YALANAN ERKEKTE GE BALAYAN HPOGONADZM Prof Dr Bar

YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

• ADAM: Androgen decline in the aging male • PADAM: Partial androgen deficiency of the aging male • Male climacteric • Andropoz

YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM • Yaşla birlikte serum androjen seviyelerinde azalma ile karakterize olmuş klinik ve biokimyasal bir sendromdur. • Hayat kalitesinde ciddi değişikliklerle beraber birden fazla organı da etkileyebilir.

Testosteron Salgısı ve Fizyolojik etkileri Prof. Dr. Lütfiye KANIT

LEYDİG HÜCRESİ TESTOSTERON SALGISI

Testosteronun sentezi: LH Kolesterol desmolaz Pregnenalon • %95 Testis kaynaklı (Leydig hücrelerden) • %5 sürrenal kaynaklı 17 hidroksilaz 17 -OH Pregnenalon 17 -20 iyaz Dehidroepiandrosteron 3 - hidroksisteroid Androstendion dehidrojenaz 17 - hidroksisteroid Testosteron dehidrojenaz 5 redüktaz (hedef doku) Dihidrotestosteron

• FSH ve androjenler, testisin gametojenik işevinin sürekliliğini sağlarlar. • LH androjen sekresyonunu sağlar. • Spermatide kadar olan gelişim androjenden bağımsızdır. Spermatid spermatozoa dönüşümünde sertoliye etkili androjenler rol oynar.

Testosteronun etkileri LH TESTİS Gonadotropinlerin düzenlenmesi Testosteron Spermatogenez Hedef hücre Testosteron 5 redüktaz Wolf kanalının uyarılması Erkek dış genital organlarının oluşumu Dihidrotestosteron Pubertede cinsel olgunlaşma Cinsel farklılaşma

Androjenlerin etkileri: • Beyin ve davranış üzerine etkiler – – – Beynin maskülinizasyonu Erkek tipi davranış paternleri Ruh hali Saldırganlık libido • Erkek ikincil seks karekterlerinin gelişmesi ve sürdürülmesi • Protein metabolizması ve kemik gelişimini uyarır ve büyümeyi destekler • Kan ve damar sistemi üzerine etkileri – Eritropoetin salgısını uyarır

• Prof. Dr. Barış ALTAY • Üroloji Anabilim Dalı

Testosteron • Testiste Leydig hücrelerden 5 gr/gün testosteron salınımı vardır. Bunun özelliği, irregüler, pulsatil olması ve diurnal patern göstermesidir. Sabah erken saatlarde pik seviyelere ulaşır ve akşam en alt seviyelere iner. • Kanda testosteronun %98’i proteine bağlıdır (%57 SHBG ve %41 albumin). • %2 serbest testosteron • Bioavailable (biyolojik olarak kullanılabilen)T: Serbest+Albumine bağlı T

Testosteron • Normal değerleri: 300 -1000 ng/d. L 10. 4 -34. 7 nmol/L • Adrenal kaynaklı androjenler %90 albumin ve %3 SHBG ile bağlıdır • Yaşla, bağlı T %0. 4 ve serbest T %1. 2 azalmaktadır.

Yaşlanmayla beraber • 50 yaş>: Yıllık %0. 4 -1 Total testosteronda azalma • Biyokimyasal hipogonadizm <60 yaş: %7 60 yaş>: %20 oranında gözlemlenmektedir. • Esas değişim SHBG miktarında yıllık %1. 2’lik artışa bağlı olarak bioavailable testosteron miktarında %1. 2’lik azalmaya bağlı

Yaşla birlikte fiziksel değişim

• Bu nedenle serbest testosteron veya bioavailable testosteron miktarının ölçümü/hesaplanması daha doğru • Hipogonadizm için bioavalable testosteron miktarının ölçümü esas alındığında 60 yaş üzerinde biyokimyasal hipogonadizm %70 • Bioavailable ve serbest testosteron ölçümü yerine serum total testosteron, albumin ve SHBG düzeyleri ile bu değerleri hesaplamak mümkün

