XXV CONGRESSO NAZIONALE Sanit Pubblica Bene Comune Milano

XXV CONGRESSO NAZIONALE ʺSanità Pubblica Bene Comuneʺ Milano Marittima 24 -27 Settembre 2015 III SESSIONE - LE SFIDE II AFT e UCCP A. Aronica

Attacco alla Medicina Generale A. Aronica

Economia & Lobby ʺMedici di base: eliminiamo i privilegi ma salvaguardiamo il sistemaʺ di Ivan Cavicchi | 15 settembre 2015 La “medicina convenzionata” si pone oggi come una questione di anti-economicità non perché i medici che la esercitano siano in quanto tali uno spreco ma perché essa è ferma da troppi anni ad un vecchio modello di assistenza che oggettivamente contrasta con i problemi del sistema sanitario. Nel post sostengo che essa è come un “enclave” per indicare la sua autarchia rispetto al resto del sistema sanitario (salvo naturalmente le eccezioni). E’ essere “enclave” a produrre anti-economicità nel senso che si hanno meno benefici di quelli che servirebbero e molti costi inutili che si potrebbero evitare. Non tutti ma molti dei medici di famiglia: – in particolare nei giorni festivi non rispondono alle chiamate costringendo i malati ad andare nei pronto soccorso ; – non sono integrati con i distretti e con gli ospedali cioè sono un sistema a parte; – spesso prescrivono in eccesso farmaci e analisi strumentali; – ricoverano in modo improprio e delegano spesso il loro malato allo specialista; – davanti alle nuove complessità sono poco aggiornati; – in molti casi si sono dimostrati sensibili alle pressioni delle case farmaceutiche ecc. ; – nonostante si proclamino dei liberi professionisti , lo Stato per obbligarli a informatizzare i loro studi ha dovuto comprargli i computer…………………………………………………………………………………………. . Se vogliamo combattere gli sprechi, tra le cose prioritarie da fare, è la riforma della medicina di base ma non si tratta di sottoporre semplicemente i medici a delle restrizioni ma fare in modo di qualificare la loro autonomia per fare di essi il principale autore di salute pubblica, dando in cambio una retribuzione che includa tra i suoi obiettivi la riduzione dell’anti-economicità. Ma i medici rispondono picche e le loro proposte stringi puntano a difendere il loro vecchio status quo. Oggi l’orientamento del governo è quello che ho riassunto con l’espressione “medicina amministrata” cioè obbligare i medici di famiglia a rispettare regole, vincoli, limitazioni quindi farne degli ossimori cioè dei liberi professionisti senza autonomia fino a multarli con restrizioni pecuniarie, dimostrando così di non avere alcuna fiducia nella capacità di cambiamento di questa categoria. La medicina amministrata è una follia. Essa colpisce i malati perché è una standardizzazione dei loro bisogni e come si sa gli standard in medicina sono quanto di più inadeguato a governare la complessità delle patologie. La medicina amministrata mina alle basi la fiducia nel medico trasformandolo in un dispenser

La persecuzione del Dott. Tersilli !!

Legge n. 189 (Balduzzi) …. opportunità o rischio per la Medicina Generale ? A. Aronica

