XX Congreso Argentino de Dermatologa Crdoba Argentina 11

XX Congreso Argentino de Dermatología Córdoba, Argentina, 11 a 14 de agosto de 2011 Importancia de las Manifestaciones Dermatológicas para la detección de las Enfermedades Desatendidas y otras de Interés de Salud Pública Dra. Mirta Roses Periago Directora Organización Panamericana de la Salud

Enfermedades infecciosas desatendidas Impacto § Afectan a los pobres, los marginados, los pueblos indígenas y las minorías étnicas § Papel de los Determinantes Sociales de la Salud § Enfermedades agudas y crónicas , discapacitantes § Niñas/niños: © PAHO/WHO D. Spitz Efectos adversos en el desarrollo cognitivo, físico y nutricional § Mujeres: Afectan el embarazo, disminuyen el peso al nacer y la supervivencia neonatal § Adultos: § § Reducen productividad laboral e ingresos Estigma social: lepra, filariasis, leishmaniasis 2

Enfermedades infecciosas desatendidas: manifestaciones dermatológicas 1. Enfermedades desatendidas en las cuales la piel es uno de los principales tejidos afectados 2. Otras enfermedades desatendidas que aunque no afectan primordialmente la piel, pueden ocasionar manifestaciones cutáneas en alguna de sus fases 3. Algunas otras enfermedades infecciosas que afectan la piel pero no están consideradas como enfermedades infecciosas desatendidas en nuestra región

Enfermedades desatendidas en las cuales la piel es uno de los principales tejidos afectados 1. Lepra 2. Leishmaniasis 3. Oncocercosis

Lepra/Hanseniasis. LAC Presente en 27 (de 35) países En 2009: 39. 398 casos nuevos detectados y 48. 432 bajo tratamiento en LAC Mayor carga de enfermedad en Brasil, con 37. 610 casos en 2009 Países priorizados por OPS para 2011 -2013: Argentina, Bolivia, Brasil, Cuba, Paraguay, Haití, República Dominicana y Colombia Tasas de prevalencia por 100. 000 hbtes. 0 (no se reportaron casos) Menos de 1 1 a 2 2 y+ Datos no disponibles Meta de eliminación a primer nivel subnacional es el enfoque actual - Menos de 1 caso por 10. 000 Argentina tiene oportunidad de alcanzar la meta en el corto plazo

Manifestaciones dermatológicas: Lepra http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Lepra en Argentina, 2009 • Considerada en el contexto latinoamericano como endemia media • 12 provincias concentran 95% de los casos: § Buenos Aires, Córdoba, Corrientes, Chaco, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, Misiones, Santa Fe, Santiago del Estero, Salta y Tucumán • 333 casos nuevos en 2009 (80% Multibacilar, 0. 6% en menores de 15 y, 8. 1% con discapacidad grado 2) • Más de 90% de los pacientes reciben poliquimioterapia (PQT) (sin supervisión de la primera dosis). • Las provincias de Chaco y Formosa registraron tasas de prevalencia superiores a 1 caso por 10. 000 para el año 2008.

Lepra en Argentina, 2010 Casos nuevos detectados Casos de Lepra Multibacilar (MB) Casos con discapacidad grado 2 Casos en menores de 2 años Casos en mujeres Casos registrados para tratamiento al final del año Recaídas reportadas durante el año Tasa de curación 354 285 27 3 88 633 24 PB: 100% MB: 74%

Diagnóstico clínico de lepra Importancia del diagnóstico precoz • Examen de la piel: buscar manchas y examinar sensibilidad – Puede ser realizado en nivel de unidades de Atención Primaria en Salud y por enfermeras capacitadas. • Buscar daño de los nervios periféricos

Tratamiento de la lepra El diagnóstico dermatológico es fundamental para decidir el tratamiento apropiado: 1. Clasificación • 1 -5 maculas/placas: lepra paucibacilar (PB) • > 5 maculas/placas: lepra multibacilar (MB) 2. Tratamiento combinado • Para lepra PB: rifampicina y dapsona • Para lepra MB: rifampicina, clofazimina y dapsona 3. OMS dona los medicamentos necesarios http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Leishmaniasis en LAC Distribución geográfica de leishmaniasis cutánea y mucosa en las Américas, 2009 Presente en México, América Central y América del Sur, con excepción de Chile y Uruguay Brasil y Colombia son los países que mayor número de casos reportan anualmente: Leishmaniasis cutánea: Brasil 2009: 21. 824 Colombia 2009: 15. 312 Leishmaniasis visceral: Brasil 2009: 3. 693 Ausencia de datos epidemiológicos confiables (elevado subregistro) Necesario fortalecer : diagnóstico, tratamiento, prevención, control , monitoreo y vigilancia Distribución geográfica de leishmaniasis visceral en el mundo, 2009

