XXVIII RESSCAD Redes Integradas de Servicios de salud

XXVIII RESSCAD Redes Integradas de Servicios de salud Avances en Centroamérica y Republica Dominicana

Antecedentes relevantes o Atención Primaria de Salud APS o Los Sistemas Locales de Salud tura Cober al rs unive cto ria lid ad se ter Rec ade ursos c a L uado a s nec s esi dad es In So ste Pol pro íticas Pro gram y -eq as uid ad nib ilid ad Marco legal, Político e Institucional aceptables a tici Jus ial soc , Enfasis en promoción y prevención Solidaridad ción Recursos humanos adecuados a Equidad icipa Part RISS Derecho a la Salud ón aci niz n ga Or estió Y g timas óp o Redes Integradas de Servicios de Salud al n ió ac nt ad rie id O cal la APS Capacidad para responder a las necesidades de salud ión ntac y Orie iliar fam nitaria u com o Renovación de la APS A in ten co teg ción nt rad i n in ua a y teg r A ap tenc ro ió pi n ad a l ia n tor ó c i cc se A ter in Prim cont er acto Resp y re onsbilid n a cuen dición d d tas e SILOS s n mo nis ipació a c Me artic p de va i act

Sistemas Locales de salud: Sus principales componentes El acceso universal a servicios de salud básicos y de buena calidad promoción de la salud y de prevención de enfermedades La coordinación funcional del sistema de atención a la salud la coordinación intersectorial participación social verdadera descentralización y desconcentración de los servicios de salud

Resoluciones de las reuniones de la RESSCAD sobre Fortalecimiento de los Servicios de Salud (SILOS) • HONDURAS RESSCA II (Resolución II), NICARAGUA RESSCA III (Resolución III) • PANAMA RESSCA V (Resolución II), GUATEMALA RESSCAD VII (Resolución III: La Salud en Desarrollo y la Integración Centroamericana), HONDURAS IX (Resolución 8: SILOS) ACUERDOS: • Promover los procesos de descentralización y el desarrollo de los sistemas locales de salud como políticas y mecanismos fundamentales para la reorganización y reorientación del Sector Salud. • Seguir avanzando en la transformación de los Servicios de Salud para extender la cobertura a toda la población, promoviendo la descentralización y la participación social con énfasis en el Nivel Local. • Solicitar al Director de la OPS que haga las gestiones pertinentes para lograr el financiamiento del Proyecto Subregional para el Desarrollo de los SILOS formulado y aprobado por los países de la región. • Acoger con satisfacción la Carta de Entendimiento entre Guatemala, El Salvador, Honduras y Nicaragua firmada en Salvador el 27 de agosto de 1993 sobre los SILOS interfronterizos, comprometiéndose a apoyar la Iniciativa en cada uno de los países.

Limitaciones en la implementación de los SILOS • En varios países siguió un enfoque programático, procurando responder a las patologías y condiciones mas relevantes desde el punto de vista de morbi-mortalidad. • Los esfuerzos se concentraron en el primer nivel, reduciendo la coordinación con Hospitales a mecanismos de referencia y retorno que suelen ser ineficientes.

Fragmentación de los Servicios de Salud Universidades Seguro Social Privado baja complejidad Municipios ONG’s Malaria-ETV Medicina Tradicional VIH-SIDA Riesgos Profesionales MSP Materno-Infantil Privado alta complejidad

INTEGRACIÓN OPERATIVA REDES integradas y integrales de Servicios CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS Sistemas de Salud basados en APS

Las RISS en el marco de la APS La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de servicios de salud contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos más esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación familiar y comunitaria, y la acción intersectorial entre otros. (OPS, 2010)

Resoluciones de las reuniones de la RESSCAD sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) RESSCAD XXVII, Octubre 2011, Panamá Acuerdo 6: Desarrollar propuestas dirigidas a superar la desarticulación y fragmentación de los sistemas y servicios de salud de nuestros países, basados en la Atención Primaria de Salud Renovada, así como el desarrollo de sistemas organizados en Redes Integradas de Servicios de Salud.

