YALILARDA DYABET YNETM FIRTINA GELYOR 21 04 2016

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ: FIRTINA GELİYOR 21. 04. 2016 ANTALYA

Prof. Dr. Halil Önder ERSÖZ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Trabzon YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ 1951 Mercedes Benz 300 S Coupe

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

ik ol a ab st et Ha i M lı İy iras M YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Kö tü Mi M ras eta lı H bo as lik ta Yeni Başlangıçlı Hasta

Yeni Başlangıçlı Hasta YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Türkiye’de Diyabetes Mellitus (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Diyabet Oran %7. 2 Hasta sayısı 2. 600. 000 Yeni DM Bilinen DM %32. 3 %67. 7 832. 000 1. 768. 000 IGT %6. 7 1. 800. 000 Satman İ, TURDEP Group: Diab Care 2002

Türkiye’de Diyabetes Mellitus (2010 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp (TURDEP-I’e) Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ)DM: TURDEP-II’de standardize %90 artış!. . Genel %13. 7 (%95 GA 13. 2 -14. 1), Erkek % 12. 4, Oran Hasta SayısıKadın %14. 6 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Diyabet %13. 7 6. 500. 000 Yeni DM Bilinen DM %46 %54 3. 000 3. 500. 000 IGT %13. 9 7. 000 Satman İ, TURDEP II Group: Eur J Epidemiol 2013

TURDEP-I ‘den TURDEP-II’ye Türk Toplumunda Antropometrik Değişiklikler YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013

TURDEP-I(1997) v. s. TURDEP-II(2010) Diyabet Prevalansındaki Değişim YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013

TURDEP ve TURDEP II Çalışmaları Karşılaştırılması 1 - 10 yılda Türkiye’de diyabetes mellitus prevalansı %90 oranında artarak, DSÖ tarafından 2030 yılı için öngörülen seviyeyi aşmıştır. 2 - 2000 yılında yapılan taramada prediyabet olarak tanımlanabilecek tüm hastalarda diyabetes mellitus gelişmiştir. 3 - Diyabetes mellitus tanı konulma oranı 2000 yılında % 67. 7 iken, 2010 yılında %54’e düşmüştür

TURDEP-II Yaş Gruplarına Göre Diyabet Tanı Oranı YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. Eur J Epidemiol 2013

ik ol a ab st et Ha i M lı İy iras M YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) Glukoz (mg/dl) DM Tanı 350 300 250 200 150 100 50 Postprandiyal Glukoz Açlık Glukozu 250 200 150 100 50 0 İnsulin Direnci Insulin Düzeyi Obezite IGT Kontrolsüz hiperglisemi Diyabet Önleme OAD Klinik Bulgular İnsulin Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Yıllar YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

Hb. A 1 c ve Komplikasyonlar Hb. A 1 c DÜZEYİNDEKİ AZALMA RİSK AZALMASI *p<0. 05 * Miyokard infarktüsü * –% 18 Mikrovasküler komplikasyonlar * –% 35 Periferik damar hastalığı * –% 43 %1 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ –% 21 Diyabete bağlı olay UKPDS 35. BMJ 2000

Diyabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2015

Diyabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri Glisemik Kontrol - A 1 c - Preprandiyal glukoz* - Pik postprandiyal glukoz* <%7. 0 ** 80 -130 mg/dl <180 mg/dl Kan Basıncı <140/90 mm. Hg * Plazma glukoz düzeyi ** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ ADA Clinical Practice Recommandations, Diabetes Care 2016

Sıkı Tedavi İşe Yarıyor Ancak Bir Bedeli Var! YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ DCCT Research Group. New England Journal of Medicine 1993 UKPDS Group. Lancet 1998

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Hiperglisemi Yönetimi Hasta Özellikleri Hipoglisemi riski ve diğer ilaç yan etkileri Hastalık süresi Yaşam beklentisi Eşlik eden komorbiditeler Yerleşmiş vasküler komplikasyonlar Hasta tutumu ve uyunç Kaynaklar ve destek sistemi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ daha zorlayıcı daha gevşek yüksek düşük yeni tanı uzun süreli uzun kısa yok az/hafif şiddetli azimli, uyumlu, kendine çok iyi bakabilen hazır, kullanılabilir niyetsiz, uyumsuz kendine bakamayan genellikle değiştirilemez değiştirilebilir sınırlı ADA Clinical ADA Practice Clinical. Recommandations, Practice Recommandations, Diabetes Care Diabetes 2016 Care 2015

