YALIDA ARI DEERLENDRLMES Dr Ltfiye PRBUDAK Gaziantep niversitesi

YAŞLIDA AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lütfiye PİRBUDAK Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji BD

Yaşlılık “çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin giderek azalması” WHO • Yaşamsal fonksiyonların sürekli azalması, tüm organizmanın verimliliğinde görülen azalma • 65 yaş ve üzeri dönemde karşılan fizyolojik süreç

80 Yaşındaki Çinli Model: Yaşınızı Doğa Belirler, Kafa Yapınızı Siz

YAŞ DİLİMLERİ… 65 75 Yaş 75 85 Yaş 85 … Fatma Bingöl, 3 padişah 12 cumhurbaşkanı gördü! GENÇ YAŞLI İLERİ YAŞLI

Dünya nüfusu yaşlanıyor Doğum hızı Ekonomik ve sosyokültürel iyileşme Modern tıbbi imkanların yaygınlaşması Yaşam süresinin uzaması Dünyanın en yaşlı modeli Carmen Dell’ Orefice

Dünya nüfusu yaşlanıyor

Yaşlı nüfus artış hızı, gençlerin 23 katı

Table. Cancer Incidence in U. S. Patients Age 65+ Years of All Races and Both Sexes Note: For breast cancer, cancer of the ovary, and corpus uteri only female patients included, and for prostate cancer only male patients included. CANCER % 65+ Prostate 63. 8 Colon 70. 2 Pancreas 69. 2 Urinary 72. 2 bladder Stomach 65. 5 Rectum 57. 0 Lung and 67. 8 bronchus Leukemias 54. 3 Corpus uteri 45. 3 Non. Hodgkin's 54. 3 lymphoma Breast 42. 3 Ovary 47. 0 All Cancers 55. 8 Combined

Yaşlıda ağrı değerlendirilmesi Yaşlıda Cerrahi Sıklığı … Diğer yaş gruplarına göre 4 kat fazla Tüm ameliyatların % 40 - 50’den fazlası 65 yaş üstü Aubrun F, Marmion F. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2007; 1(6): 181 -4 Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, et al. Ann Surg 2003; 238: 170– 177

Demans prevelans yaş ile yükseliyor 47% Prevalans (%) 50 40 30 22% 20 10% 65 75 Yaş (yıl) 85 Larson EB et al. Annu Rev Public Health 1992; 13: 431 -449.

AĞRI ‘Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyum’ Biyolojik belirleyicileri yok, varlığı ve şiddeti subjektif, tek kanıt hastanın sözel ve bedensel ifadeleri yani öznel

YAŞLIDA AĞRI Beşinci vital bulgu? Birinci vital bulgu (Demans ve Alzheimer hastası) • Yaşlılarda ağrı yaygındır • Ağrı yaşlanmanın doğal bir süreci değildir • Ağrı tanısı az konmuş ve yetersiz tedavi edilmiştir Doğu onkoloji grubundan 897 hekim %76 hasta ağrı kötü değerlendiriliyor. • Daima yapacak bir şey vardır

Yaşlıda ağrı prevalansı (Bilişsel olarak normal) %0 93 – %25 50 Toplum içinde yaşayan (Kr ağrı) – % 45 80 Huzurevinde yaşayan yaşlılarda (Kr ağrı) J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 188 199 J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 409 414 • Kadınlarda ağrı şiddeti daha yüksek, • Yalnız yaşayanlarda ağrı şiddeti fazla • Kronik ağrı orta yaşlarda artmakta, daha ileri yaşlarda azalmakta • Eğitim düzeyi arttıkça VAS ortalaması düşmekte

Ağrılı yaşlı hastalarda sık karşılan yanlış düşünceler Ağrı yaşlanma ile beklenilen bir durumdur, bu nedenle ağrılarını ifade etmeyebilirler. Sessizce acı çekmeyi tercih ederler (kültürel farklılık, maddi sıkıntı, hastaneye başvuramama) Ağrı hassasiyeti ve ağrı algılanmasının yaşla azalması ?