Klinik bulgular • Cinsel istek ve ereksiyon kalitesinde azalma (en sık izlenen semptom)

Klinik bulgular • Entelektüel aktivitede azalma, yorgunluk, depresyon • Kas kitle ve gücünde azalma • Vücut kıllarında azalma • Viseral yağ dokusunda artış • Kemik dansitometrisinde azalma

Tanı • Geç başlayan hipogonadizmin başlangıcı, hızı ve derinliği kişiler arasında büyük değişiklikler göstermektedir. • Sabah 7 -11 arası ölçülen bioavailable veya serbest Testosteron düzeyi • FSH, LH ve prolaktin bakısı • Sorgulama formu

• Genel olarak kabul edilmiş normalin alt sınırı yoktur. • Fakat 12 nmol/l (350 ng/dl)’nin üzerindeki total testosteron değerleri için yerine koymanın gerek olmadığı şeklinde genel bir görüş birliği vardır. • Serum total testosteron düzeyi 8 nmol/l (230 ng/dl)’nin altında olan hastaların genellikle testosteron tedavisinden yarar göreceği şeklinde bir konsensus vardır.

• Serum total testosteron düzeyi 8 ve 12 nmol/l arasında ise serbest testosteronu hesaplamak için total testosteron ile birlikte seks hormon bağlayan globulin (SHBG)’in veya denge diyalizi ile serbest testosteron’un ölçümlerinin tekrarı faydalı olabilir. • Analiz metotları arasındaki varyasyonlara dikkat edilmelidir.

AMS SORGULAMA FORMU Skor Yok 1 Hafif 2 Orta Şiddetli 3 4 Çok Şiddetli 5 1 -Genel iyilik hissinde azalma (genel sağlık durumu, kendine dair hisler) 2 -Eklem ve kas ağrısı (Bel ağrısı, eklem ağrısı, kol ve bacaklarda ağrı ve yaygın sırt ağrısı) 3 -Aşırı terleme (beklenmedik/ani terleme atakları zorlanmadan bağımsız olarak sıcak basması) 4 -Uyku problemleri (uykuya dalmada zorluk, derin uyumada zorluk , erken uyanma ve yorgunluk hissi, yetersiz uyku, uykusuzluk 5 -Uyku ihtiyacında artma, sık yorgun hissetme 6 -Alınganlık (Saldırganlık hali, küçük şeylerden kolay etkilenme, karamsarlık) 7 -Sinirlilik (Gerginlik, huzursuzluk, yerinde duramama

AMS sorgulama Formu • 8. Endişe, panik hissi • 9. Bedensel bitkinlik • 10. Kas gücünde azalma • 11. Depresif ruh hali • 12. En iyi zamanların geride kaldığını düşünme • 13. Kendin tükenmiş, dibe vurmuş hissetme • 14. Sakal büyümesinde azalma • 15. Seks gücü ve yapma sıklığında azalma • 16. Sabah sertliği sayısında azalma • 17. Cinsel istekte azalma

• Yaşla beraber diğer endokrin sistemlerde de önemli değişiklikler olmakta • DHEA, DHEA-S, melatonin, GH, IGF-1 seviyelerinde yaşlanma ile değişiklikler oluşur • Yaşlanan erkekte geç başlayan hipogonadizm ile ilişkileri ?

