XUT HUYT TIU HA TS BS Quch Trng

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TS BS Quách Trọng Đức BM Nội - ĐH Y Dược TP HCM

Định nghĩa Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch n Xuất phát từ các mạch máu trên đường ống tiêu hóa. n Thể hiện bằng 2 hình thức: ói máu / đi cầu máu n Cấp cứu tiêu hóa thường gặp n ¨ Nội khoa ¨ Ngoại khoa

Định nghĩa XHTH trên Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH dưới

Tình huống lâm sàng n Ói ra máu ¨ Máu tươi / máu cục / máu bầm ¨ Máu đen n Đi cầu ra máu ¨ Máu tươi / máu cục / máu bầm ¨ Máu đen n Tình trạng mất máu cấp ¨ Đột ngột chóng mặt, ngất ¨ Da niêm xanh tái, tay chân lạnh ¨ Mạch nhanh, HA tụt

Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp

Ói ra máu (1) n Máu tươi ¨ Chảy máu hầu họng n Cảm giác có dịch chảy sau họng & nuốt xuống ¨ Ho ra máu Lẫn bọt (không lẫn thức ăn) n Có lẫn đàm, bọt n Khám phổi n

Ói ra máu (2) n Máu đen ¨ Như bã cà phê? ¨ Phân biệt Thức ăn: tiết canh, đồ ăn có màu đen n Thuốc: Than hoạt, Bismuth … n

Tiêu ra máu n Máu tươi ¨ Chảy máu sinh dục n Máu đen: ¨ Điển hình: đen - sệt – tanh, như “hắc ín” (nhựa đường) ¨ Phân biệt Bón n Thức ăn: tiết canh, đồ ăn có màu đen n Thuốc: Than hoạt, Bismuth … n

Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp

- Ói ra máu: XHTH trên - Tiêu ra máu: + Máu tươi: Trên < < < Dưới + Máu đen: Trên > > > Dưới (90%) (10%)

Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp

Phân độ XHTH Lượng máu mất TC toàn thân Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) ≤ 10% (500 ml) < 30% (< 1500 ml) 30% ( ≥ 1500 ml) Tỉnh, hơi mệt Chóng mặt, đổ mồ Hốt hoảng, lơ hôi, tiểu ít mơ, ngất Da xanh, niêm nhợt, Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA max > 90 mm. Hg 80 - < 90 mm. Hg < 80 mm. Hg HC ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20% Hct ≥ 3 triệu / mm 3 2 -3 triệu / mm 3 ≤ 2 triệu / mm 3

Đánh giá mức độ XHTH M, HA là dấu hiệu chính xác nhất trong những giờ đầu của XHTH. n Tri giác: n ¨ ảnh hưởng của cơ địa n Lượng máu ói & tiêu: hiếm khi phản ánh chính xác tình trạng mất máu ¨ Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi và chứng kiến được

Đánh giá mức độ XHTH Xét nghiệm HC, Hct: là dấu hiệu chính xác nhất sau 24 – 48 giờ 40% 18%

Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp

n n Cần phối hợp nhiều yếu tố để có KL chính xác Lâm sàng: ¨ Hỏi: Ói máu, đi cầu máu n Chóng mặt ¨ Khám n Tri giác n Da niêm n Mạch, huyết áp n n Cận lâm sàng: ¨ Động học Hct mỗi 6 – 8 giờ ¨ NS cấp cứu thấy tổn thương đang chảy máu

XHTH ổn định n Hỏi ¨ Đỡ / hết chóng mặt ¨ Hết ói máu / tiêu phân vàng n Khám ¨ Tỉnh táo ¨ Sinh hiệu ổn định dần

XHTH còn tiếp diễn Chóng mặt nhiều hơn n Tiếp tục ói máu / tiêu máu, nhất là nếu ra máu tươi n Tri giác xấu hơn n Da xanh niêm nhợ hơn n Mạch tăng dần, huyết áp giảm dần n

Theo dõi diễn tiến XHTH trong khi đang ĐT Thể tích máu lưu thông

Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp

Các yếu tố gợi ý Tính chất chảy máu n Tiền sử n ¨ XHTH ¨ Bệnh ¨ Sử dụng thuốc: điều trị bệnh dạ dày, đau nhức Triệu chứng của bệnh phối hợp n Nội soi n