Los componentes de las RISS Ámbitos de abordaje Modelo asistencial Gobernanza y estrategias Organización y gestión Asignación de recursos e incentivos Atributos esenciales de las RISS

Avances en RISS en Centroamérica y República Dominicana AVANCES ANTES DE CD 49 R 22 SOBRE RISS BASADOS EN APS DESARROLLOS/INFLUENCIA POSRESOLUCION CD 49 R 22 SOBRE RISS BASADOS EN APS Belice, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, República Dominicana Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, República Dominicana Belice, Costa Rica, Panamá El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, República Dominicana Guatemala, Costa Rica, República Dominicana El Salvador, Costa Rica, República Dominicana Belice, Costa Rica, Panamá El Salvador, Costa Rica, República Dominicana Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, , República Dominicana

Avances en RISS en la subregión AVANCES ANTES DE CD 49 R 22 SOBRE RISS BASADOS EN APS DESARROLLOS/INFLUENCIA POSRESOLUCION CD 49 R 22 SOBRE RISS BASADOS EN APS República Dominicana El Salvador, República Dominicana Guatemala, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, República Dominicana Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, República Dominicana Republica Dominicana Belice, El Salvador, Costa Rica, Panamá Guatemala, Costa Rica, Panamá Guatemala, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, República Dominicana Belice, Costa Rica, República Dominicana

AMBITOS Belize ATRIBUTOS Poblacion y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferecnias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. Desde los años 90 el país fue sectorizado en Regiones. En el 2001 el Seguro Nacional de Salud asigna responsabilidades geo-poblacional a los proveedores de servicios de salud y estimula la conformación de equipos multidisciplinarios. Adicionalmente impulsa mecanismos de pago por capitación e incentivos por logros en mejoría de la salud, lo cual favorece el desarrollo de modalidades de atención mas enfocadas a la población y la satisfacción de los usuarios. Sin embargo, en la practica, la prestación de primer nivel sigue descansando primordialmente en el medico general. El Ministerio de Salud cuenta con una red extensa de servicios por niveles de complejidad que se articulan a través de mecanismos de referencia y retorno, y concentra la atención compleja en un solo hospital con alto nivel resolutivo.

AMBITOS Guatemala ATRIBUTOS Poblacion y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferecnias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. El PEC (Programa de Extensión de Cobertura) ha operado con fondos del Estado y con préstamos del BID desde su nacimiento en 1996. La modalidad de atención mantiene un fuerte enfoque programático convencional con énfasis en la atención materno-infantil. Sin embargo, aproximadamente el 57% de la población aún recurre a servicios privados. Posterior a la resolución CD 49 R 22, a finales del 2011 se emite Acuerdo Ministerial estableciendo el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) como el modelo oficial para todo el país, cuyo enfoque se centra en la familia y la comunidad. Los esfuerzos nacionales están orientados a mejorar el acceso y ampliar la cobertura de los servicios, reducir los efectos de su fragmentación y articular a los diversos prestadores construyendo RISS.

AMBITOS Nicaragua ATRIBUTOS Poblacion y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferecnias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. El SILAIS define desde su inicio población y territorio. Algunos incorporan atención especializada en pediatría y ginecobstetricia en la atención de primer nivel. Posteriormente se desarrolla el MAIS. La resolución de RISS es retomada por el Ministerio y de fortalece el primer nivel como puerta de entrada al Sistema y se redinamiza el modelo con apoyo de la brigada medica cubana. Se diseña el MOSAFC en el cual se desarrollan varios atributos en el modelo asistencial, incluyendo la atención familiar y comunitaria.