I ʺdesiderataʺ della parte pubblica Mmg libero professionista “ Il sole 24 ore” – 30. 09. 2014 La figura del Mmg dovrebbe rimanere quella di un libero professionista, che opererà “in regime di collaborazione coordinata e continuativa nell’ambito dell’organizzazione del Ssn”. Dal 1° gennaio 2017 dovrebbe essere istituito il ruolo unico della medicina generale in cui confluiranno medici dell’assistenza primaria, della continuità assistenziale e della medicina dei servizi territoriali; esclusa, invece, l’emergenza sanitaria territoriale. Come saranno le Uccp ACN 2014 -2016 Le Uccp avranno un carattere multiprofessionale e vedranno lavorare fianco a fianco medici (convenzionati o dipendenti), infermieri, professionisti di ostetricia, tecnica della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. L’idea è quella di fornire assistenza sanitaria di base e diagnostica di primo livello ( in modo da creare un argine contro gli accessi impropri al Pronto Soccorso) oltre che la presa in carico continuativa dei pazienti cronici con bisogni assistenziali complessi. Ai Mmg l'Asl garantisce, oltre a quanto già previsto per le Aft, l'uso dei locali, le utenze correlate e la dotazione strumentale necessaria per l'attività che deve essere esclusivamente di tipo istituzionale. MMG sotto esame Come saranno le AFT Le Aft saranno forme organizzative monoprofessionali che dovranno garantire assistenza H 24 per sette giorni alla settimana ad un bacino di popolazione sotto i 30 mila abitanti. Vi lavoreranno Mmg titolari di scelte e/o incarichi a rapporto orario. I medici dell'Aft manterranno il proprio studio e potranno svolgere parte della loro attività, a rotazione o in modo coordinato, presso la sede di riferimento. Tra i compiti delle Aft: assicurare l’erogazione dei Lea, sviluppare la medicina d’iniziativa, usare la ricetta elettronica, aggiornare il Fascicolo sanitario elettronico (Fse) e la scheda sanitaria individuale, realizzare il coordinamento con il sistema di emergenza-urgenza. Sei mesi per le nuove forme organizzative Le Aggregazioni funzionali territoriali (Aft) e le Unità complesse di cure primarie (Uccp) dovrebbero andare a sostituire entro sei mesi tutte le attuali forme associative e le aggregazioni funzionali e strutturali. Il documento prevede che le Aft possano essere supportate da società di servizio private sia per l’acquisizione che per la gestione dei fattori produttivi. Altro capitolo riguarda le nomine di queste nuove organizzazioni: il referente di Aft e il coordinatore di Uccp saranno scelti dal direttore di distretto all’interno di una rosa di nomi composta da almeno tre candidati. I medici di famiglia che opereranno nella Uccp potrebbero essere valutati per i loro risultati ai fini dell’erogazione della parte variabile del loro trattamento economico: questa sarà inclusa ed evidenziata nell’eventuale budget che la Asl potrà decidere di adottare nei confronti della Uccp. A. Aronica

Le Regioni AFT – UCCP ART. 26 BIS E TER ACN MG DEL LUGLIO 2010 LEGGE BALDUZZI IN VIGORE DAL 19. 11. 2012 I° SCADENZA 11 MAGGIO 2013: ACN II° SCADENZA: 11 AGOSTO 2013: AIR EMILA ROMAGNA DGR 291/2010 AFT: OBBLIGO DEI MMG DI ESSERE IN AGGREGAZIONI FUNZIONALI TERRITORIALI UCCP: OBBLIGO DEI MMG DI ASSOCIARSI IN AGGREGAZIONI MULTI PROFESSIONALI EMILA ROMAGNA DGR 291/2010 AIR? DA QUALE ACN? ACA ? TOSCANA DGR A. Aronica TOSCANA DGR AIR: N° 1235 DEL 28. 12 PERCORSO INTERROTTO CASA DELLA SALUTE - 112 PIANIFICATE DI CUI AL GENNAIO 13: 49 FUNZIONANTI E 62 PROGRAMMATE MMG CONVOLTI - GIBILI : 500 – 1000 (? ) MMG IN E. ROMAGNA: CIRCA 3. 183 AFT, UCCP CASE DELLA SALUTE - 110 PIANIFICATE : FATTE 40 - 50 MMG CONVOLTI – GIBILI: 500 - 1000 (? ) MMG IN TOSCANA: CIRCA 2. 931

Le Regioni VENETO CONFER STATO REG DEL 2004 DGR LAZIO VENETO CONFER STATO REG DEL 2004 DGR AIR: 2. 03. 2015 DA QUALE ACN? AIR DEL 3. 10. 2014 LOMBARDIA AIR? DA QUALE ACN? LEGGE REGIONALE N. 23 11. 08. 2015 Le altre Regioni……? A. Aronica UTAP – SI CHIAMERANNOMDG INTEGRATE PIANIFICATE 54 UTAP ARRIVATE 28, MMG COINVOLTI: 250 - 500 MMG IN VENETO: 3. 442 MMG IN UCP (EVOLVERANNO IN UCCP) OBBLIGATORIETÀ AFT, UCCP CASA DELLA SALUTE –DCA 428/2013 3 ATTIVATE, 5 PROGRAMMATE MMG IN LAZIO: CIRCA 4. 862 CASE DELLA SALUTE - 6 CDS PIANIFICATE ATTIVATE 2 IN PROVINCIA DI CR MMG CONVOLTI 20 MMG IN LOMBARDIA: 6. 669 ART. 10 OBBLIGO AFT ED UCCP, GOVERNO DA ATS ART. 19 ASSISTENZA CRONICI CREG, PROVIDER MMG E ACCREDITATI? ? ART. 7 POT (PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI) E PRESST (PRESIDI SOCIO SANITARI TERRITORIALI) GOVERNATI DA ASST (OSPEDALIERA E TERRITORIALE) ? ?