Yaşlılarda ağrı yönetimindeki kısıtlılıklar Hastaların tutumları: – Tanı korkusu, hastalık progresyonu, tetkikler, ilaçlar. – Ağrının yaşlanma sürecinin bir parçası olduğu yanlışı. – Kadercilik Bakım veren tutumları: aile ve hemşireler – Eğitimsizlik – İlaç tedavi korkusu Sağlık çalışanlarının tutumları – Klinisyenlerin ağrıyı hafife alması – İlaçlardan ve yan etkilerinden korku Değerlendirme ilgili sorunlar – Yetersiz değerlendirmeler – Demans Peterson et al. 2006 www. bpac. org. nz – Konuşamayan hastalar

AĞRININ YETERSİZ TANI VE TEDAVİ EDİLMESİNİN NEDENLERİ • Ağrı kontrolü konusunda örgün eğitim eksikliği • Uygunsuz ağrı değerlendirmesi Ağrı değerlendirmesi, ağrı tedavisinin köşetaşıdır. • Opioid reçete etmek konusundaki isteksizlik – Hastalar – Aileler – Klinisyenler

DEĞERLENDİRME VE TEDAVİYİ GÜÇLEŞTİREN NEDENLER • Ağrının birçok nedene bağlı olarak gelişmesi • Birçok sağlık sorununun bir arada olması, • Görme yetisinde maküla dejenerasyonu, katarakt, glokom vb. sorunlar nedeniyle azalma ve görsel algıya yönelik olarak hazırlanan ağrı ölçeklerinin kullanılamaması, • Bellek bozukluğu, işitme sorunları, soyutlama sorunları, • Yazılı verileri tanımlama yetisinde azalma ve kısıtlanma, • Atipik prezantasyon • Bakım verenlerin ve aile desteğinin olmaması

Yaşlanma, Bilişsel Bozukluk, Ağrı Üç farklı popülasyon: » Zayıf, yaşlı kişiler ; akut bir tıbbi hastalıktan etkilenen » Uzun süreli bakıma ihtiyaç duyan bilişsel bozukluğu olan kişiler; » Kanser, son dönem böbrek, kalp ya da akciğer gibi kronik, ilerleyici hastalıklardan ölmekte olan kişiler

Yaşlı Popülasyona Özel Zorluklar !!! • Homeostenozis ve Kırılganlık (frailty) Fizyolojik rezervin aşamalı ve kademeli düşüşü Halsizlik Yavaş yürüyüş İstemsiz kilo kaybı, Fiziksel aktivitede düşme Bitkinlik 65 Yaş üzeri % 10 75 Yaş üzeri % 20 -30 85 Yaş üzeri % 30 -45 Yüksek Düşme-Kırık Yüksek Bağımlılık Yüksek Mortalite Ağrı - Analjezik ve Analjezik Tekniklere Tolerans düşük

TEDAVİ EDİLMEYEN AĞRININ SONUÇLARI (Kronik Ağrı) • • • Depresyon, kaygı Sosyal izolasyon Bilinç bozukluğu Fonksiyonel düşüş, hareketsizlik Uyku bozukluğu Çoklu ilaç kullanımı İştah bozukluğu, kilo kaybı Uzamış hastane yatışı Zorlayıcı davranışlar Artan sağlık bakım harcamaları Dava JAOA Supplement 1. . 2005; 105 The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) 2006 Schofield & Abdulla 2018

Yaşlılarda Ağrı Prevalansı (Bilişsel Bozukluğu Olan) • • Demans olan hastaların %40 70’inde ağrı mevcut, Biliçsel bozukluk, hastanın ağrı bildirmemesinde en güçlü prediktör Daha az ağrı belgeleniyor Bilişsel Bozukluk Daha az analjezik RP Daha az analjezik veriliyor Majar I, Higgins IJ. 1997 Weiner et al. 1998 Feldt & Miles, 1998 Won et al. 1999 Morrison & Sui, 2000 Maxwell et al. 2008

TEDAVİ EDİLMEYEN AĞRININ SONUÇLARI Biliçsel bozuklukta; • Bakım sırasında direnç • Daha çok inilti, inleyen, yüzünü buruşturma • İtme, karşı koyma

