Y atil une place pour le THM dans

Y a-t-il une place pour le THM dans la prévention de l’ ostéoporose? C. CORMIER Service de rhumatologie A Hôpital Cochin PARIS

OBJECTIF OSSEUX DU THM Prévenir les fractures agir sur la DMO à maintenir sur la perte osseuse pour : • ne pas se rapprocher d’ un risque de fracture considéré comme incitant à un traitement : utilisation du score de FRAX • ne pas altérer l'architecture par des perforations des travées osseuses irréversibles

Données épidémiologiques sur la perte osseuse postménopausique 875 femmes (36 mois) Total placebo Total E 2 F. 45 à 54 ans P E 2 F 55 à 64 ans P E 2 Placebo THS récent ancien DMO rachis - 1, 8% + 3, 5 à 5% - 4% + 3, 9% - 2% + 5, 9% - 5, 3% - 3, 9% DMO hanche - 1, 7% + 1, 7% - 3% + 2% - 1, 6% + 2, 6% - 3, 9% - 1, 5% • Bénéfice osseux rachis > hanche • Différence entre ménopause récente et ancienne • Perte à l ’arrêt du THS Pepi JAMA 1996

Perte osseuse en post ménopause précoce Variation DMO par rapport au baseline 105 100 95 90 85 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Temps (années) après dernières règles Recker JBMR 2000

Perte annuelle en DMO à la ménopause • Fonction de l'ancienneté de la ménopause 2 ans 5 ans >10 ans perte annuelle -1, 73% en DMO rachis -1, 29% -0, 68% Fujiwara Calcif T, 1998 • Fonction de la brutalité de la ménopause ovariectomie -3, 2% Field Am J Obstet Gynecol 1993 • Fonction de la DMO de départ plus la DMO est élevée plus la perte est élevée Davis JBMR 1992

Perte annuelle en DMO à la ménopause n Plus élevées qd indice de masse corporelle bas 16 -< 23 IMC moyen 23 -< 27 haut 27 -40 0 -0, 5 % changement DMO rachis -1 -1, 5 -2 Ravn JBMR 1999 -2, 5 n Plus faibles quand apport calcique satisfaisant surtout chez femmes âgées

Influence du tabac sur la réponse osseuse au THM en fonction de sa posologie DMO rachis % % 110 P < 0, 01 NS 105 100 Estradiol 1 mg Estradiol 2 mg 95 95 0 6 12 Mois 24 36 0 Fumeurs Non fumeurs 6 12 24 Mois Bjarnason JBMR 2000 36

Prédiction de l’âge d ’atteinte d’un Tscore<-2. 5 en fonction de la DMO à 50 ans et de la perte osseuse annuelle BMD Perte (%) -2 TS -1 TS 0 +1 TS +2 TS 1, 0 68 >80 >80 2, 5 58 63 68 72 >80 5, 0 54 57 58 61 64 Kanis J Scand J Clin Lab Invest, 1997

Gain osseux sous THM Dose dépendante modèle de l'ovariectomie 1, 85 2 1 % changement DMO rachis -3, 2 -1, 5 0, 4 0 -1 0, 05 0, 1 mg -2 0, 025 -3 Oestrogènes transdermiques -4 Placebo Field, Am J Obstet. Gynecol 1993

Répondeurs au THM DMO basse de base Observants % variation chez toutes chez patients DMO rachis les patientes observants à 3 à 5 ans 3, 23% 4, 6% Recker Ann Intern Med 1999 Diminution significative des marqueurs osseux avec 80 à 90 % de réponse positive en DMO (> 2, 26 % à 2 ans) et < 10 % de faux positif Delmas Bone 2000

Non répondeurs au THM Études rétrospectives THS dose optimale ge moyen Ancienneté ménopause Nombre de non R : rachis fémur Seuil <-2, 5% 51 0 16% 9% THS faible placebo 51 0 34% 15% 94% 50% Ruiz, Tamborini Rev Fr Gynecol 1995

