XXXXX MICTIEKLACHTEN BIJ MANNEN uitgave 2015 Auteur Dr
XXXXX MICTIEKLACHTEN BIJ MANNEN uitgave 2015 Auteur: Dr. Bert-Jan de Boer, huisarts, medisch seksuoloog FECSM
§ Ziektebeeld § Epidemiologie Educational grant: Glaxo. Smith. Kline B. V. § Pathofysiologie § Anatomie § Diagnostiek § Behandeling § Nacontrole § Conclusie § Casuïstiek Medisch redacteur drs. M. F. Vriesman Uitgever E-WISE Nederland bv Janssoniuslaan 40 3528 AJ Utrecht http: //www. e-wise. nl/ info@e-wise. nl PROD Aug 2015, NL/DUTT/0024/15 c uitgave 2015
ZIEKTEBEELD § Mictieklachten bij mannen – LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms: • Aanvankelijk focus op oorzaak in het orgaan • Nieuwe richtlijnen: multifactoriële of functionele visie 1 Figuur. Verandering in visie 1 Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Blanker, 2013
EPIDEMIOLOGIE Prevalentie: § Mannen > 40 jaar: 20 -25%1 LUTS vs BPH – Benige Prostaat Hypertrofie: § BPH is een histologische omschrijving van een prostaatvergroting § Onder LUTS wordt verstaan mictieklachten § Prevalentie van BPH 2 x zo hoog als prevalentie van LUTS 2 Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. 2. Blanker, 2001 Jacobsen, 1999 Figuur. Percentage mannen met vergrote prostaat door BPH vs percentage mannen met LUTS. Bron: Jacobsen SJ, 1999
PATHOFYSIOLOGIE Oorzaken LUTS: § BPH • Hyperplasie prostaat § Ligging prostaat in het bekken § Blaascapaciteitsproblemen • Opslag • Detrusorfunctiestoornissen § Sfincterproblemen Figuur. Mogelijke oorzaken en klachten bij LUTS. Bron: EAU-guidelines Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Mictieklachten bij mannen
ANATOMIE § Blaas • Blaasuitgang: detrusorspier § Prostaat • Prostaatgrootte: 10 -15 mm tot ≥ 50 mm § BPH • Hyperplasie prostaat • Hypertrofie detrusorspier • Vernauwing proximale urethra • Obstructie urinestroom Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Mictieklachten bij mannen
DIAGNOSTIEK – ANAMNESE § LUTS, klachten in 3 categorieën 1: • Symptomen passend bij vullingsklachten • Symptomen passend bij de lediging van de blaas • Symptomen na mictie § Vragenlijst voor plasklachten bij mannen: International Prostate Symptom Score (IPSS) • Meet ernst van de beleefde klachten en de progressie van de plasklachten Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Van Kerrebroeck, 2013 symptomen vulling symptomen lediging symptomen postmictie veranderd gevoel van vulling hesitatie residugevoel toegenomen mictiefrequentie mictieonderbreking nadruppelen nycturie slechte, gespleten of ‘sproei’- straal abnormale aandrang persmictie incontinentie druppelende mictie Tabel. Symptomen toegeschreven aan de aard van de achterliggende problematiek. Bron: Van Kerrebroeck PE, 2013
DIAGNOSTIEK – LICHAMELIJK ONDERZOEK NHG-Standaard lichamelijk onderzoek: § Inspectie blaas regio en genitaal onderzoek § Rectaal toucher: • Grootte, consistentie en vorm van de prostaat • Drukpijnlijkheid van de prostaat • Mate van homogeniteit en palpabele knobbels wanneer wat huisarts uroloog intake klacht en ernst, hinder, hulpvraag + +/- anamnese IPSS + + lichamelijk onderzoek rectaal toucher + + 2 e deel anamnese plasdagboek + + vervolgonderzoek flowmetrie +/- + echometrie - + blaasfunctieonder zoek - + Tabel. Activiteiten door de huisarts vergeleken met die van de uroloog bij de diagnostiek van LUTS. Bron: NHG-Standaard, 2013 en NVU-richtlijn Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Mictieklachten bij mannen