Tablo. Yaşlı Erişkinlerde Kronik Ağrı Nedenleri Artritler Kansere bağlı ağn Osteoartrit Kemoterapiyle indüklemen periferik nöropati Romatoid artrit Radyasyona bağlı nöropati Omurilik kanal tıkanıklığı Periferik vasküler hastalık Diyabetik periferik nöropati Stroke sonrası ağn Trigeminal nevralji Miyofasyal ağn Postherpetik nevralji (zona zoster) Cerrahi sonrası ağn Fibromiyalji

YAŞLIDA AĞRI NÖROFİZYOLOJİSİ • Ciltteki ağrı reseptörlerinde azalma (fikir birliği yok) • Sayıdan bağımsız olarak, ağrı reseptörlerindeki fonksiyon azalır ( C, A delta). • MSS'de hem miyelinli hem de miyelinsiz liflerde iletim hızları bozulur • Dorsal boynuzlarda nöronların kaybı ve inhibe edici sistem zayıflar • Endojen analjezik yanıtta ve P maddesinde

YAŞLIDA AĞRI NÖROFİZYOLOJİSİ BEYİN ALGILAMASINDA DEĞİŞİKLİKLER • Yaşlılar ağrılı uyarana yüksek eşikte ve geç ; fakat daha şiddetli, hoşnutsuz (düşük tolerans) ve daha atipik cevap vermektedirler. • • Chakor MC at al. Pain 1996 Gibson SJ. Pain and aging. İASP of pain press. 2003 • Alzheimer hastalarının ağrı eşikleri Alzheimer olmayanlardan farklı olmamakla birlikte, Alzheimer hastalarında ağrı tolerans artmıştır. Benedetti F et al. Pain threshold and tolarance in Alzheimers Disease. Pain 1999 •

AĞRI’DA YAŞLANMA FARKI: Daha Atipik Cevaplar Verirler yaşlılarda kafa karışıklığı, huzursuzluk, saldırganlık, iştahsızlık ve yorgunluk gibi davranışsal değişiklikler Ağrı, orijin bölgesinden atipik bir şekilde ifade edilebilir. Örnek: Atipik veya asemptomatik MI, % 30'u akut semptom bildirmiyor ve % 30'unda atipik Atipik ağrı; yaşlı kadınlarda, yaşlı erkeklerden daha fazladır

Ağrı Değerlendirmesinde Amaç: § Bireyin ağrı deneyimini standart yollardan değerlendirmek § Etyoloji ve ağrı tipinin belirlenmesine yardım etmek § Ağrının birey ve fonksiyonları üzerine etkilerini değerlendirmek § Uygun tedavi planını geliştirmek § Disiplinler arası takım üyeleri iletişimi sağlamak

Yaşlı Hastalarda Ağrı Değerlendirilmesi • Anamnez • Fizik muayene • Tetkike dayalı yöntemler

Yaşlıda Ağrı Değerlendirme Aşamaları • • • Hastanın bildirmesi Sancı, sızı veya acı Ağrı nedenleri (akut veya kronik) Ağrı davranışları Vekil raporu Ampirik tedaviye cevap Herhangi biri mevcutsa Herr et al: , Assessment of Pain in Nonverbal Patients, Pain Mgmt Nurs, 2006

Değerlendirme ÖYKÜ ile başlar Ağrı § Çok boyutlu § Subjektif § Kognitif olarak yetersiz yetişkinler § Bilinçsiz kritik hastalar § Son dönem hastaları Kişisel Rapor-Öz Bildirim ALTIN STANDART Ağrı şikayetine inanılır Evet- Hayır Bakım veren yardımı Davranış araştırmaları Davranış skalaları

