XVII Congresso Interregionale di Igiene SiculoCalabro PRESIDENTE PROF

XVII Congresso Interregionale di Igiene Siculo-Calabro PRESIDENTE: PROF. SALVATORE SCIACCA SIRACUSA 24 -26 GIUGNO 2005 L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE Prof. Roberto Gasparini Dipartimento di Scienze della Salute Università degli Studi di Genova - E-mail: gasparini@unige. it

Dal mantenimento della salute alla sua ottimizzazione Dalla prevenzione, diagnosi e cura delle malattie alla promozione della salute, come diritto sancito dalla costituzione repubblicana.

Perché razionare? Sistema sanitario come un … • Tecnologia • Procedura assistenziale • Modello organizzativo • …

Perché razionare? Sistema sanitario come un … … che rischia …

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Perché razionare? CAUSE INEFFICIENZA INCREMENTALISMO

Perché razionare? INCREMENTALISMO Il sistema è costruito in modo tale da espandere continuamente la propria capacità di risposta a sempre nuovi problemi e la propria capacità di offerta di prestazioni.

Perché razionare? INCREMENTALISMO BISOGNO di SALUTE PROCESSO di DELEGA INEFFICACIA

SOSTENIBILITA’ BISOGNI LEA QUALITA’ EVIDENZA Sapiens nihil affirmat quod non probet

IL DIPARTIMENTO Il dipartimento deve produrre una forte integrazione dei processi assistenziali mediante: l’adeguamento e il potenziamento degli strumenti di coordinamento e controllo, grazie all’interscambio e la condivisione ragionata e negoziata delle risorse ed in particolare delle professionalità, allo scopo di ottimizzare gli interventi, la cui qualità tecnica deve tendere ad un miglioramento continuo, anche grazie all’innovazione e la ricerca.

IL DIPARTIMENTO E’ un centro di responsabilità intermedia, ma nel contempo è un gaglio nevralgico nella sua “reticolarità” verticale (Alta dirigenza o dirigenza strategica, microstrutture) ed orizzontale (coordinamento interdipartimentale ospedaliero e con il territorio)

Il dipartimento ospedaliero Durante la metà degli anni ‘ 60, ci si rese conto che la struttura organizzativa degli ospedali italiani non era assolutamente in grado di fronteggiare la maggiore complessità operativa derivante dalla medicina specialistica e soprattutto dalla tecnologia. Le strutture ospedaliere erano gestite come fossero enti di beneficenza e non era raro imbattersi in serie difficoltà di funzionamento che compromettevano la loro stessa missione.

Il dipartimento: repertorio legislativo

Un ospedale degli anni ‘ 70 • • • 1. 000 posti letto 40 primariati 400 centri di costo e/o servizio 1200 dipendenti 300 dipendenti laureati Flussi di migliaia di persone Complessità

La complessità Incompetenza dei Dirigenti medici Disinteresse dei medici

Il dipartimento: repertorio legislativo

I dipartimenti, una galassia da consolidare con un legame di tipo reticolare Dip. operativo Interaziendale Area vasta Dipartimento Cardiologico Dipartimento di Supporto Organizativo Dipartimento Nefrourologico Dip. Medicina clinica e trasfusionale Dip. Materno infantile Oncologia Dipartimento delle Scienze Mediche Dip. Prev. DEA DSM Dip. Ter. intensiva Chirurgia Dip. Tecnologie pesanti Dip. mal. infett. transmurali Dip. ass. Malati terminali Dip. geriatrico

Il livello Regionale Regione Giunta Assessorati (Sanità, Formazione, informatica, ecc) Linee Guida attraverso Il Piano Sanitario Regionale Promozione, incentivazione E controllo della “dipartimentalizzazione”

Organi del Dipartimento • Il Direttore di Dipartimento • Il Comitato di Dipartimento • L’Ufficio esecutivo • L’assemblea • Referente infermieristico (o tecnico-sanitario)

Le tipologie del Dipartimento Ia • Ospedaliero • Territoriale • Transmurale • Integrato

Le Tipologie del Dipartimento IIIa • • Aggregazione delle U. O. in base alle AAFFOO (Dip. Scienze Mediche) Aggregazione delle U. O. in base all’età degli assistiti (Dip. Geriatrico) Aggregazione delle U. O. in base all’apparato (Dip. Del cuore) Aggregazione delle U. O. in base all’etiopatogenesi (DSM) Aggregazione delle U. O. in base al momento dell’intervento (DEA) Aggregazione delle U. O. in base alle risorse guida (Dip. Chirurgico) Aggregazione delle U. O. in base agli obiettivi strategici (Dip. Organo se nelle strategie ci sono i trapianti) • Aggregazione delle U. O. per progetto • Aggregazione delle U. O. in base all’intensità assistenziale