Hb. A 1 c % 14 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ 12 10 8 7 6. 5 6

Yaşlılarda A 1 C ve Ortalama Glisemi Hedefleri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ ADA Clinical ADA Practice Clinical. Recommandations, Practice Recommandations, Diabetes Care Diabetes 2016 Care 2015

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ er iğ D P İn nö fl mo u n en i za / vo S az N eo pl t ab e iy D D iğ H er as K ta al lığ p ı İ p al ğı K lı k i ta m as e sk H i Ölüm Yüzdesi Diyabetik Hastalarda Ölüm Nedenleri

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Tip 2 Diyabetli Hastalarda Kan Şekerinin Daha Agresif Kontrolü YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

Accord: Primer Sonlanım Noktası ve Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), New Engl J Med 2008

ACCORD Altgrup Analizi Daha önce KVH olmayan ve başlangıçtaki A 1 C ≤%8. 0 olan hastalarda intensif glisemik kontrol KV olayları azaltmıştır. YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), New Engl J Med 2008

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Diabetes Care 2010

Accord: Tedavi Stratejisine Göre Mortalite Oranları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Riddle Mc, Diabetes Care 2010

Accord: Tedavi Stratejisine Göre HR Oranları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ log Riddle Mc, Diabetes Care 2010

Accord: Hipoglisemi Sıklığına Göre Mortalite Oranları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Bloomgarden ZT, Diabetes Care 2008

UKPDS&Accord: Ulaşılan Hb. A 1 c ve Hipoglisemi Sıklığı A Paneli: UKPDS Hemmingsen 2011 B Paneli: ACCORD Bonds 2010 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Zachary T, Frontiers in Endocrinology, 2012

Accord&Advance: Hipoglisemi Sıklığına Göre Mortalite Oranları A Paneli: ACCORD Bonds 2010 B Paneli: ADVANCE Holman 2009 YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Zachary T, Frontiers in Endocrinology, 2012

Diyabetik Hastada Hipoglisemi • Morbidite: Özellikle yaşlı hastalarda tekrarlayan ciddi hipoglisemik ataklar çeşitli organlarda aşağıda özetlenen morbiditelere neden olabilir 1. Beyin: Psikolojik (kognitif fonksiyon bozukluğu, otomatizm, davranış veya kişilik bozuklukları) ve nörolojik (koma, konvulziyon, fokal tutulum, hemipleji, ataksi, koreoatetoz, dekortikasyon) bozukluklar 2. Kalp: Miyokard infarktüsü, aritmiler 3. Göz: Vitrea kanaması, proliferatif retinopatide ağırlaşma 4. Diğer: Trafik, ev veya iş kazaları, hipotermi • Mortalite: “Dead in Bed Syndrome” Neden: Adrenalin artışı, vagal nöropati , QT uzamasına bağlı malign taşiaritmiler. YAŞLILARDA DİYABET Prof. Dr. Halil Önder Ersöz YÖNETİMİ Karadeniz Teknik Üniversitesi

Hipoglisemi ve Kardiyovasküler Olaylar YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Souza CV, Diabetes Care, 2010

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Kö tü Mi M ras eta lı H bo as lik ta

UKPDS Post-Treatment Analizleri: Miras Etkisi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Holman RR et al NEJM 2008; 359: 1577 -89

Diyabette Yoğun Tedavinin Etkisi: Büyük Klinik Çalışmaların Sonuçları Çalışma Mikrovasküler KVH Mortalite UKPDS DCCT / EDIC* ADVANCE VADT ACCORD YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329; 977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008; 358: 2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008; 358: 2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009; 360: 129. (erratum : Moritz T. N Engl J Med 2009; 361: 1024)

Gecikmiş Müdahalenin Sonuçları: VADT Çalışması: Diyabet Süresi ve Yoğun Tedavinin KV Yararları YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Duckworth W, N Engl J Med, 2009

Gecikmiş Müdahalenin Sonuçları: VADT Çalışmasına Girmeden Önce Kötü Glisemik Miras VADT Çalışma Kolu Komplikasyon Riski Zaman (Tanıdan itibaren Geçen Süre) YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Duckworth W, N Engl J Med, 2009

