XXXVIII REUNIN CIENTFICA DE OTOO SOCIEDAD ANDALUZA DE

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XXXVIII REUNIÓN CIENTÍFICA DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA Huelva 19/11/2011 Mujer de

XXXVIII REUNIÓN CIENTÍFICA DE OTOÑO SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA Huelva 19/11/2011 Mujer de 77 años con hemorragia digestiva de origen incierto Pérez Romero, T. , Blázquez Puerta, A. , Poveda Gómez F. , Uribe Pérez MV. , Lebrón Ramos, JM. , García Alegría, J. Unidad de Medicina Interna. Área de Medicina. Marbella

ANTECEDENTES PERSONALES • Alérgica a sulfamidas. No hábitos tóxicos. • Hipertensión arterial. Dislipemia. •

ANTECEDENTES PERSONALES • Alérgica a sulfamidas. No hábitos tóxicos. • Hipertensión arterial. Dislipemia. • Estenosis aórtica moderada degenerativa hipertensiva. Fibrilación auricular paroxística. (2006). Cardiopatía • Anemia normocítica- normocrómica desde 2004 catalogada como ferropénica. • Histerectomía más doble anexectomía por Adenocarcinoma de endometrio (T 1 b. N 0 M 0). Última revisión ginecológica en 2008 sin hallazgos. • Colecistectomía. Prótesis bilateral de cadera. • Tratamientos crónicos: amiodarona, torasemida, rabeprazol, enalapril, acenocumarol.

Estratificación del riesgo de ictus según la escala Gage BF. JAMA 2001; 285: 2864.

Estratificación del riesgo de ictus según la escala Gage BF. JAMA 2001; 285: 2864. Lip. Stroke 2010

Historia previa SINTROM Clopidogrel FA paroxística Hb g/dl Estudio Digestivo 2 2 Necesidad transfusional

Historia previa SINTROM Clopidogrel FA paroxística Hb g/dl Estudio Digestivo 2 2 Necesidad transfusional 3 Ingreso Med. Interna 2 2 2 2 3

INGRESO EN MEDICINA INTERNA TA 110/70 mm. Hg Palidez de piel y mucosas. Normohidratada.

INGRESO EN MEDICINA INTERNA TA 110/70 mm. Hg Palidez de piel y mucosas. Normohidratada. No ingurgitación yugular Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con soplo sistólico aórtico 4/6, sin extratonos

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ØANALÍTICA • Hemograma (19/04/2011): Hb 5. 1 g/dl, Hct 17. 4%, VCM

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ØANALÍTICA • Hemograma (19/04/2011): Hb 5. 1 g/dl, Hct 17. 4%, VCM 94 fl. • Reticulocitos 3. 32%. Frotis: algún dianocito, algún PMN con apéndice nuclear, algunas plaquetas grandes. • Bioquímica: ferritina 16 ng/ml, transferrina 272 mg/dl, folato 14. 2, vitamina B 12 475, haptoglobina 158 g/L, CEA <0. 5 ng/ml. Cuantificación de Ig G , Ig A, Ig M normal. Coagulación normal. • Sangre oculta en heces : positiva en una muestra. ØECG: ritmo sinusal a 54 lpm, crecimiento de cavidades izquierdas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ØEcocardiograma: válvula aórtica con estenosis severa (gradiente máximo de 101 mm. Hg

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ØEcocardiograma: válvula aórtica con estenosis severa (gradiente máximo de 101 mm. Hg y medio de 62 mm. Hg) y mínima regurgitación. Insuficiencia mitral leve. Ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica moderada y función sistólica global y segmentaria conservadas. Aurícula izquierda moderadamente dilatada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ØEndoscopia Digestiva alta( 23/4/2010) : adelgazamiento de la mucosa y parcheado amarillento

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ØEndoscopia Digestiva alta( 23/4/2010) : adelgazamiento de la mucosa y parcheado amarillento sugerente de gastritis atrófica. ØColonoscopia( 23/4/2010): Colon: pólipo de 3 mm y aspecto hiperplásico. Sigma: divertículos sin signos de sangrados. Recto: pólipo de 4 mm y aspecto hiperplásico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO Y OCULTO Concepto: Sangrado digestivo recurrente objetivado como presencia

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO Y OCULTO Concepto: Sangrado digestivo recurrente objetivado como presencia de sangre positiva en heces con o sin anemia ferropénica crónica después de un estudio endocópico negativo ( Gastroscopia, Colonoscopia). Zuckermann et al, Gastroenterology 2000: 18: 197 -200 Repercusiones: Ø Ingresos hospitalarios repetidos Ø Demora diagnóstica Ø Estudios endoscópicos repetidos Etiología: La mayoría de las lesiones son de intestino delgado ü Angiodisplasia 70 -80% ü Tumores 5 - 10% ü Miscelánea( AINES, Crohn, Isquemia mesentérica crónica. . )

¿QUÉ HACER AHORA?