O, P, Q, R, S, T, U ve V ile Değerlendirme O Onset P Provoking/ Ne zaman başladı? , Ne kadar sürüyor? , Hangi sıklıkta? Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler Pallliating Q Quality Ağrının karakteristiği. Niteliği. Nasıl bir duyguya benziyor? , Tarif edebilir misin? Ağrılarını kendi kelimeleri ile ifade etmeleri istenir. R Region/ Ağrı nerede, herhangi bir yere yansıyor mu? Bir yerden fazla olabilir!!! Radiation S Severity Ağrının şiddeti (0 ila 10 arası skalada) Şimdi? , En iyi? , En kötü? , Ağrı ile birlikte başka semptom, bulgu var mı? T Treatment Şu an tedavi olarak ne kullanıyorsunuz? , Ne kadar etkililer? , Tedaviye bağlı herhangi bir yan etki ile karşılaştınız mı? Daha önce hangi ilaç veya tedavileri aldınız? U Understanding/ Bu semptomu ne yapmış olabilir? Günlük aktivitelerine engel oluyor mu? Bu durum seni ve aileni nasıl etkiliyor? Impact on you V Values Bu durum için amacın nedir? Tolere edebileceğin düzey? ( 0 -10) Bu durum hakkında senin ve ailen için önemli başka bakış açısı veya duyguları var mı? Fraser Health Authority, 2012, Hospice Pal. Care Program Symptom Guidelines

• Ağrınız ne kadar şiddetli (şu anda/ geçen hafta, en kötü / ortalama)? • Geçen hafta, haftanın kaç günü, ağrınız nedeni ile yapmak istediğiniz şeyleri yapamadınız? • Geçtiğimiz bir hafta içinde ağrı, öz bakım (örneğin banyo, yemek yeme, giyinme ve tuvalete gitme) becerilerinize ne sıklıkta müdahale etti? • Geçtiğimiz haftalarda ağrı; alışverişe gitmek, yemek hazırlamak, faturaları ödemek ve araba kullanmak gibi ev işleriyle ilgilenme becerinize ne sıklıkta etkiledi? • Hobiler, arkadaşlar veya seyahat gibi keyifli etkinliklere ne sıklıkla katılıyorsunuz? Ağrı, geçen hafta bu aktivitelere ne sıklıkta müdahale etti? • Ne kadar sık egzersiz yapıyorsunuz? Geçen hafta, ağrı ne sıklıkta egzersiz yeteneğinize müdahale etti? • Ağrı, düşünme yeteneğinizi etkiler mi? • Ağrı iştahınızı etkiler mi? Kilo verdiniz mi? • Ağrı uykunuzu etkiler mi? Geçen hafta ne sıklıkta etkiledi? • Ağrının varlığı, enerjiniz, ruh haliniz, kişilik veya diğer insanlarla olan ilişkinizi etkiler mi? • Geçen hafta ağrı kesici ilaçları ne sıklıkla aldınız? • Sağlığınızı nasıl derecelendirirsiniz? Mükemmel, iyi, orta veya kötü?

Mikst Ağrı Nosiseptif Ağrı Nöropatik Ağrı Kronik Ağrı

NOSİSEPTİF AĞRI Somatik Ağrı Visseral Ağrı • Genellikle iyi lokalize edilir • Sızlama, bıçak saplanır tarzda, • Zonklayıcı ve bazen oyucu • Pozisyon ve hareketle artar. Örnek: *Kırık, * Kemik metaztazı * Artrit Christo ve Mazloomdoost 2008 • Lokalize edilemez, yaygın ve geniş bir alanda • Bulantı, kusma, terleme ve periferal vazospazm • Obstrüksiyona bağlı kemirici veya kramp şeklinde, • Organ kapsülünü ve mezenteri etkilemişse keskin ve zonklayıcı Örnek: Pankreatid, Safra kesesi hast Payne 2000

Nöropatik Ağrı Somatosensoryal sistemi etkileyen bir hastalık veya lezyon sonucu ortaya çıkan ağrı Tredee RD. E J Pain, 2007 Yanıcı, vurucu, iğne batar gibi, elektrik çarpar gibi veya hissizlik 1. 2. 3. 4. 5. Yaygın komorbiditeler nöropatik ağrıya neden olmaktadır: Diyabetik nöropati İnme sonrası santral ağrı Dejeneratif bozukluklara bağlı radikülopati Operasyon sonrası skar ağrısı Herpes Zoster ve Postherpetik Nevralji (hastaların %50’si >60 y , >85 y hastalarda insidans %50)