Case della Salute = UCCP ? A. Aronica

A. Aronica

A. Aronica

Domande in attesa di risposte… § Cd. S E. Romagna -> Realizzate 55 Da Realizzare 69 § Costo realizzazione per Cd. S se 55 -> 2. 129. 935 ognuna se 124 -> 944. 729 ognuna ma……. § quali sono i costi gestionali annui per ogni Cd. S ? ? ? § chi gestisce, coordina …. . ʺcomandaʺ nella Cd. S ? § quanti MMG operanti nelle Regioni operano o opereranno nelle Cd. S ? § non è una ʺdiscriminazioneʺ tra i cittadini che potranno usufruire della Cd. S e quelli che non potranno ? A. Aronica

La cooperazione tra Medici di Medicina Generale possibile strumento di gestione delle AFT ed UCCP per la riorganizzazione del SSN e tutela della Sanità Pubblica A. Aronica

A cosa serve una cooperativa di servizio § SUPPORTO GESTIONALE fornire gli strumenti e i servizi necessari ai medici per l’esercizio della professione in forma associata a costi vantaggiosi grazie alle economie di scala § AFFRONTARE I CAMBIAMENTI fornire ai medici di medicina generale gli strumenti necessari alle nuove richieste del contesto normativo regionale e nazionale § PROMUOVERE LA CRESCITA CULTURALE attraverso partecipazione dei soci a progettualità innovative, formative, sperimentali e di ricerca. A. Aronica

CMMC – 87 MMG soci – 16 Centri Polifunzionali Territoriali AMBULATORIO Md. F MEDICINA DI GRUPPO AMBULATORIO Md. F MEDICINA IN RETE AMBULATORIO Md. F MEDICINA DI GRUPPO dal 1997 Unità Complesa delle Cure Primarie - UCCP AMBULATORIO Md. F Aggregazioni Funzionali Territoriali - AFT MEDICINA IN RETE • diagnostica di I° livello (ECO, ECG, Spirometria, TAO…) • ambulatori per patologia PDTA – diabete ipertensione BPCO • specialistica (LP ed accreditata per progetto) • Formazione e ricerca • educazione sanitaria • prevenzione (vaccinazioni, pap test, screening…. )… • pronta reperibilità diurna – codici bianchi (ore 8 -20) • continuità assistenziale per progetto + CA (ore 20 -8) • gestione servizi e strutture • gestione ADI di I° Livello con personale proprio • gestione di ospedali di comunità • Integrazione socio sanitaria FORMAZIONE E RICERCA SISTEMA INFORMATIVO BANCA DATI EPIDEMIOLOGICI TELEMEDICINA P. S. Degenza. Ambulatori Servizi A. Aronica COORDINAMENTO NAZIONALE

Costi impianto Centro Attrezzature Arredi per 3 studi, segreteria, sala attesa Rete informatica 4 PC (noleggio annuale) Server dedicato 4 stampanti Laser Fax, segreterie, Centralino telefonico Elettrocardiografo (Cardiette AV 2100 adv 12 der) Spirometro (Micro. Quark spiro per PC) Glucometri, Sterilizzatrice, Saturimetri (2) Totale IVA Totale § § § 150 mq 3 studi 1 segreteria 1 attesa 2 servizi § 3 MMG § § 1 IP 1 segretaria € 21. 356, 00 € 1. 195, 20 € 750, 00 € 340, 00 € 2. 400, 00 € 2. 560, 00 € 800, 00 € 950, 00 € 30. 351, 20 € 6. 230, 24 € 36. 381, 44 COSTI IMPIANTO E GESTIONE DI UN CENTRO POLIFUNZIONALE (Milano Via A. Volta, 7 -20121) Budget di gestione annuale (2010) Servizi Segreteria IP (Libero Professionista a RA) Locazione Telefonia 40 ore settimanali 20 ore sett annuale per 150 mq 2 linee + linea dedicata Fax Luce Gas Pulizie Smaltimento rifiuti speciali Assicurazioni Cancelleria Materiale sanitario Varie (consulenze manutenzioni) Noleggio attrezzature inform. Gestione da Coop CMMC Totale costi di gestione A. Aronica Anno Mese € 37. 300, 00 € 9. 792, 00 € 30. 000, 00 € 3. 108, 33 € 816, 00 € 2. 500, 00 € 1. 225, 00 € 102, 08 € 1. 150, 00 € 245, 00 € 4. 800, 00 € 700, 00 € 638, 00 € 1. 000, 00 € 3. 668, 00 € 1195, 00 € 4. 154, 00 € 95, 83 € 20, 42 € 400, 00 € 58, 33 € 50, 00 € 53, 17 € 83, 33 € 305, 67 € 99, 58 € 346, 17 € 96. 467, 00 € 8, 038, 91