¿QUÉ HACER AHORA?

DIAGNÓSTICO HDOO • ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: - Tránsito intestinal - Enteroclisis - Entero. TAC, Entero.

DIAGNÓSTICO HDOO • ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: - Tránsito intestinal - Enteroclisis - Entero. TAC, Entero. RNM GAMMAGRAFÍA - Hematíes marcados Tc - Pertecnectato Tc ARTERIOGRAFÍA Y ARTERIO RNM ENTEROSCOPIA DOBLE BALÓN CÁPSULA ENDOSCÓPICA

DAE: enteroscopia de doble balón PE: enteroscopia de pulsión

DAE: enteroscopia de doble balón PE: enteroscopia de pulsión

CAPSULOENDOSCOPIA • Pillcam SB. Material biocompatible resistente a los fluidos gastrointestinales. Se elimina con

CAPSULOENDOSCOPIA • Pillcam SB. Material biocompatible resistente a los fluidos gastrointestinales. Se elimina con las heces. No reutilizable.

EVOLUCIÓN HOSPITAL DE DÍA Junio/2010 ENTEROSCOPIA: angiodisplasia en ángulo de Treitz y yeyuno proximal

EVOLUCIÓN HOSPITAL DE DÍA Junio/2010 ENTEROSCOPIA: angiodisplasia en ángulo de Treitz y yeyuno proximal que se coagula con Argón Beam. Explora hasta 90 cm de yeyuno proximal. Permite el uso concomitante de técnicas terapéuticas. VALOR TERAPÉUTICO PAPEL COMPLEMENTARIO CÁPSULA ENDOSCÓPICA Y ENTEROSCOPIA

21/09/2010

21/09/2010

DIAGNÓSTICOS FINALES 1) Angiodisplasia duodenal ( Síndrome de Heyde) 2) Estenosis aórtica severa tratada

DIAGNÓSTICOS FINALES 1) Angiodisplasia duodenal ( Síndrome de Heyde) 2) Estenosis aórtica severa tratada con endoprótesis valvular percutánea 3) Anemia ferropénica crónica con multitransfusiones 4) Fibrilación auricular con alto riesgo embólico (CHADS-VASc 4)

Evolución Clopidogrel VW= N SINTROM Hb gr/dl Cápsula+ Ang. Enteroscopia gástricas+clips 2 Necesidad transfusional

Evolución Clopidogrel VW= N SINTROM Hb gr/dl Cápsula+ Ang. Enteroscopia gástricas+clips 2 Necesidad transfusional 2 FA permanente

MENSAJES PARA LLEVAR ü La hemorragia digestiva de origen incierto en un problema frecuente

MENSAJES PARA LLEVAR ü La hemorragia digestiva de origen incierto en un problema frecuente en pacientes mayores con anticoagulación o antiagregación que requiere una aproximación individualizada ü La cápsula endoscópica es una herramienta muy útil para el diagnóstico. Beneficio avances tecnológicos. ü La angiodisplasia intestinal (Sind. Heyde) es una complicación de la estenosis aórtica valvular ü El implante de una endoprótesis valvular es una excelente opción en pacientes seleccionados con estenosis aórtica

BIBLIOGRAFÍA §Salinas P, Moreno R, López-Sendon JL. Transcatheter aortic valve implantation: Current status and

BIBLIOGRAFÍA §Salinas P, Moreno R, López-Sendon JL. Transcatheter aortic valve implantation: Current status and future perspectives. World J Cardiol 2011; 3(6): 177 -185. §Islam S, Islam E, Cevik C, Attaya H. Aortic stenosis and angiodysplastic gastrointestinal bleeding: Heyde’s disease. Heart Lung, 2011 Oct 11. §Garcia-Martin A, Moreno A, Moro C. Heyde’s Syndrome. Rev Esp Cardiol. 2011 Jan: 64(1): 75 -7. §Liu K, Kaffes AJ. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Aug: 34(4): 416 -23. § Christopher W Teshima, Ernst J Kuipers, Sander V Van Zanten. Double ballon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26(2011) 796 -801.

Riego embólico en la fibrilación auricular CHA 2 DS 2 -VASc Score Insuficiencia cardíaca

Riego embólico en la fibrilación auricular CHA 2 DS 2 -VASc Score Insuficiencia cardíaca congestiva 1 Hipertensión arterial 1 Edad > 75 años 2 Diabetes Mellitus 1 Ictus/AIT 2 Enfermedad vascular (IAM, EAP, placa aórtica) 1 Edad 65 -74 años 1 Mujer 1 SCORE MÁXIMO Á Recomendaciones: -0. No tratar -1. Anticoagulación (preferible) o antiagregación - 2 o más. Anticoagulación