Fizik Muayene § Ucuz § Noninvaziv § Zaman kazandıran Multidisipliner Yaklaşım § Kas iskelet sistem muayenesi § Nörolojik muayenesi. § Akc , kalp oskültasyonu § § § § Psikiyatrik Endokrin Kardiyovaskuler Pulmoner Gastrointestinal Nörolojik Genitoüriner Romatolojik parametreler sorgulanır. Laboratuar Tetkikleri § Fizyolojik ölçümler Radyoloji

Ağrıyı Değerlendirme/Gözlemleme Zamanı ? • İlk gelişte • Her vizitte (24 saatte 2 kez) • Tedavilerden sonra (ne zaman bir etki görmeliyiz? ) • Klinik durumda bir değişiklik olduğunda • Herhangi bir işlem öncesi, sırası ve sonrasında Assessment and Management of Pain Clinical Best Practice Guidelines, RNAO, 2013 38

İdeal Değerlendirme Aracı • • • Güvenilir, tam, dikkatli (yüksek geçerlilik ve güvenilirlik) Geçerli Hassas Kolay uygulanabilir, basit Pratik Farklı hasta populasyonlarına, değişik durumlara uyabilmeli Değişik dillere kolay çevirilebilmeli Kolay ve çabuk anlaşılmalı, hastalar ve uygulayıcılar sevmeli Kolay elde edilmeli, çoğaltılabilmeli Kolay temizlenebilmeli Dinamik kompüterize araçlar

Yaşlı Hastada Ağrı Değerlendirilmesi Direkt sorgulama (Kişisel Rapor) § VAS § Sayısal Derecelendirme Skalası (NRS) § Sözel Tanımlayıcı Skala (VDS) § Ağrı Termometresi Direkt gözlem Araçları Yüz Ağrı Skalası (Faces Pain Scale) § İleri Demansda Ağrı Değerlendirmesi (PAINAD) § Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) § Observational Pain Behavior Assesment Instruments (OPBAI) § Doloplus 2 Bakım veren kişilerle görüşme § Yaşlı Demanslılarda Ağrı değerlendirmesi (PADE) § İletişimi Olmayan Yaşlılarda Ağrı Değerlendirmesi (PAINE) Andrade DC, Arq Neuropsiquiatr, 2011

Direkt sorgulama (Kişisel Rapor-Öz Bildirim) Çok şiddetli Görsel Analog Skala • Yaşlı hastaların %30 u (kognitif fonksiyon normal) VAS’ı kullanamıyor • Diğer ağrı şiddet skalalarından daha zor • Zorlukla karşılaşıldığında diğer skalalar uygulanabilinmeli. Ağrı yok Dayanılmaz Ağrı

AĞRI ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Direkt sorgulama Sözel Ağrı Yoğunluk Skalası

AĞRI ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ AĞRILI YÜZ SKALASI (Faces Pain Scale) AĞRI TERMOMETRESİ Sayısal Derecelendirme Skalası

Yaşlı Hastalarda Postoperatif Ağrı Değerlendirilmesi Bilinç durumu Test Yorum Normal VAS, NRS, VRS veya FPS VAS dikey olarak yönlendirilmelidir, NRS ve VRS tercih edilir Hafif veya orta bilinç bozukluğu VRS Ek açıklamalar ve yanıt vermek için daha fazla zaman gerekli Şiddetli bilinç bozukluğu Doloplus 2 veya Algoplus tercih edilir (kısa sürede uygulanabilir)