Leishmaniasis • Cuatro cuadros patológicos diferentes, todos con manifestaciones dermatológicas: – – Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leishmaniasis cutánea difusa Leishmaniasis visceral Leishmaniasis tegumentaria http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Leishmaniasis cutánea Leishmania mexicana, L. amazonensis, L. panamenisis, L. braziliensis, L. peruviana, L. guyanensis • Úlcera indolora en la piel, de bordes levantados, eritematosos, y fondo limpio • En pabellón auricular: destrucción del tejido y mutilación (úlcera de los chicleros) http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Leishmaniasis cutánea difusa • Nódulo cutáneo aislado que se extiende hasta que todo el cuerpo esta cubierto por lesiones nodulares o placas atípicas, que recuerdan los queloides o los nódulos de lepra lepromatosa http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Leishmaniasis mucocutánea • Causada por L. braziliensis • Lesiones húmedas, tal vez ulceradas y necróticas, en la laringe, faringe y en las uniones mucocutáneas del tabique nasal • Trastornos en la alimentación y la función respiratoria, (perforación del tabique y colapso del puente nasal). En ocasiones puede ser mortal (obstrucción faríngea, neumonía por aspiración) http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Leishmaniasis Tegumentaria En Argentina 1954 -2010 MIN SALUD Programa Nacional de Leishmaniasis, Argentina

Área de transmisión de Leishmaniasis Tegumentaria 28º 29’ LS 31º 35’ LS Límite sur de transmisión epidémica 40º 59’ LS Límite sur capturas de vectores competentes Área endémica ≈ 500, 000 km 2 Mapa: Surdelsur Fund Lillo. © Mario E Farber, Irene Raizboim ODS - Ce. NDIE Programa Nacional de Leishmaniasis, Argentina

Oncocercosis en LAC Meta de eliminación para el 2012 en las Américas Resolución de OPS: CD 48. R 12 (2008) Meta: Interrumpir la transmisión en las Américas en 2012 Presencia a primer nivel subnacional, LAC, 2005– 2007 13 focos localizados en 6 países: Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela Transmisión interrumpida en 8 focos a finales de 2010 Transmisión puede ser interrumpida en 2 focos más en 2011 (Chiapas sur, Guatemala central) 18

Oncocercosis • Lesiones dermatológicas asociadas con la presencia de gusanos adultos y microfilarias en el tejido subcutáneo. • Dermatitis • Nódulos subcutáneos • Linfadenitis http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Dermatitis por oncocercosis • Reacción inflamatoria a las microfilarias que migran por el tejido subcutáneo • Dermatitis papular aguda, crónica y liquenificada • Prurito intenso, intratable http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Nódulos subcutáneos (oncocercomas) • Asintomáticos • Aparecen sobre las prominencias óseas • Encapsulados y móviles • Contienen gusanos adultos enrollados http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Oncocercosis: Progreso hacia la eliminación de la morbilidad ocular e interrupción de la transmisión ¿Ha sido eliminada la ceguera? ¿Ha desaparecido la morbilidad ocular? Estatus de la transmisión Santa Rosa, GU Sí Sí Interrumpida en 2006 Lopez de Micay, CO Sí Sí Interrumpida en 2007 Escuintla, GU Sí Sí Interrumpida en 2007 Norte de Chiapas, MX Sí Sí Interrumpida en 2007 Huehuetenango, GU Sí Sí Interrumpida en 2008 Oaxaca, MX Sí Sí Interrumpida en 2008 Esmeraldas, EC Sí Sí Interrumpida en 2009 Norcentral, VZ Sí Sí Interrumpida en 2010 Central, GU Sí Sí Se sospecha interrupción Sur de Chiapas, MX Sí Sí Se sospecha interrupción Noreste, VZ Sí No (4%) En progreso Amazonas, BR Sí No (6. 5%) En progreso Sur, VZ Sí No (16. 8%) En progreso Foco

Otras enfermedades desatendidas que aunque no afectan primordialmente la piel, pueden ocasionar manifestaciones cutáneas en alguna de sus fases 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Enfermedad de Chagas. Protozoario Esquistosomiasis Filariasis linfática Helmintos Uncinariasis Estrongiloidiasis Sífilis primaria, secundaria y congénita Bacterias Peste