Tedavi • Sabah kılsız bölgeye uygulanan jel formları • Enjektabl depo etkili formlar • Oral preparatlar

İDEAL TEDAVİ AJANI NASIL OLMALI? • Kanda fizyolojik düzeyde T konsantrasyonu sağlamalı • Günlük T salınım ritmini oluşturmalı • DHT/T ve Estradiol/T oranlarını koruyabilmeli • İlacın ilk metabolizasyonu K. C. ’de olmamalı • Fiyatı düşük olmalı

Tedavi-1 • Tedavinin çoğunlukla asıl amacı seksüel fonksiyonun, libidonun ve kendini iyi hissetme halinin iyileştirilmesi • Osteoporozun durdurulması ve kemik mineral dansitesinin artırılması • Kas gücünün ve ruh sağlığının korunması

Tedavi-2 • Testosteron yerine koyma tedavisi ile sadece serum testosteronunu fizyolojik düzeylere getirmekle kalmamalı, • Bu sayede kas ve kemik kitlesi, libido, virilizasyon ve seksüel fonksiyon en iyi şekilde yerine konulmuş olur

Tedavi-3 • Tedaviye başlamadan önce mutlaka kesin endikasyon (Hipogonadizmin biyokimyasal kanıtları ile birlikte olan bir klinik tablo) mevcut olmalı • Bilinen bir kontrendikasyon dışında, yaş hipogonadal erkeklerde androjen yerine koyma tedavisi için sınırlayıcı bir faktör değil

Tedavi-4 • Enjektabl formların temel dezavantajı enjeksiyon sonrası gelişen, 48 -72 saatte en üst düzeye ulaşan suprafizyolojik testosteron deriveleri • Takip eden 10 -14 gün içinde testosteron seviyeleri sürekli düşer ve normalin alt sınırına subfizyolojik seviyelere kadar geriler • Bu formun en büyük avantajı Düşük maliyet

Tedavi-5 • Oral formlarda en önemli sorun büyük oranda KC’den ilk geçiş yıkılımına uğramaları • Bu etkiyi aşabilmek için 200 mg gibi hepatotoksik dozlar gerekli • Alkillenmiş form ise KC üzerine karsinojenik etkili

Tedavi-6 • Skrotal yapışan testosteron bantları – Sürekli skrotum bakımı gerekli – Skrotal ciltteki yüksek 5 alfa redüktaz aktivitesi nedeniyle testosteron konsantrasyonuna orantısız çok yüksek dihidrotestosteron düzeyleri

Tedavi-7 • Non-skrotal yapışan testosteron bantları – Sirkadiyen ritmi taklit – Fizyolojik sınırlardaki testosteron seviyeleri ile virilizasyonu sağlar, kemik dansitesini arttırırlar – İçerdikleri emilimi arttırıcı ajanlar nedeniyle %60’a varan allerjik deri reaksiyonu- %9 tedaviyi bırakma

Tedavi-8 • Testosteron jelleri – Sirkadiyan ritmi taklit, kolay uygulama, güvenli – Daha seyrek cilt reaksiyonu – Enjektabl formlara göre daha az oranda gonadotropinleri baskılarlar; sadece 100 mg dozunda SHBG düşüşü yaparlar

Uzun etkili (3 ay) depo testosteron

Yaşlanma • Kas kitlesi ↓ Testosteron replasmanı ↑ Kas gücü ↓ ↑ Yağ kitlesi ↑ ↓ Kemik yapı ↓ ↑ Libido ↓ ↑ Erektil ↑ Disfonksiyon İyi hissetme ↓ hali ↓? ↑

Tedaviye bağlı yan etkiler • • Sıvı Retansiyonu KC toksitesi Göğüslerde hassasiyet veya jinekomasti Polisitemi Prostatta değişiklikler Uykuda apne Trigliserid ↑, HDL ↓

Hastaların takibinde nelere dikkat edilmelidir? • KC fonksiyon testleri • Lipid profili ve kardiyovasküler sistem bakısı • Eritropoez • Uyku bozuklukları • Prostat bakısı • Hematokrit takibi • Sosyal davranış ve duygulanım değişiklikleri

Kontrendike durumlar: • • • Prostat kanseri tanısı almış hastalar Meme kanseri Polisitemi Tedavi edilmeyen uyku apnesi İleri derecede alt üriner sistem semptomları

Göreceli kontrendike olduğu durumlar • Semptomatik BPH • PSA yüksekliği • Uykuda apne (obstrüktif tip) • KKY, BB ve KC yetmezliğine bağlı ödem artışı