Popolazione assistita (4. 085) Con più di 75 anni Apertura ambulatori Per urgenze LUNEDI’ 10. 00 – 19. 00 MARTEDI’ 08. 00 – 20. 00 MERCOLEDI’ 08. 00 – 20. 00 GIOVEDI’ 10. 00 – 19. 00 VENERDI’ 10. 00 – 19. 00 SABATO 09. 00 – 13. 00 Orari appuntamenti LUNEDI’ MARTEDI’ MERCOLEDI’ GIOVEDI’ VENERDI’ A. Aronica Dott. Aronica 13. 30 – 18. 30 10. 00 – 13. 00 15. 00 – 18. 00 14. 00 – 17. 00 11. 00 – 16. 00 (8% = 359) Orari apertura (Milano Via A. Volta, 7 -20121) Orari segreteria Lun – Ven: ore 10 - 12 / 14 - 17 Orari infermiera Lun – Ven: ore 10 - 13 Dott. ssa Botassis 10. 00 – 15. 00 12. 00 – 15. 00 10. 00 – 13. 00 Dott. ssa Rizzi 10. 00 – 14. 00 15. 00 – 18. 00 10. 00 – 14. 00 10. 00 – 13. 30 12. 00 – 17. 00

Cooperativa Medici Milano Centro Presidente Consiglio di Amministrazione 2 Amministrative 1 Segretaria 87 soci MMG 54 MMG e PLS soci organizzati In 16 Centri Medici Polifunzionali e Medicine di Gruppo in Milano 28 segretarie 8 infermieri 115. 000 Assistiti 33 MMG in studi singoli organizzati in Rete 19 richieste di adesione in corso Progetto CRe. G gestito dal 2012 52 MMG 6500 pazienti arruolati A. Aronica Riforma del territorio AFT /UCCP / POT Case Mediche Ospedale di Comunita’ affidato dal Comune di Milano a CMMC con bando Sett. 2015 Progetto Diapason con Università degli Studi di Milano 30 MMG 1500 pazienti a rischio x diabete

Telbios Finalisti Premio e. Health 4 all , Centro Congressi Expo - 9 Giugno 2015 A. Aronica Casa di Riposo per Coniugi – Via dei 500 - Milano

La cooperativa di servizio dei MMG § GESTISCE SERVIZI E STRUTTURE COMPLESSE, l’organizzazione comune di attività, l’integrazione socio sanitaria, la realizzazione di attività nel campo della ricerca e dello sviluppo di tecnologie complesse § PUO GESTIRE DECINE DI CENTRI INCLUSE AFT/UCCP assumendo e gestendo il personale ( di studio ed infermieristico) ü acquisendo e gestendo le sedi e tutti i servizi correlati alla attività associata erogando ʺpacchetti di servizioʺ ai Medici. ü supportando i soci nei progetti di integrazione con le strutture pubbliche A. Aronica

AFT Aggregazioni Funzionali Territoriali SPOKE 1 (Md. G) MEDICI SINGOLI HUB (Cd. S, Utap, Md. G integrata) SPOKE 2 (Md. G) Specialisti (S. S. N. ) Personale di studio (Pds) Infermieri professionali “Una AFT è una aggregazione monoprofessionale di almeno 20 MAP (medici di famiglia e di continuità assistenziale) ma i medici operano in un assetto logistico/storico spontaneo fatto di un Hub di 2 Mdg ( Spoke) e di N° 7 studi singoli.