Các nguyên nhân XHTH trên thường gặp n Thực quản ¨ Dãn vỡ TMTQ ¨ Hội chứng Mallory – Weiss n Dạ dày ¨ Viêm, loét ¨ Ung thư n Tá tràng ¨ Viêm, loét ¨ Chảy máu đường mật

Dãn TMTQ

Dãn vỡ TMTQ

Dãn vỡ TMTQ n Đặc điểm ói máu: ¨ Đột ngột ¨ Lượng nhiều ¨ Máu đỏ tươi không lẫn thức ăn ¨ Không kèm đau bụng n n Tiền sử: bệnh gan, xơ gan … Khám ¨ Hội chứng suy TB gan ¨ Hội chứng tăng áp lực TMC

Hội chứng Mallory - Weiss

Hội chứng Mallory - Weiss Rách chỗ nối tâm vị thực quản do ói nhiều n Ói nhiều lần, những lần đầu chưa có máu, sau đó ói ra máu. n Thường lượng ít, tự ổn định sau 24 giờ n Thường gặp ở những tình trạng gây ói nhiều: n ¨ Thai hành ¨ Uống rượu ¨…

Viêm loét dạ dày tá tràng

Viêm loét dạ dày tá tràng Đau thượng vị liên quan bữa ăn (khi đói / sau ăn no) n Ợ chua n Tiền sử n ¨ Viêm loét dạ dày – tá tràng đã được CĐ ¨ NSAIDs n Ấn đau thượng vị

Ung thư dạ dày Ít khi nào gây XHTH ồ ạt n Thường ở dạng mất máu ẩn / tiêu phân đen / n Cơ địa: người > 40 tuổi, sụt cân nhanh n Lâm sàng: n ¨ Khối u trên rốn ¨ Hạch thượng đòn n CLS

Các nguyên nhân XHTH dưới thường gặp Trĩ n Ung thư đại - trực tràng n Polyp đại - trực tràng n Viêm loét đại tràng – trực tràng xuất huyết n Chảy máu túi thừa n Dị dạng mạch máu n

Trĩ

Trĩ Máu đỏ tươi ra sau phân n Máu riêng, phân riêng n Có thể chảy thành tia như cắt tiết gà n Thường gặp khi tiêu khó, phân cứng n Có thể sờ thấy khối lồi ra hậu môn, tự thụt lên hoặc phải dùng tay đẩy lên n

Ung thư, polyp đại trực tràng Viêm loét đại tràng – trực tràng XH

Ung thư đại trực tràng Viêm loét đại tràng – trực tràng XH n n n Máu & phân nhày trộn lẫn nhau, có thể giống như máu cá Cảm giác buốt mót (nếu tổn thương nằm thấp ở bóng trực tràng) Cần loại trừ K, đặc biệt ở ¨ Người > 40 -50 tuổi ¨ Triệu chứng mới khởi phát ¨ Sụt cân nhanh ¨ Đau bụng quặn cơn, sờ thấy khối u bụng trong cơn đau. ¨ Có tiền sử gia đình có người bị K ĐT – TT

Ung thư đại trực tràng Viêm loét đại tràng – trực tràng XH

Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp

Nguyên tắc điều trị n Hồi sức nội khoa ¨ Biện pháp chung Nằm đầu thấp n Thở oxy 5 l/ phút n Ngưng ăn uống ¨ Bồi hoàn thể tích tuần hoàn ¨ Thuốc ¨ Nội soi điều trị: càng sớm càng tốt trong vòng 12 -24 g n n Xét chỉ định ngoại khoa

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (1) Biện pháp căn bản n Thiết lập đường truyền càng sớm càng tốt n Đường truyền lớn n Có khi cần n ¨ 2 đường truyền ¨ Bơm máu trực tiếp

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (2) n Dung dịch: ¨ Nên: sử dụng ngay dd đẳng trương có sẵn n LR, Natri Clorua 9 o/oo > > Glucose 5% ¨ Không nên: n Ưu trương Glucose 10% - 30% ¨ Máu: trong trường hợp XHTH nặng

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (3) n Tốc độ truyền dịch ¨ Thay đổi tùy trường hợp ¨ Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) ¨ Không nâng HA max lên cao quá 140 mm. Hg XH tái diễn. ¨ Thận trọng ở bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn …

Chỉ định ngoại khoa n XHTH không đáp ứng ĐT nội khoa n Chảy máu tái phát sau khi đã điều trị cầm máu qua nội soi lần 2. Nhóm máu hiếm là 1 yếu tố cần lưu ý để cân nhắc