyon Daha kötü psikososyal ve fiziksel skorlar Diyalizde gittikçe azalan fiziksel aktivite Yaşamdan daha düşük tatmin Daha yüksek uyku bozuklukları Kutner, Seminars in Dialysis, 2002

Etik Konular • Yaşlılarda diyaliz hastalarında en sık ölüm nedeni diyalizin hasta isteği ile sonlandırılması (%9 -40) • Yaşlılarda %17, 45 yaş altında %1. 6 • İnsidans yaşla artıyor Öneri - Depresyonu tedavi et - Multidisipliner yaklaşımda bulun - Hastanın veya onun atadığı kişinin kararına saygı göster Ismail, Oreopoulos, AJKD, 1993

Etik Konular-2 • Hastanın ko-morbid durumu • Beklenen yaşam süresi • Rehabilitasyonu • Yaşam kalitesi • Psikososyal durum Gözden geçirilerek değerlendirilmelidir

Etik Konular-3 • Diyaliz tedavisi bir süre uygulanıp hastanın yeniden görüşü alınabilir • Hasta ile konuşulmalı • Karar paylaşılmalı • Tedavi edici ekip yönlendirici olmamalı • Diyalizi kesmek hastanın terkedilmesi anlamına gelmemeli

Diyaliz Kararı-Nefrologlar Diyaliz Yapmam İleri yaşlı hastalara (>80 yaş) Belirgin demansı olan Nursing home’da kendisi beslenemeyen hasta Multiple medikal sorunlu hasta %3. 3 evet, %96. 7 nötral veya karşı %21. 9 evet, %78. 1 nötral veya karşı %4. 1 evet, %95. 9 nötral veya karşı %8 evet, %92 nötral veya karşı Lambie NDT, 2006

Ülkeler arası farklar-Diyaliz Uygulanmaması

Yaşlılarda Periton Diyalizi

Avantajları • Kardiyovasküler stabilite • Transfer problemi yok • Rezidüel renal fonksiyonda daha iyi korunma • Daha az anemi • Vasküler giriş yolu problemi yok • Daha az diyet sınırlaması

Dezavantajı • • Daha fazla kendine bakım gerektirir Peritonit Ailenin yükünü artırır Destek gereksinimi olur

SDBH-İleri Yaşlı Grupta PD • 31 SDBH Ortalama yaş 83. 5± 3. 27 (80– 95) Takip (ay) 15. 0± 10. 1 ay • Altta yatan hastalıklar • HTN 10 • DM 10 • GN 4 • Other 2 • Unknown 5 Dimkovic, Oreopoulos, NDT, 2001

• • 15 hasta peritonitsiz Ortalama 28 ayda bir kez peritonit HD dönüş 2 hasta Ölüm 1 hasta

Yaşam Süresi

Yardımlı Evde PD Günde 2 -4 kez ziyaret

Sonuç • Yaşlılarda HD ve PD gittikçe artan sıklıkta uygulanmakta • Her ikiside kendine göre avantaj ve dezavantajlara sahip • Hasta seçimi büyük oranda belirleyici • Benzer yaşam süresi verilmekte

Sonuç 2 • Diyalize başlamama veya sonlandırma yaşlılarda sıklıkla gündeme gelmekte • Belirlenmiş bir konsensus yok • Ancak hasta ve hasta yakınları ile tartışılmalı • Hayatın sonu kavramı bu yaş grubunda mutlaka tartışılmalı • Hasta kararına saygı duyulmalı