DIAGNOSTIEK – AANVULLEND ONDERZOEK § Plasdagboek: • Monitoren en objectiveren van het plaspatroon § PSA-meting: • Geen screening met PSA. Voorspellende waarde voor prostaatcarcinoom is laag. • PSA-gehalte tot 1, 5 ng/ml kan wijzen op BPH 1 § Doorverwijzing naar uroloog: • Echometrie: grootte van de prostaat • Flowmetrie: snelheid van plassen • Blaasfunctieonderzoek: residubepaling Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Bosch JL, 2004
BEHANDELING Beslispad huisarts bij LUTS: § Ernst van de klachten: mild – matig – ernstig § Ernstige klachten: doorverwijzing uroloog § Eenmalig ingestelde behandeling controleren Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Mictieklachten bij mannen
BEHANDELING – NIET-MEDICA-MENTEUZE ADVIEZEN § Plasadviezen bij lage IPSS score 1: Klacht Advies Obstipatie Adequate vocht- en vezelinname, regelmatige lichaamsbeweging Frequent plassen Verminderde vochtinname, bekkenbodemoefeningen en/of uitstellen van de mictie Nadruppelen Plasbuis leeg strijken na iedere mictie, en/of bekkenbodemoefeningen Incontinentie Bekkenbodemfysiotherapie en gebruik van opvangmaterialen Nycturie Vochtinname in de avond te beperken Klacht Advies Obstipatie Adequate vocht- en vezelinname, regelmatige lichaamsbeweging Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. NHG-Standaard. Blanker, 2013.
BEHANDELING – MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Medicamenteuze behandeling: § Bij hoge IPSS score (> 16) § Bij lichte mictieklachten is invloed van medicatie meestal beperkt § Bij ernstiger klachten kan medicatie een gunstig effect hebben op het voorkomen van progressie van klachten Medicatie 1: § Alfablokkers: ontspannend effect op de bekkenbodem en de prostaat § Combinatie: alfablokker en 5 -alfa-reductaseremmers § Combinatie: alfablokker en anticholinergica. Anticholinergica beïnvloeden de contractiliteit van de blaas Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. NHG-Standaard. Blanker, 2013.
BEHANDELING – MEDICAMENTEUZE BEHANDELING (2) § Combinatie: alfablokker en 5 -alfareductaseremmers § Na combinatiebehandeling een daling van 2, 5 punt meer in IPSS score na 4 jaar, dan na behandeling met alleen alfablokkers 1 § Combinatiebehandeling vermindert op de lange termijn de kans op urineretentie en op prostaat gerelateerde operaties 2 Tabel. De effectiviteit van de combinatiebehandeling alfablokker en 5 -alfa-reductaseremmers (5 -ARI). Bron: NHG-Standaard. 2013 Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. 2. Roehrborn, 2008 Roehrborn, 2010 naam alfablokkers werkingsmechanisme spierverslapping blaashals en prostaat snelheid van effect enkele dagen effect symptoomverlichting bijwerkingen duizeligheid, verstopte neus palpitaties, retrograde ejaculatie adviezen aan patiënt met voedsel innemen naam 5 -ARI’s werkingsmechanisme remmen DHT vorming, prostaatverkleining snelheid van effect drie tot zes maanden effect symptoomverlichting en minder risico op AUR bijwerkingen libidoverlies, ED, gynaecomastie, mammacarcinoom adviezen aan patiënt optreden van effect duurt drie tot zes maanden
BEHANDELING – MEDICAMENTEUZE BEHANDELING (3) § 1 ste keus: alfablokkers • Bijwerkingen: duizeligheid (8, 1% vs 4, 5%), moeheid (5, 4% vs 3, 0%) uitgave 2015 § Combinatiebehandeling: alfablokker en 5 -alfa-reductaseremmers • Bijwerkingen: seksuele stoornissen stofnaam dosering titratie stofnaam dosering alfuzosine 3 × 2, 5 mg soms finasteride 1 × 5 mg doxazosine 1 × 4 -8 mg ja dutasteride 1 × 0, 5 mg silodosine 1 × 4 -8 mg soms tamsulosine 1 × 0, 4 mg nee terazosine 1 × 5 -10 mg ja 1. Mictieklachten bij mannen