Yaşlılarda Diyabet Yönetimi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2015

Mercedes Benz S Classe YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines 2013

Yeni Tanı Alan veya İyi Metabolik Miraslı Yaşlı Hasta ü Sıkı glisemik kontrol UKPDS ü Düşük hipoglisemi riski olan ajanlar seçilmeli Miras Etkisi ü Hb. A 1 c hedefi < 7. 5 -7 % ü Kardiyovasküler risk faktörlerinin sıkı kontrolü ü Hb. A 1 c>9% ise insülin düşünülebilir YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Kötü Metabolik Mirası Olan Ancak Ko. Morbiditesi Olmayan Hasta ü Kötü metabolik miras ü Bir veya daha fazla mikrovasküler komplikasyon UKPDS Miras Etkisi ü Sıkı glisemik kontrol ü Hb. A 1 c kademeli düşürülmeli ü Diyabet eğitimi ü Hipoglisemi riski değerlendirilmeli YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Koroner Arter Hastalığı Olan Hasta ü Uzun süreli diyabet öyküsü ü Kötü glisemik kontrol ACCORD ü Aşırı ilaç yükü VADT ADVANCE ü İyi glisemik kontrolün faydaları ve hipoglisemi riski karşılaştırılmalı ü Hb. A 1 c kademeli düşürülmeli ü Tedavi ajanlarının kontraendikasyonları ü Hipoglisemi riski değerlendirilmeli YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

Hipoglisemi Riski Olan Hasta ü Uzun süreli diyabet öyküsü ü Daha önce hipoglisemi öyküsü ACCORD ü Kreatinin klirensi azalmış VADT ü Düzensiz beslenme/yaşam alışkanlıkları ADVANCE ü Daha gevşek Hb. A 1 c hedefleri (<8. 5 -8. 0%) ü Hb. A 1 c kademeli düşürülmeli ü Hipoglisemi riski düşük ajanlar seçilmeli YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Del Prato S, Int J Clin Pract, 2010

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Inzucchi SE et al. . Diabetes Care. 2016 Jan; 39(1): 140 -149.

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar • Yaş • Kilo • Cinsiyet/Irk/Etnik Özellik/Genetik Farkları • Komorbiditeler • • • YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ Koroner Arter Hastalığı Kalp Yetersizliği Kronik Böbrek Hastalığı Karaciğer Disfonksiyonu Hipoglisemi

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar • Yaş • Komorbiditeler • Koroner Arter Hastalığı Ø Metformin: KVH yararı (UKPDS) Ø Hipoglisemiden kaçının Ø ? SU’ler & iskemik preconditioning Ø ? Pioglitazon & KVH olayları Ø ? İnkretin bazlı tedavilerin etkileri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar • Yaş • Komorbiditeler • Kalp Yetersizliği Ø Metformin: Durum anstabil veya ciddi olmadıkça kullanılabilir Ø TZD’lerden kaçının Ø ? İnkretin bazlı tedavilerin etkileri YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar • Yaş • Komorbiditeler • Kronik Böbrek Hastalığı Ø Artmış hipoglisemi riski Ø Metformin & laktik asidoz § ABD: stop @SCr ≥ 1. 5 (1. 4 kadınlarda) § İngiltere: doz @GFR <45 & stop @GFR <30 Ø SU’lere dikkat edin (örn. gliburid) Ø DPP-4 -i’ve PİO – doz ayarlayın Ø GFR <30 ise eksenatid’den kaçının YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar • Yaş • Komorbiditeler • Karaciğer Disfonksiyonu Ø İleri karaciğer hastalığında çoğu ilaçlar denenmiştir Ø Pioglitazon steatoziste yardımcı olabilir Ø Hastalık ciddi ise en iyi seçenek insülindir. YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

ADA & EASD – 2016 Güncelleme Tip 2 Diyabette Antihiperglisemik Tedavi: Genel Öneriler Dikkate Alınacak Diğer Hususlar • Yaş • Komorbiditeler • Hipoglisemi Ø Artmış mortalite ve morbidite ilgili kaygılar ön plana çıkıyor Ø Hipoglisemiye yatkın kişilerde uygun ilaç seçimi YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ

sağlıklı yaşlanmak & sağlıklı yaşlılık YAŞLILARDA DİYABET YÖNETİMİ