AMBITOS Costa Rica ATRIBUTOS Población y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferencias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. Desde el año de 1994, se define el modelo de atención readecuado, el cual incluye la conformación de EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) para el primer nivel, los cuales tienen una responsabilidad geopoblacional. La CCSS asume toda la prestación de servicios y el Ministerio de Salud se concentra como Autoridad Sanitaria Nacional en la rectoría del Sistema. Cada Área de Salud cuenta con EBAIS articulados a los equipos de apoyo conformado por especialidades básicas. El modelo tiene un fuerte enfoque familiar y comunitario y se asigna población y territorio. Se implementan Convenios de Gestión como mecanismo para asignar recursos en función de metas de cobertura y cumplimiento de estándares de calidad. . A partir de la Resolución de RISS se implementan otros dispositivos de atención en el primer nivel, como los CAIS, se genera mayor relación del primer nivel con el hospital, y se implementan algunas iniciativas de atención domiciliaria en estrecha coordinación con el Hospital del Área de Salud

AMBITOS Panamá ATRIBUTOS Poblacion y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferecnias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. El ordenamiento de los SS responde a población y territorio definido legalmente, la cartera de servicios establecida para cada tipo de servicios a nivel nacional y es distinta en la CSS como en el MINSA. El país cuenta con una extensa red de SS, que desarrollan intervenciones no articuladas en red y con brechas de cobertura en población vulnerable por su condición de nivel de pobreza, su ruralidad y étnica. Sobresale la experiencia de San Miguelito, a finales de los 90, con una exitosa articulación de los SS del MINSA y CSS en una zona vulnerable, sobre la base de Convenio de gestión y participación social amplia. Esta experiencia sirve de base para las nuevas propuestas. A partir de la resolución de RISS se diseña un modelo de atención centrado en la familia y la comunidad y se hacen esfuerzos por articular funcionalmente los servidos de la CSS con los del MINSA. En la actualidad se hacen inversiones considerables en infraestructura y equipamiento. Ya se han construido 10 centros del primer nivel y se tiene programado para el 2014 concluir la construcción los 35 MINSACAPSI que funcionaran como puerta de entrada al sistema con equipos multidisciplinarios y tecnología adecuada con lo cual se podrán cerrar brechas y mejorar el acceso, especialmente en zona rural. En alianza con las universidades y los hospitales se busca incrementar la formación de especialistas y generar nuevas plazas para zona rural, incluyendo incentivos y beneficios salariales adicionales.

AMBITOS Republica Dominicana ATRIBUTOS Poblacion y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferecnias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. El Modelo de atención en salud fue definido por la SESPAS en el año 2000. Contempló la creación de Equipos de Salud Familiar (ESAF, posteriormente Unidades de Atención Primaria, UNAP) los cuales asumían la responsabilidad de vigilar y atender la salud de una población nominal en un territorio definido, a partir del análisis situacional y de la caracterización de la población. Posteriormente, en el marco de la ley 87 -01, se conformaron los Servicios Regionales de Salud, los cuales tienen una responsabilidad geopoblacional e incluyen a los Hospitales de Referencia. Desde el año 2002 se realizaron proyectos piloto en la Región del Sur Profundo implementando Compromisos de Gestión. Existía un fuerte componente de participación comunitaria y los usuarios estaban representados en los Consejos de Red, junto con actores del primer nivel, de los hospitales y de la DIDA. A partir de la Resolución de RISS se generaliza el modelo de organización en redes regionales y su suscriben convenios de gestión entre el MSP y las redes descentralizadas. La entrada en vigencia de la ley que crea el SDSS dinamiza la formación de médicos familiares y desarrolla el concepto de salud como derecho fundamental.