DE CIJFERTJES Aantal gebruikers van middelen voor mictieklachten/1000 volwassen mannen aantal gebruikers/1000 mannen 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Praktijk Ta/Fo uitgave 2015 Praktijk Ha/Ro Praktijk Ka/Keu FTO groep
Keuze alfablokkers en 5 -alfa-reductaseremmers 120% 100% tamsulosine/dutasteri de dutasteride 80% finasteride 60% 40% tamsulosine/solifenaci ne tamsulosine 20% alfuszosine 0% Praktijk Ta/Fo uitgave 2015 Praktijk Ha/Ro Praktijk Ka/Keu FTO groep
Percentage patienten met medicatie alfablokkers langer dan zes maanden 100% 80% 60% 40% 20% 0% Praktijk Ta/Fo uitgave 2015 Praktijk Ha/Ro Praktijk Ka/Keu FTO groep
NACONTROLE Nacontrole § Na 2 weken controleren op werking en bijwerkingen § Na 6 weken het effect van medicatie evalueren Indien verbetering: § Na 3 tot 6 maanden stop de medicatie. Monitoren of de klachten weer toenemen § Matige tot duidelijke verbetering: 5 tot 8 IPSS-punten verbetering 1 Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Barry, 1995
NACONTROLE Indien geen verbetering: § Zo nodig stoppen met de medicatie § CAVE, urineretentie! • Stop huidige medicatie. Start alfuzosine of tamsulosine • Screenen op urineweginfectie, transurethrale katheter 48 -72 u, verwijzing Mictieklachten bij mannen uitgave 2015 1. Barry, 1995
CONCLUSIE Ziektebeeld: § Plasklachten bij mannen hebben meerdere oorzakelijke factoren Behandeling § Klachten met name symptomatisch behandelen § 1 ste keus behandeling: alfablokker § Kies bij een fors vergrote prostaat met klachten een combinatie alfablokker en een 5 -alfa-reductaseremmer § Verwijzing naar uroloog voor beoordeling grootte van de prostaat en start 5 -alfa-reductaseremmer § Bij irritatieplasklachten bij overactieve blaas start alfablokkers of anticholinergica Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 1 Dhr. van Slooten, 64 jr, goede algemene gezondheid § Voorgeschiedenis: hypertensie, gereguleerd met bètablokker en licht diureticum § Reden van komst: plasklachten § Anamnese: sinds 1 jaar moeizaam plassen, nadruppelen. Eenmaal per nacht nycturie. Geen urgeklachten, geen frequentere mictie (5 -8 keer per dag), geen residugevoel § Lichamelijk onderzoek: onverdachte, vergrote prostaat Wat nu? Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 1 § Advies om met leefregels na te gaan of de klachten verbeteren § Follow-up consult na 2 -4 weken Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 1 Wat is het doel van het follow-upconsult? Vervolg: § Dhr. Van Slooten had aanvankelijk het gevoel had dat het plassen beter verliep, maar sinds 1 week zijn de klachten weer toegenomen. Duurt heel lang voordat hij heeft uitgeplast. § Plasdagboek: drinkt 1, 5 liter per dag, met name koffie. Zo’n 80% plast hij weer uit, in de verhouding dag-nacht 2/3 -1/3. Geen duidelijke aanwijzingen voor decompensatio cordis klachten. Het plassen neemt veel tijd in beslag. Welke behandelmogelijkheden kan de huisarts nu inzetten? Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 1 Medicamenteuze behandeling bij deze patiënt: § Start medicatie in verband met progressie van de klachten § 1 ste keus: alfablokker • Tamsulosine 1 dd 0, 4 mg in de ochtend Over welke veelvoorkomende bijwerking geeft de huisarts in ieder geval uitleg? § Bloeddrukdaling: met als gevolg lichte duizeligheidsklachten. Gezien patiënt bekend is met hypertensie heeft hij daar geen bezwaar tegen § Mogelijk optredende retrograde ejaculatie Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 1 Vervolg, nacontrole: § Dhr. van Slooten is tevreden! Mictiefreqentie is verminderd, duur van de mictie is korter § De huisarts en dhr. van Slooten spreken af de medicatie te continueren en dat als de klachten erger worden, dhr. van Slooten terugkomt § Na ongeveer zes maanden evalueren van het medicatiegebruik. Indien succesvol overwegen om te stoppen en monitoren of medicamenteuze behandeling nodig is Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 2 Dhr. van der Heiden, 45 jaar § Voorgeschiedenis: blanco § Reden van komst: spoedplek in verband met acuut ontstane plasproblemen § Anamnese: mictiefrequentie: 20 x/dag. Rennen naar het toilet, want anders is de mictie al spontaan gestart. Nycturie: enkele keren per nacht plotselinge aandrang. Zijn hele leven staat hierdoor op zijn kop: hij is doodop § Aanvullend onderzoek: IPSS: levert een hoge score voor irritatieklachten Welk onderzoek zal de huisarts eerst doen? De huisarts wil de heer Van der Heiden helpen met de hoge nood. Op welke wijze zou dat kunnen? Op welke bijwerkingen zal de huisarts letten? Hoe lang zal de behandeling worden voortgezet? Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
CASUÏSTIEK – CASUS 3 Dhr. van Leeuwen, 75 jaar § Voorgeschiedenis: onder behandeling voor plasklachten § Anamnese: patiënt is al enige tijd onder behandeling voor plasklachten: nycturie, moeilijk uitplassen en een trage urinestroom. Huidige behandeling: alfablokker. Huidige IPSS score nu langzaam opgelopen tot 25. Patiënt heeft een rustig leven en kan de tijd nemen op het toilet. Nycturie is wel hinderlijk i. v. m. angst om ‘s nachts te vallen. Kan hier iets aan gebeuren? § Lichamelijk onderzoek: RT: een duidelijk vergrote weke prostaat, zonder knobbels. Rectum is schoon. Is verder onderzoek geïndiceerd? Welke twee behandelmogelijkheden staan de huisarts nog ter beschikking? Welke keuze verdient de voorkeur? Mictieklachten bij mannen uitgave 2015
MOGELIJKE AFSPRAKEN-RESULTAATDOELSTELLINGEN • De huisarts geeft mannen met plasklachten en angst voor prostaatkanker goede voorlichting hierover In de zes maanden na het FTO heeft elke man die met mictieklachten en angst voor prostaatkanker de huisarts heeft bezocht, gehoord dat prostaatkanker zelden de oorzaak is • De huisarts schrijft mannen met aspecifieke mictieklachten geen medicatie voor tijdens het eerste consult In de zes maanden na het FTO heeft minder dan 5% van de mannen met aspecifieke mictieklachten in het eerste consult medicatie gekregen uitgave 2015
MOGELIJKE AFSPRAKEN-RESULTAATDOELSTELLINGEN • Als medicatie geïndiceerd is, krijgen mannen met aspecifieke mictieklachten waarbij incontinentie en nycturie NIET de belangrijkste klachten zijn, een alfablokker als monotherapie In de zes maanden na het FTO heeft meer dan 90% van de mannen met medicatie voor algemene aspecifieke mictieklachten een alfablokker als monotherapie. • De huisarts stopt alfablokkers en anticholinergica bij onvoldoende effect na 6 weken gebruik • De huisarts probeert na 6 maanden gebruik alle medicatie voor aspecifieke mictieklachten te stoppen uitgave 2015
- Slides: 29