Enfermedad de Chagas en LAC Nueva Resolución de la OMS para Chagas, 2010 Nueva Resolución de la OPS para Chagas CD 50. R 17 (2010) 8 millones de personas infectadas; 41, 200 casos nuevos por año; 12, 500 muertes por año; 28 millones de personas a riesgo directo Lograda interrupción de la transmisión vectorial doméstica en 10 países Tamizaje de Chagas en Bancos de Sangre Logrado en 18 países Metas: -Interrumpir transmisión vectorial domiciliaria -Interrumpir transmisión transfusional -Integrar diagnóstico y tratamiento en sistema de Atención Primaria en Salud

Enfermedad de Chagas • Las manifestaciones cutáneas se manifiestan en la fase aguda de la enfermedad – Se desarrollan poco después de la infección según el sitio de inoculación: • Nódulo cutáneo local (chagoma) • Signo de Romaña http: //apps. who. int/tdr/publications/tdr-image-library

Enfermedad de Chagas en Argentina Logros • Se consensuó entre Maternidad e Infancia, Sociedad Argentina de Pediatría, Atención Primaria de la Salud, Redes de Laboratorio de Chagas, Dirección de Epidemiología, CENIDE, ANLIS y la CNCV; los eventos a vigilar de Chagas y que serán notificados por SIVILA – SNVS, del Ministerio de Salud de la Nación. • En 2010 la prevalencia media de infección por T. cruzi, fue de 1, 48% (se estudiaron 77. 796 niños menores de 14 años de áreas rurales endémicas y urbanas de las provincias de Catamarca, Formosa, Mendoza, Río Negro, Salta, Santa Fe, Stgo. del Estero y Tucumán), siendo la prevalencia por grupo de edad de 1, 27% (0 -4 años), 1, 80% (5 -9 años) y 1, 72% (10 -14 años), totalizando 1. 151 niños detectados reactivos durante el tamizaje.

Enfermedad de Chagas en Argentina Logros (II) • Se ha consolidado el Programa de control de Calidad del Diagnóstico de Infección con T. cruzi a nivel nacional en la Red Pública de Laboratorio e incorporado laboratorios del Sector Privado. Este Programa es liderado por el Instituto Nacional de Parasitología ¨Dr. Mario Fatala Chabén-ANLIS Malbrán-MSN • El Programa de Control de Calidad del Diagnóstico de Infección con T. cruzi a nivel nacional, ha incluido en 2009: 691 laboratorios de los cuales contestaron el 77% de los mismos con resultados de concordancia que oscilaron entre 96% y 100% para las técnicas de HAI, ELISA e IFI que son las más usadas en el país. • La seroprevalencia de infección en donadores de sangre disminuyó de 4. 4% en el 2000 a 2, 37% en 2009. En la actualidad el Programa Nacional de Sangre del Ministerio de Salud de la Nación controla el 100% (502. 811 donantes) de los dadores de sangre.

Esquistosomiasis (S. mansoni) en LAC Focos en 4 países: Brasil, Venezuela, Surinam y Santa Lucia. Cerca de 25 millones de personas a riesgo Foco en Surinam evaluado en 2010, Eliminación alcanzable. Antiguo foco en República Dominicana Evaluar la ausencia de transmisión Meta Resolución CD 49. R 19 : Reducir la prevalencia a menos del 10% para el año 2015. Presencia a primer nivel subnacional, LAC, 2005– 2007

Esquistosomiasis • Las manifestaciones cutáneas se manifiestan en la fase aguda de la enfermedad • Dermatitis por cercarias o prurito del nadador • Exantema papular pruriginoso con edema e infiltrados de la piel http: //www. fujita-hu. ac. jp/~tsutsumi/case 196. htm

Filariasis linfática en LAC Presencia de filariasis linfática a primer nivel subnacional en LAC, 2005 -2007 Focos en 4 países: Brasil, República Dominicana, Haití y Guyana Más de 9 millones de personas a riesgo, principalmente en Haití Integración con programas de control de geohelmintiasis en fase de implantación en Haití y Guyana Tres países en preparación para certificación de eliminación: Costa Rica, Trinidad y Tobago, Surinam Meta Resolución CD 49. R 19: Eliminar la enfermedad como problema de salud pública (prevalencia menor de 1%) para 2015

Filariasis linfatica • Linfadenitis aguda – Fiebre e inflamación de cadenas ganglionares, causada por la presencia de gusanos adultos • Filariasis crónica – Elefantasis: insuficiencia linfática persistente con edema, fibrosis subcutánea e hiperqueratosis

Uncinariasis y Estrongiloidiasis Uncinariasis - Necator americanus y Ancylostoma duodenale • Dermatitis pápulo-vesicular y edematosa (urticaria) Estrongyloidiasis - Strongyloides stercoralis • Urticaria • Canales serpiginosos y pruriginosos, rodeados por un halo eritematoso • Petequias y púrpura