AMBITOS El Salvador ATRIBUTOS Poblacion y territorio definidos, amplio conocimiento de sus preferecnias y necesidades en salud, que determinan la oferta de los servicios. Extensa red de establecimientos que presta servicios integrales (de promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabilitacion, gestion de la enfermedad y cuidados paliativos), que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especificas, y los servicios de salud personales y los sservicios de salud publica. Primer nivel multidisciplinario, que cubre a toda la poblacion y funciona puerta "inteligente" de entrada, con alta capacidad resolutiva. MODELO ASISTENCIAL Provision de servicios especializados en lugar mas adecuado, de preferencia en entornos extrahospitalarios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo del continuo de los servicios de salud Atencion de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, de genero y la diversidad. Desde el 2001 se desarrollan iniciativas de organización de la prestación de servicios de Salud en SIBASIS asignando población y territorio. Sin embargo, la oferta se entregaba bajo un fuerte enfoque programático, en ocasiones el recurso humano para extensión de cobertura rural se limitaba a promotores de salud. A partir del 2009, se lanza la política de Salud para el acceso universal y la organización en RISS, impulsando un modelo de atención integral centrado en la familia y la comunidad a través de los Equipos Comunitarios de salud familiar (ECOS) integrados por un equipo de 7 RHUS con responsabilidad nominal de 600 familias y funcionan como ordenador de la atención en las RISS, que incluyen Ambulatorios rurales Especializados, casas de espera materna, y hospitales de segundo y tercer nivel. El documento de OPS RISS (serie APS#4) se convierte en el principal insumo de referencia para la conceptualización e implementación de las RISS, y sus atributos.

Consultas Preventivas de SSR 10 a 49 años según Cobertura de ECOS, MINSAL, El Salvador, 2009 -2011 Gratuidad RIISS

Consultas PREVENTIVAS en Adulto Mayor según IDH, MINSAL, El Salvador, 2009 -2011 Gratuidad RIISS

Consultas de HIPERTENSION según cobertura de los ECOS, MINSAL, El Salvador, 2007 -2011 Gratuidad RIISS

Consultas por INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, según Cobertura ECOS, MINSAL, El Salvador, 2007 -2011 Gratuidad RIISS

PARTO hospitalario según cobertura de RIISS, MINSAL, El Salvador, 2008 -2011 Gratuidad RIISS

Parto vaginal según nivel de atención, MINSAL, El Salvador, 2009 -2011

Avances de las RISS en CA y RD • COR, DOR y PAN destacan como países que muestran avances sustantivos en la reformulación de sus modelos asistenciales incorporando enfoques familiares y comunitarios previos a la iniciativa de RISS. • ELS destaca como el país que impulsa una reforma sectorial claramente influenciada por la iniciativa de RISS, especialmente en los ámbitos de modelo asistencial y gobernanza. En menor grado para los ámbitos de organización/gestión y recursos financieros/incentivos.

Desarrollo de las RISS en CA y RD • El modelo asistencial es el ámbito de abordaje de las RISS en que se identifican mayores desarrollos en los países. • El resto de ámbitos se identifican avances puntuales e iniciativas concretas en los países, posteriores a la Resolución de RISS. • En el nivel subregional hay iniciativas de trabajo en red que contribuyen a las RISS, como la Comisión de Desarrollo de Recursos Humanos de COMISCA y la Red de Laboratorios de referencia.

Algunas conclusiones • De acuerdo a la información recabada, APS sigue siendo una estrategia vigente y efectiva para mejorar acceso a los servicios. • A diferencia de SILOS, la implementación de la iniciativa de RISS exige estrecha coordinación entre actores de los diferentes niveles y dispositivos de atención, está fuertemente ligada al modelo de atención y se identifica como idónea para superar los efectos de la fragmentación asistencial y de los enfoques fuertemente programáticos y verticalizados.

Recomendaciones a la XXVIII RESSCAD • Tomar en cuenta la iniciativa de OPS sobre Redes integradas de Servicios de Salud como estrategia para fortalecer los sistemas de prestación de servicios, mejorarando su eficiencia, calidad y eficacia. • Resaltar el desarrollo y las experiencias de los países de la subregión en la consolidación de sistemas de salud locales y el desarrollo de redes cada vez más integradas en los Ministerios de Salud e Institutos del Seguro Social. • Promover la sistematización de experiencias y la cooperación entre los países de CA y RD que permita potenciar los avances y compartir las capacidades y soluciones generadas en cada país.

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