Modelli di Dipartimento attuati in Italia • Modello aziendale, sulle risorse decide il Direttore di Dipartimento ( Basilicata, Emilia, Friuli, Lombardia, ecc. ) • Modello partecipativo, decide il Comitato di Dip. (Abruzzo, Campania, Umbria, ecc) • Modello non gestionale, gli organi di dipartimento non gestiscono ma, blandamente, coordinano (Lazio, Sardegna)

Criteri per l’accorpamento delle UUOO Flussi pazienti Infrastrutture Clima Coerenza Clinica Scelta

Il processo di controllo Direzionale Informazioni esterne one Modifica strategie Revisione programmi Correttivi Reporting e valutazione attività programmaz i Strategie Svolgimento Informazioni esterne Piano attuativo Revisione Informazioni esterne

IL DISTRETTO • • • Il D. Lgs 229/99 caratterizza le funzioni strategiche del distretto con riferimento all’analisi della domanda, al governo dell’offerta, al coordinamento e alla gestione delle risorse, alla verifica dei risultati di salute. Il buon funzionamento del Distretto è condizione necessaria per lo sviluppo del welfare locale, sanitario e sociosanitario, integrato con le funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione, garantendo accesso unitario ai servizi, continuità assistenziale, responsabilizzazione sui risultati e sugli esiti di salute. Il vigente PSN, ed ancor più il d. lgs, hanno indicato nel distretto uno dei 3 macro livelli di assistenza, delineandone l’identità all’interno delle ASL

Gli obiettivi del distretto • • In quanto riferimento per l’erogazione delle prestazioni individuate dai LEA, il Distretto realizza i propri obiettivi nel coordinamento e nell’integrazione: Di tutte le attività di prevenzione collettiva in ambiente di vita e di lavoro, rese operative dal dipartimento di prevenzione; Di tutte le attività extraospedaliere di assistenza sanitaria di base e specialistica, erogate con modalità residenziali, intermedie, ambulatoriali e domiciliari; Delle attività di assistenza sanitaria a rilevanza sociale; Delle attività ad elevata integrazione sociosanitaria. Il Distretto realizza i propri obiettivi nell’unitarietà degli interventi, con una visione globale dei problemi e una gestione integrata delle responsabilità e delle risorse. L’evoluzione normativa nazionale ha delineato il Distretto come il livello di attività sanitarie socio-sanitarie più prossime alle comunità locali, fulcro del sistema dei servizi sanitari

Da una società ospedalocentrica all’assistenza domiciliare integrata Dall’Ospedale all’assistenza sul territorio il passaggio avviene attraverso i Presidi ospedalieri di ASL ovvero gli ospedali di comunità che orientano l’attività come una struttura sanitaria territoriale, con bacino d’utenza distrettuale o interdistrettuale, intermedia tra il ricovero propriamente detto che avviene nelle aziende ospedaliere e le altre possibili risposte assistenziali territoriali sia di carattere domiciliare che residenziale di lungodegenza (RSA e CP), in stretto rapporto di collaborazione funzionale tra di loro e tale da consentire la costruzione di una rete di servizi extraospedalieri.

IL PAT • • Le funzioni strategiche del Distretto individuano nel Programma delle Attività Territoriali (D. Lgs 229/99), il programma dove l’analisi dei bisogni si collega con la selezione degli obiettivi di salute e assistenziali e con le strategie da mettere in atto per conseguirli. Il PAT è la sintesi programmatoria e strategica dove le risorse sanitarie, sociali e di altra natura trovano grovernabilità unitaria Il PAT è basato sul principio della intersettorialità degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative e in quanto tale: individua la localizzazione dei servizi e determina le risorse per l’integrazione socio-sanitaria e le quote di spettanza delle ASL e dei Comuni, nonché la localizzazione dei presidi per il territorio di competenza La condivisione di obiettivi e strategie di salute trova nel PAT strumento operativo indispensabile; il PAT è cioè chiamato a misurarsi con i problemi fondamentali del SSN: la prevenzione e la promozione della salute, l’educazione e l’orientamento della domanda, la continuità assistenziale, la cura e la riabilitazione, l’uso appropriato delle risorse.

Il Dipartimento: La realtà Savonese I principi generali Il modello dipartimentale è inteso come momento di forte integrazione e coordinamento tra Unità Operative e ha come obiettivo il miglioramento continuo della qualità del servizio erogato alla popolazione tramite l’economicità di gestione, la condivisione delle risorse e il riutilizzo dei risparmi per fini sanitari In questa prima fase attuativa sembra opportuno che i dipartimenti assumano carattere sperimentale e siano improntati al principio di flessibilità legato ai risultati organizzativi ottenuti ed al livello di coinvolgimento delle diverse componenti coinvolte nel processo innovativo. Il personale, le apparecchiature e gli spazi sono in comune e devono essere utilizzati secondo criteri di efficacia, efficienza ed economicità.