UCCP Unità Complessa Cure Primarie AFT 2 AFT 1 SPOKE 1 (Md. G) MEDICI SINGOLI HUB (CDS, Utap, Md. G integrata) SPOKE 2 (Md. G) HUB (CDS, Utap, Md. G integrata) Specialisti (S. S. N. ) Personale di studio Infermieri professionali Specialisti (S. S. N. ) Personale di studio (Pds) SPOKE 2 (Md. G) Infermieri professionali Integrazione Socio Sanitaria Integrazione MMG – Specialisti (PDTA) “Una UCCP fa da sovrastruttura a due AFT: 40 mmg, un certo numero di I. P. e di collaboratori di studio: economia di scala, risparmio. Nella UCCP devono esserci integrazione socio sanitaria e integrazione ospedale/territorio. “ A. Aronica

La Cooperativa dei MMG Unità Complessa di Cure Primarie - UCCP AFT 1 AFT 2 Personale di studio SPOKE 1 (Md. G) Infermieri professionali MEDICI SINGOLI HUB (CDS, Utap, Md. G integrata) SPOKE 2 (Md. G) HUB (CDS, Utap, Md. G integrata) Specialisti (S. S. N. ) Personale di studio Infermieri professionali SPOKE 2 (Md. G) Specialisti (S. S. N. ) La COOP gestisce una o due UCCP che a loro volta ospitano una due o più AFT in una modalità di concentrazione - capillarizzazione “La gestione di una UCCP attraverso una Coop richiede un minimo di attività erogativa. Coop troppo piccole (solo una AFT) rischiano di avere costi troppo alti per sopravvivere. Quindi è necessario pianificare processi di economia di scala più produttivi (più AFT per ogni UCCP e più UCCP per ogni Coop). Nelle UCCP gestite dalle Asl il problema apparentemente non esiste, perché il SSN ripiana i costi (o almeno dovrebbe) a piè di lista. Immediatamente dopo, quando i costi diventano insostenibili, si procede ai tagli lineari. “ A. Aronica

Riorganizzazione delle cure primarie Possibile messa in opera della legge Balduzzi proposta da Co. S UCCP Aggregazione multiprofessionale con all’internospecialisti, infermieri/e, segretarie, assistenti sociali Assetto Gestionale, organizzativo, finanziario e societario delle AFT Gestione dei fattori di produzione dei presidi erogatori delle AFT B U D G E T AFT 1: Referente AFT 1 Eletto dai mmg della AFT 20 MAP e 30. 000 assistibili Pacchetto Attività interno all’accordo quadro Rete logistica dei presidi erogatori: Hub più Spoke più Studi singoli AFT 2: Referente AFT 2 Eletto dai mmg della AFT 20 MAP e 30. 000 assistibili Pacchetto Attività interno all’accordo quadro Rete logistica dei presidi erogatori: Hub più Spoke più Studi singoli ASL soggetto che contratta nel Comitato aziendale l’accordo quadro con i sindacati e poi mette in opera con le singole AFT i pacchetti predefiniti con protocollo e tariffe fissate nell’ accordo quadro. Tutti i MMG dell’AFT firmano un ʺcontratto associativoʺ tra loro impegnandosi a rispettare gli accordi sottoscritti dal referente i AFT GESTIONE DELLA ASL GESTIONE DEI MMG ATTRAVERSO LA LORO COOPERATIVA Possibile soggetto gestore dei punti di erogazione(Hub e Spoke) con strutture e risorse proprie Criticità: 1. copertura con grandi costi dei bisogni solo di una piccola parte di cittadini (Cd. S) 2. compensi ai MMG solo con incentivi di processo (adesione PDTA, TAO, governo clinico, etc) senza rimborso dei fattori di produzione 1. fornisce ai soci MMG organizzati in AFT e quindi in UCCP i fattori di produzione ovvero - Infermieri, Collaboratori di studio, assistenti sociali, Td. R. - fornisce ai soci studi, utenze (Telefonia, Elettricità, gas per freddo caldo, infrastruttura informatica) 2. Sottoscrive con gli specialisti o con la Asl o con le aziende ospedaliere contratti di indennità di struttura A. Aronica Nel caso 1. le Asl rimborsano ai medici i fattori di produzione del reddito e i medici pagano alle loro coop i servizi necessari alla gestione dei fattori i produzione

Grazie per l’attenzione http: //www. Cos. it http: //coslombardia. cos. it/cmmc/ A. Aronica