Yaşlı Hastalarda Kronik Ağrı Değerlendirmesi Test Uygulama Öğeler Yorum Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) 0'dan (ağn yok) 10'ya (en kötü ağn) kadar değişen sayısal değerlendirme Sayılar: 0 (ağn yok) ile 10 (en kötü ağn) arasında değişir Bilinç bozukluğu olmayan yaşlı hastalarda birinci basamak değerlendirme testi Görsel analog skalası Bir çizgi boyunca bir konum İki uç nokta arasında Konumu belirlemek için kurşun kalem / kağıt veya (VAS) belirleyerek sürekli çizgi boyunca belirtilen aygıt kullanımı gereklidir derecelendirme pozisyon Sözel değerlendirme ölçeği (VRS) Yüz ağnsı skalası (FPS) Ağn termometresi 4 maddelik ölçekle sözel değerlendirme Açıklama: "yok", "hafif', Sınırlı sayıda yanıt ve daha yüksek dil talebi "ılımlı" "şiddetli" Klinik ortamda kullanımı kolaydır, ancak araştırma amacıyla yetersizdir 6 maddelik resimli ölçek ile Artan ağrı ifadeleri ile düzenlenen bir dizi yüz değerlendirme Yaşlı kişilerde onaylı Termometre görüntüsüne Açıklama: "tabanda ki Bilişsel bozukluğu olan yaşlılarda doğrulanmıştır bitişik olarak düzenlenmiş 6 beyaz renk "/ ağn yok " üstte kırmızı renk kötü maddelik sözel ağrı" değerlendirme

Yaşlı popülasyona özel zorluklar !!!

Demans Kognitif fonksiyonlar ve unutkanlık sınıflaması Demans (DSM IV) – Çoklu bilişsel eksikliklerin gelişimi • Afazi • Apraksi • Agnosi – Yönetici işlevlerde rahatsızlık (sosyal ve / veya mesleki işlevsellik) Davranışsal Belirtiler • Ajitasyon/huzursuzluk • Hayal görme/paranoya • Fiziksel saldırganlık • Sözelleştirmeler • Başı boş dolaşmak

HAFİF AD (MMSE 21 30) YETERSİZLİK BİLİŞSEL §Hatırlama/ öğrenme § Kelime bulma § Problem çözme §Karar verme §Hesaplama FONKSİYONEL § Çalışma § Para/alışveriş § Yemek yapma §Ev idaresi §Okuma § yazma § Hobiler Adapted from Galasko, 1997 DAVRANIŞ § § Apati Çekilme Depresyon Irritabilite

ORTA AD (MMSE 10 20) YETERSİZLİK BİLİŞSEL FONKSİYON DAVRANIŞ § yakın hafıza § IADL kaybı § hayaller § Depresyon §Amaçsızca dolaşan §Insomnia § Ajitasyon § sosyal beceriler etkilenmemiş § dil (isimler, parafaziler) §Kavrama §Oryantasyon § Visosospazal yetenek §Yanlış nesneler §Kayıp olmak §Giyinme zorluğu (seçme ve giyinme) Adapted from Galasko, 1997

CİDDİ AD (MMSE <10) YETERSİZLİK BİLİŞSEL FONKSİYON § Dikkat §Bilinen aktiviteleri gerçekleştirme zorluğu(apraksi) §Dil (ifade, mutism) § temel ADLs § Giyinme §Tarama §Yıkanma § yeme § ölçülülük § yürüme DAVRANIŞSAL § Ajitasyon § duysal § fiziksel § Insomnia ADLs: Günlük yaşam temel faaliyetleri Adapted from Galasko, 1997

Alzheimer: Progresyon MMSE skoru 25 -----------| Semptomlar 20 |-----------| Teşhis 15 |------------| İşlevsel bağımsızlık kaybı 10 |----------------|Davranışsal problemler Bakım evine yerleştirme 5 |----------------------| 0 |---------------------3 4 5 6 7 8 9 Ölüm 1 2 Yıllar Feidman and Gracon, 1996

Ağrı Göstergeleri • • • Solunum Sesli yakınmalar Yüz ifadesi Vücut dili Rahatlatabilme , ağrıya karşı dikkatini dağıtabilme

Kognitif Fonksiyon Bozukluğu-Demans ABD bakım evlerindeki hastaların %50 si Orta veya ileri demansda ağrı sorulunca söyleniyor, kendiliğinden bahsedilmiyor Sözel olmayan ifadeler, davranış değişiklikleri