Helmintiasis transmitidas por el contacto con el suelo Prevalencia segun estudios, 1998– 2007 Presencia en todos los países, Al menos 13 millones de pre-escolares y 33 millones de escolares a riesgo Presencia a primer nivel subnacional, LAC, 2005– 2007 Cobertura de desparasitación. Muy baja cobertura en Pre-escolares y Escolares. Mayor priorización y más apoyo se necesita en varios países. Meta Resolución CD 49. R 19: Disminuir a menos de 20% prevalencia en zonas de alto riesgo para 2015. Oportunidad integrar su control con otras EIDs y otros programas de salud ( PAI, AIEPI, nutrición) 33

Prevalencia de infecciones por uncinarias en niños en Argentina Año Provincia Municipio 2007 Misiones L. General San Martín 2007 Salta General José de San Martín 2006 Misiones Cainguas Prevalencia 77, 8% 69, 6% 62, 3% - 88, 9% Zonta ML et al. Am J Hum Biol. 2010; 22: 193 -200. Menghi CI et al. Medicina (Buenos Aires). 2007; 67: 705 -708. Navone GT et al. Cad. Saude Publica. 2006; 22: 1089 -100.

Sífilis Manifestaciones cutáneas en – Sífilis primaria – Sífilis secundaria – Sífilis terciaria – Sífilis congénita Meta Resolución CD 49. R 19: Eliminar la sífilis congénita como problema de salud pública en la Región (menos de 0, 5 casos por 1. 000 nacidos vivos) para 2015.

Distribución de ITS seleccionadas, Argentina, 2008 Fuente: SINAVE Distribución similar en hombres y mujeres, de acuerdo a datos de la Provincia de Córdoba para el mismo año (2008).

Distribución de ITS en Argentina, 2008 Fuente: SINAVE

Distribución de Sífilis Temprana (tasa por 100, 000 habitantes), Argentina, 2008 La sífilis temprana se define como aquella que al momento del diagnóstico tiene menos de 1 año de evolución desde la fecha estimada de la infección. En esta definición entran los casos de sífilis primaria, secundaria y latente temprana. Fuente: SINAVE

Sífilis congénita Casos y tasas acumuladas por 1. 000 nacidos vivos, Argentina, 2005 a 2010

Peste • Infección por Yersinia pestis – Peste bubónica: • Pústula o ulceración en la piel expuesta a picadura, aumento del tamaño de los ganglios linfáticos de drenaje (bubones) – Peste septicémica – Peste neumónica • Meta Resolución CD 49. R 19 Eliminar como problema de salud pública para 2015 Evitar mortalidad y evitar brotes domiciliarios

Otras enfermedades infecciosas que afectan la piel pero no están en la lista de enfermedades infecciosas desatendidas en nuestra región 1. Enfermedades bacterianas: • Pián 2. Enfermedades micóticas: • Micosis superficiales, cutáneas y subcutáneas 3. Enfermedades por helmintos: • • Gnatostomiasis Larva migrans cutánea 4. Enfermedaes por artrópodos: • • Escabiosis (sarna) Pediculosis (corporis, capitis, pubis) Tungiasis Miasis

Abordaje intersectorial e interprogramático de control y eliminación de EID en LAC

Innovación Tecnológica para hacer frente los desafíos de las EIDs • Una serie de actividades integradas para mejorar el acceso y la innovación para combatir las EIDs: • Promover la producción sostenible y el acceso a las terapias • Identificar vacíos en la innovación tecnológica relacionados con los medicamentos y tecnologías que dificultan los esfuerzos de erradicación • Facilitar el acceso a la información que puede promover la innovación, el uso racional y el acceso a los productos sanitarios • Promover la cooperación y el desarrollo de REDES (ej. Centros Colaboradores OMS y Institutos de Medicina Tropical) para mejorar 43 los sistemas de innovación nacionales y regionales

Conclusiones • Hay EIDs que se pueden eliminar en las Américas en más corto tiempo si se unen esfuerzos y se destinan los recursos necesarios: § Oncocercosis, Filariasis linfática, Tracoma, Enfermedad de Chagas (ciertos vectores, bancos de sangre) • Para las otras EIDs en LAC es urgente integrar y potenciar acciones, recursos y alianzas para alcanzar las metas al 2015 • Abordaje interprogramático e intersectorial de los Determinantes Sociales de Salud • El Dermatólogo puede tener un rol importante en : § Detección oportuna, Diagnóstico § Tratamiento 44

Juntos podemos ver el FIN de las EIDs! Juntos podemos ganar la batalla! Es un imperativo ético y moral! Muchas Gracias