Il Dipartimento: La realtà Savonese Dipartimento Funzionale Coordinamento UU. OO finalizzato alle politiche assistenziali di categorie di pazienti Dipartimento Aree Omogene Inteso a migliorare il livello d’efficienza dell’organizzazione delle risorse (umane, tecnologiche e logistiche) Intensità cura

Dipartimenti - Savona - Il presente • Dipartimenti territoriali • DEA • DSM (transmurario)

Ospedale San Paolo Dip. Onco-Ematologico Dip. Chirurgia Specialistica Dip. Materno-infantile Ospedale di Cairo Dipartimenti interpresidio Dip. Cardiologico, Dip. Patologia Clinica, Dip. Delle Immagini, Delle Scienze Mediche, Chirurgico, Nefro-Urologico Ospedale di Albenga Dip. Chirurgico

Dipartimento di Patologia clinica

Dipartimento delle Immagini

Dipartimento delle Scienze Mediche

Dipartimento Chirurgico

Dipartimento Nefro-Urologico

Dipartimento Cardiologico

Dipartimento Medico ad indirizzo Emato-Oncologico

Dipartimento di Chirurgia Specialistica e Microchirurgia

DIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE

DIPARTIMENTO CHIRURGICO ALBENGA

Tipologia dei Dipartimenti IIa • Dipartimento orizzontale o per obiettivi, costituito da UUOO appartenenti a diversi dipartimenti verticali ed anche ad aziende diverse, con funzioni di coordinamento (ed integrazione sotto il profilo tecnico funzionale ed operativo) e non necessariamente permanente • Dipartimento verticale, definito come struttura organizzativa permanente interna degli ospedali, con autorità sovraordinata rispetto alle UUOO che la compongono, centro di responsabilità e budget sia per quanto concerne la performance di attività che il consumo di risorse.

Le tipologie del Dipartimento IVa • Dipartimenti strutturali : hanno l’obiettivo dell’uso efficiente/ottimale delle risorse con autorità sovraordinata rispetto alle UU. OO o servizi che la compongono. Non differiscono dai funzionali negli obiettivi. Sono semplicemente caratterizzati dall’aggregazione fisica contigua delle UU. OO • Dipartimenti funzionali: che coinvolgono “orizzontalmente” le UUOO ed hanno come obiettivo principale l’ottimizzazione delle procedure operative destinate al conseguimento di un obiettivo ovvero delle pratiche assistenziali destinate a categorie di pazienti o a quadri clinici specifici ed altresì servono a massimizzare l’efficacia e la qualità della prestazione

L’organigramma aziendale Direttore Generale Direttore Sanitario Unità Rapporti Con il personale Servizio d’Igiene Ospedaliera Direttore Amministrativo Controllo di gestione Contabilità e bilancio Dir. Dip. Medicina Dip. Chirurgia Dip. Immagini Dip. Lab. DEA Dip. Uro Nefrologico

L’organizzazione aziendale Direzione generale Direzione di presidio Dipartimento UO UO

Compiti del Direttore di Dipartimento Il Direttore di dipartimento, in sintonia con gli obiettivi aziendali, assume la responsabilità della gestione dipartimentale. Negozia strutture, budget e risorse umane, provvede alla loro allocazione, assicurando la continuità assistenziale, secondo principi di economicità, evidenza e qualità, nel rispetto della centralità del paziente/utente. Garantisce l’equità, favorisce l’umanizzazione dell’ambiente di lavoro, risolve le criticità e i conflitti, promuove l’innovazione e verifica in tempo reale il buon andamento del dipartimento, introducendo tempestivamente le correzioni necessarie.

Direttore di Dipartimento ed EQUITA’ Il Direttore di Dipartimento garantisce l’equità predisponendo il regolamento di Dipartimento. Esso deve prevedere precisi percorsi diagnostico-curativi, anche nel rispetto dei livelli essenziali d’assistenza e nell’ottica di garantire, attraverso l’accreditamento, la qualità del servizio di salute erogato. Il Direttore di Dipartimento deve garantire l’equità di gestione, specie del personale, individuando opportuni sistemi premianti per coloro che contribuiscono al conseguimento degli obiettivi.

Indicatori di Outcame • • Mortalità a 30 gg dalle dimissioni incrocio mortalità e SDO Tassi di mortalità successivi a trattamenti ospedalieri Tassi di prevalenza e incidenza delle infezioni ospedaliere Segnalazione di eventi evitabili, in base a fonti accreditate, vedi “morti evitabili” • Anni di vita perduti a 65 anni per le morti evitabili, specialmente per operazioni chirurgiche di routine, area materno infantile, assistenza fornita per incidenti stradali e decessi per morbo di Hodgkin • Efficacia dei trattamenti ospedalieri per il trattamento dei tumori (follow up), ad es. per tumori femminili • Ecc.