Kognitif Bozukluğu Olan Yaşlı Hastalarda Ağrı Davranışları Yüz ifadeleri Kişiler Arası Etkileşimdeki Değişiklikler Kaşlar; Üzgün, korkmuş yüz Agresif, mücadele eden, dirençli bakım Alnındaki kırışıklıklar Azalan sosyal etkileşimler Sıkı kapalı gözler Toplumsal geri çekilme Hızlı göz kırpma Etkinlik Kalıplarında veya Rutinlerde Değişiklikler Sözlü anlatımlar, Sesler İç geçirme, inleme, homurdanma Yemeği reddetme, iştah değişimi Uyku, dinlenme paterni değişiklikleri Yardım istemi Genel rutinlerin ani kesilmesi Gürültülü nefes alma, rahatsız edici sesler Vücut Hareketleri Hareketlilik artışı Zihinsel Durum Değişiklikleri Sert, gergin vücut duruşu Sallanma Ağlama ya da gözyaşı Konfüzyon Hareket veya yürüme değişiklikleri Sinirlilik veya sıkıntı

Gözlemsel ağrı araçları • Sistemik derleme 2018 (metod: BPS 2010, SING 2011) • 16 gözlemsel araç • Psikometrik özellikler ve kriterler PACSLAC ve DOLOPLUS 2‘de en çok ölçeklendirilenler. • • • DOLOPLUS-2 ECPA ECS DS DAT CNPI PACSLAC PAINAD PADE PAINE Abbey NOPPAIN ADD Age and Ageing 2018

YAŞLIDA AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ Direkt Gözlem Araçları Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate -PACSLAS • • Yüz ifadeleri: Yüzünü buruşturma, üzgün görünme, yüzünü sıkmak, Kötü bakış, gözlerde değişme (gözlerini kısma, donuklaşma, gözlerde parlama, göz hareketlerinde artış) Vücut Hareketleri: Yerinde duramama, geri çekilme, ürkek olma, huzursuz adımlama, dalgın, kaçmaya çalışma, hareket etmeyi reddetme, aktivitenin azalması, ilaç kullanmayı reddetmek Sosyal-kişilik-ruh hali: Fiziksel saldırı (kişilere, eşyalara vurma, başkalarını tırmalama, vurma, çarpma vs) , sözel saldırıda bulunma dokunulmasını istememe, insanların yanına yaklaşmasını istememe Fizyolojik, yeme uyuma davranış değişiklikleri; Solgun veya kızarmış yüz, ağlamaklı olma (gözlerinin yaşlanması), terleme, titreme, soğuk ve nemli olma, az veya çok uyuma , iştah azalması veya artması

Yaşlıda Ağrı Değerlendirilmesi En Direkt Gözlem Araçları § İleri Demansda Ağrı Değerlendirmesi (PAINAD) az 5 da kik PAINAD SKALASI 0 1 2 Solunum Normal Kısa hiperventilasyon Gürültülü soluma çabası, uzun hiperventilasyon periodu Negatif vokalizasyon Hiçbiri Arasıra inliyor, sızlanıyor, kısık sesle beğenmeme ifadesi Tekrarlayıcı şikayetler, Gürültülü inleme, sızlanma, Ağlama Yüz ifadesi Gülümseme/ ifadesiz Üzgün, korkak, çatık kaşlı Yüzünü buruşturma Vücut dili Relaks Gergin, Kederli yürüyüş, telaş Rijit, eller yumruk yapılı, dizler yukarı çekili, iten, vuran Teselli edebilirlik Teselliye ihtiyaç yok Ses veya dokunma ile dikatini çekme Teselli edlemez, dikkati çekilemez Skor Toplam a

Yaşlı Hastada Ağrı Değerlendirilmesi Direkt Gözlem Araçları §Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) Hareketle Davranış 1. Sözel olmayan şikayetler ( İç çekmeler, inlemeler, nefese konuşmalar, ağlamalar) 2. Yüz ifadeleri ( gözlerin kısılması, dişlerini sıkmak, Dudakları sıkıca kapamak, çenenin düşmesi) 3. Destek alma (mobilyalara tutunma, dayanma) 4. Huzursuzluk (sık pozisyon değiştirme, yerinde duramama) 5. Ovunma (ağrıyan yere masaj yapma) 6. Sözel şikayet (rahatsılığı , ağrıyı gösteren acıdı, yeter, ah gibi sözler) Tam olmayan skor Tam skor İstirahatte