THM et prévention des fractures • Epargne fracturaire dans WHI tous age 50 à 59 ans Hanche O, 67 (0, 47 -0, 96) 0, 17(0, 02 -1, 43) Vertèbre 0, 65 (0, 46 -0, 92) 0, 32(0, 11 -0, 87) Poignet 0, 71 (0, 59 -0, 85) 0, 73(0, 51 -1, 05 16608 femmes suivies 5, 2 ans Au-delà de 5 ans faire du cas par cas car RR diminué après 7. 1 ans seulement avec oestrogènes JAMA, 2002

Arrêt THM et fractures • Le bénéfice disparaît à l ’arrêt des oestrogènes : DMO hanche équivalent entre MNS et arrêt THS depuis plus de 12 ans (Felson, N Engl, 1993) • Faible bénéfice DMO hanche : MNS/THS 9, 7 ans chez des femmes de 74 ans (Schneider, JAMA, 1997) • RR de fracture passe après 2 ans d’arrêt de THS de : 0, 34 à 0, 70 (Kiel, N Engl, 1987) 0, 43 à 0, 74 (Weiss, N Engl, 1980)

Marqueurs osseux et voie d’administration du THM % par rapport aux valeurs initiales Mois Johansen et al. , 1988

Marqueurs osseux et posologie du THM effet du 17 estradiol transdermique % U. CTX 0 3 6 12 18 24 Mois 201 femmes saines, 1 -6 ans après ménopause, âge : 53 ans Cooper et al, 1999

Variation des marqueurs sous traitement Résorption Formation Alendronate - 70% - 50% Risedronate - 50% - 30% THM - 60% - 25% Raloxifène - 35 % - 20% Ran. Strontium - 12 % +8% Teriparatide +50 à 200% + 50 à 300 % Utilisation individuelle possible car variation > PPVS ne pas changer de dosage en longitudinal

Marqueurs osseux et effet suspensif du THM U. NTX Ava nt 6 semaines THS 6 semaines après THS sous THS S. OC Avant THS 6 semaines après THS sous THS Prestwood et al, 1994

THM et fracture vertébrale prévalente Peu d’étude démontrant l’épargne fracturaire avec THS en présence d’une fracture vertébrale prévalente 36 F. sous THS versus 39 F. sous placebo 23/100 P. années versus 50/100 P. années Lufkin Ann Int Med 1992 Donc le THM n’est pas le traitement des fractures vertébrales

mortalité f mineure Population f majeure générale vertébrale hanche Fractures majeures : bassin, fémur distal, tibia proximal, 3 cotes simultanées, humérus proximal

Pas de place pour THM

Fracture du poignet prévalente et FV incidente Cohorte SOF F>65 ans sur 3, 7 ans 5, 4% FV incidentes radiologiques Mais OR Sans F. poignet Avec F. poignet DMO normale 1, 04 (0, 35 -3, 06) 1, 9% Ostéopénique 1, 34 (0, 88 -2, 05) 4, 5% 6% Ostéoporotique 1, 41 (0, 9 -2, 17) 9, 9% 14% P = 0, 93 NS Donc F du poignet prédit FV mais modestement indépendamment de la DMO Schousboe JB; R 2004

55 ans = 6% 60 ans = 7% 65 ans = 9 % 70 ans = 14 % 75 ans = 20 % 80 ans = 27 %

Une chute dans l’ année Traitement proposé pour score frax > 7 %

55 ans = 6% 60 ans = 7% 65 ans = 9 % 70 ans = 14 % 75 ans = 20 % 80 ans = 27 %

Remplacement et durée du THM Si disparition des troubles climatériques : Arrêt du THM si pas d’ intolérance ou d’inefficacité des autres traitements Réévaluer le risque Durée fonction du rapport bénéfice /risque Si dose faibles MO : si pas dans norme pré ménopausique doute sur efficacité osseuse DMO après 2 à 3 ans de traitement Si perte osseuse et risque de fracture sur FRAX justifiant tt on peut rajouter un tt au THM ( raloxifène ? )