Yaşlı Hastada Ağrı Değerlendirilmesi Direkt Gözlem Araçları §Doloplus-2 5 -30 puan ağrı göstergesi

Yaşlı Hastada Ağrı Değerlendirilmesi NOPPAİN

Bakım sırasında hastada gördüğünüz en yüksek ağrıyı işaretleyiniz

Yaşlı Hastada Ağrı Değerlendirilmesi Bakım veren kişilerin raporları § Yaşlı Demanslılarda Ağrı değerlendirmesi (PADE) § İletişimi Olmayan Yaşlılarda Ağrı Değerlendirmesi (PAINE) Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE) • Fiziksel değerlendirme ( solunum, yüz, postür) • Global değerlendirme (bakım sırası değ. ) Pain Assessment in Noncommunicative Elderly persons (PAINE) • • • Motor davranışlar Tekrarlayıcı vokal davranışlar 15 madde Farklı davranışlar Aktiviteler Düşme, ödem, titreme, vital bulguda değişiklik, 7 madde kan lekeleri, kemik kırıkları

Yaşlılarda ağrıyı değerlendirmenin en iyi yolu nedir? ALTIN STANDART Öz Bildirim

Yaşlılarda ağrıyı değerlendirmenin en iyi yolu nedir? • APS gözlemsel ağrı araçlarını, özellikle de Abbey ve PAINAD'ın kullanımını önermektedir

Demanslılarda Ağrı Değerlendirmesi Fiziksel muayene & Gözlemsel ağrı değerlendirme Ağrı değerlendirmesi; Gözlemsel ağrı araçları, hekim muayenesine göre ağrının sayısı ve şiddetini daha hafif raporlamaktadır. Abbey ve PAINAD arasında iyi bir istatistiksel korelasyon saptanırken, FM ve gözlemsel ağrı araçları arasında orta düzeyde bir korelasyon saptanmıştır.

The Non communicative Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPAIN) • NOPAIN hafif ve orta demanslı yaşlı erişkinlerde ağrıyı değerlendirmek için güvenilir bir araçtır. • NOPAIN aracı kullanımı kolaydır ve minimum eğitim gerektirir Horgas AL et al. Pain Manage Nurs. 2007

Kronik Bel Ağrısı • >%95 ileri yaşlıların radyografisinde disk dejenerasyonu ve/veya faset hastalığı • <%50 bel ağrısı • Kalça osteoartriti • Lomder spinal stenoz • Bacak uzunluğu uyumsuzluğu • MAS, fibromiyalji • Psikososyal Faktörler • Depresyon, • Anksiyete • Demans • Uykusuzluk Gordon Waddell Back Pain Revolution 1998

YAYGIN AĞRI Osteoartrit

YAYGIN AĞRI Miyofasial ağrı sendromu • • Piriformis Sendromu Servikojenik baş ağrıları Bel ağrıları (üst/alt) Post herpetik miyofasial ağrı Yaşlılarda en sık görülen ağrıların başında kas iskelet ağrıları gelir ve ciddi fonksiyon kaybına neden olur • Ülkemizde yapılan bir çalışmada; en sık %54. 5 bel ağrısı, %39. 6 sırt ağrısı, sırasıyla diz, kalça boyun ve omuz ağrısı

Fibromiyalji

YAŞLIDA AĞRI; AYRICI TANISI YAPILMASI GEREKEN DURUMLAR • Kanser ağrısı • İnflamatuar ağrı (vertebra çökme kırığı) • Enfeksiyöz hastalıklara bağlı ağrı

SONUÇ • 5. Vital bulgu olarak ağrının görünür olmasını sağlamak Öz bildirim, muayene, gözlem ve multidisipliner yaklaşım • Hastanın öz bildirimi altın standart, aksi takdirde ağrının davranışsal göstergeleri hakkında bilgi edinmek. • Ağrı sık gözden geçirilmeli • Ağrıyla ilgili veriler kaydedilmeli • Hastaya bakım veren sağlık çalışanlarının ve hasta yakınlarının eğitimi sağlanmalı

Sorular Yaşama yıllar değil yıllara yaşam katmanız dileğiyle