Xerostomia bocca secca Dott ssa Manuela Casamassima Specialista
Xerostomia «bocca secca» Dott. ssa Manuela Casamassima Specialista ambulatoriale interna in Reumatologia U. O. di Medicina Interna I° Direttore Dott. re G. Ballardini Rimini 01 aprile 2017
XEROSTOMIA Dal greco, letteralmente «bocca secca» Sensazione soggettiva di secchezza del cavo orale che può, o non, associarsi alla riduzione della salivazione. il sintomo può essere riferito da pazienti con normale salivazione in relazione a cambiamenti nella composizione della saliva. Può gravemente compromettere la qualità di vita del soggetto. La prevalenza varia in relazione alle casistiche ed ai metodi utilizzati ed è stata stimata tra il 10% ed il 38%.
Caso clinico Donna di 67 anni Si presenta in Pronto soccorso con richiesta di visita reumatologica urgente per «sensazione di bocca asciutta» associata a «bruciore e percezione di gonfiore doloroso» alla guancia sinistra. La sintomatologia è presente da diversi anni ed è a carattere intermittente. Non riferisce irritazione oculare né Raynaud o artralgie, non aftosi del cavo orale.
Caso clinico Anamnesi: • Sindrome di Sjogren , diagnosticata in altra sede (biopsia ghiandole salivari, ANA+ ) • Sindrome bipolare • Ipertensione arteriosa • Fumatrice 20 die Terapia in atto • • • Carbolithium Quetiapina Lorazepam Losartan Bisoprololo 300 mg 3 cp al dì 400 mg al dì 2. 5 mg 1 - 2 cp al dì 50 mg 1 cp al dì 2. 5 mg 1 cp al dì
Caso clinico Terapia sintomatica per xerostomia: • • • saliva artificiale cortisone a cicli pilocarpina 3 cp al dì Fluidificanti Per il controllo del dolore veniva prescritto Depalgos 5 mg: due cp al dì Nessun risultato ottenuto Esame obiettivo: Non mucosite né aftosi del cavo orale, non candidosi Non tumefazione delle ghiandole salivari, non linfoadenopatie laterocervicali Non epatosplenomegalia Obiettività cardio – polmonare nella norma
Caso clinico Esami di laboratorio 1. Emocromo, assetto epatico e funzionalità renale: nella norma 2. ANA: 1/160 omogeneo; Anti-Dna: negativo; ENA: negativo; Ra test: neg ; Anti-CCP: neg Anti-cardiolipina: neg; LAC neg, Frazioni complementari: nella norma; Crioglobuline: assenti, Ig. G 4: nei limiti, Anti-HCV: negativo; TSH: 2. 1; VES: 7; PCR: neg Esami strumentali • Laringoscopia 2012: non alterazioni patologiche. Segnalata candidosi dell’orofaringe • Rx ortopantomografia 2015: non granulomi apicali, discreta parodontopatia cronica a prevalente carattere orizzontale • Radiografia del torace: neg • Biopsia ghiandola salivare minore 2016: lieve e focale infiltrato infiammatorio , grado 1 ( Chisholm e Mason ) • Ecografia ghiandole salivari 2016: ghiandole salivari parotidi e sottomandibolari regolari per dimensioni, morfologia ed ecostruttura, regolari segnali di flusso al color doppler, non adenopatie latero-cervicali • TC massiccio facciale seni paranasali 2016: non alterazioni di rilievo • Test di Schirmer : non patologico
Problemi attivi Sindrome di Sjogren? Polifarmacoterapia, effetto collaterale? Terapia?
Cause di xerostomia • • • Farmaci Sindrome di Sjogren ed altre malattie autoimmuni Terapia radiante su capo e collo Epatite cronica C Stress/ansia/depressione Malattie sistemiche (diabete, IRC, ecc) Trapianto di midollo osseo Graft-vs-host Disease sarcoidosi HIV Patologia Ig. G 4 correlata Età e sesso (anziani; donne dopo la menopausa)
Xerostomia da farmaci Più di 600 farmacii farmaci che possono causare secchezza delle fauci Sono numerosi Sono la causa più frequente di xerostomia Effetto dose dipendente e cumulativo dei diversi farmaci La popolazione più a rischio è quella degli anziani, in relazione alla politerapia ed alle comorbidità
Review
Farmaci • • • Anti-ipertensivi : diuretici, beta-bloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori Anti-aritmici: clonidina, verapamile Miorilassanti ad azione centrale: Tinazidina, ciclobenzaprina Farmaci per incontinenza urinaria e «frequenza» Oppioidi Anti-epilettici Anti-parkinsoniani Anti-depressivi: triciclici, inibitori selettivi del reuptake della serotonina Psicolettici: litio, antipsicotici
Sindrome di Sjogren La Sindrome di Sjogren è una malattia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune caratterizzata da riduzione della secrezione delle ghiandole salivari e lacrimali conseguente «S sicca» costituita da cheratocongiuntivite secca e xerostomia • Sindrome di Sjogren primitiva: coinvolgimento delle ghiandole esocrine, con o senza impegno sistemico. • Sindrome di Sjogren secondaria: - Associata ad altre patologie reumatiche autoimmuni : AR, LES , SSP - Associata ad epatite cronica C, HIV, sarcoidosi, cirrosi biliare primitiva, ecc.
Sindrome di Sjogren primitiva Epidemiologia • sesso femminile, rapporto 9: 1 • Incidenza massima IV-V decade • prevalenza 0. 5 -1% della popolazione generale Eziologia • Multifattoriale: fattori genetici, ormonali, immunologici, virali Patogenesi e istopatologia • Il danno ghiandolare deriva da un’infiammazione immuno-mediata, con infiltrazione linfocitaria, a cui segue atrofia duttale e ghiandolare.
Quadro cinico Manifestazioni ghiandolari • Cheratocongiuntivite secca complicanze infettive ed ulcerazioni • Xerostomia carie dentale, piorrea sovrainfezioni da candida • Tumefazioni ricorrenti alle parotidi • Altre localizzazioni ghiandolari tosse secca, rinite, sinusite, secchezza vaginale, cistite • Linfoma ( 5 -10% pz con SS ) Impegno sistemico • Artralgie/artriti (50% pz con SS ), simmetriche, intermittent. I, non erosive. • Fibromialgia • Fenomeno di Raynaud ( 15 -30% ) • Danni a carico di altri organi e apparati: interstiziopatia polmonare, pericardite, vasculite, nefrite interstiziale, celiachia, neuropatia, ecc
Esami di Laboratorio Esami ematici generali • Anemia normocromica normocitica • Leucopenia; neutropenia, • Trombocitemia • Ipergammaglobulinemia policlonale o monoclonale • Crioglobulinemia tipo II • VES > 50 • PCR normale o lievemente aumentata Autoanticorpi • Fattore reumatoide 40 -70% Ig. M • ACPA (5 -22%) : manifestazioni articolari più severe, alto rischio di progressione verso AR • ANA (negativo nel 15 -40%) pattern punteggiato. • ENA Anti-Ro/SSA (altre m. autoimmuni) Ro 60 presente nel nucleo e nucleolo Ro 52 localizzato nel citoplasma Anti-La/SSB (Sjogren, LES)
Criteri classificativi della Sindrome di Sjogren consensus ACR/EULAR 2016 I criteri si applicano a pazienti che: • Soddisfano i criteri d’inclusione ( almeno un sintomo di secchezza oculare o orale) ha sensazione quotidiana di occhi secchi da almeno 3 mesi? ha sensazione di corpo estraneo/ sabbia negli occhi? Utilizza lacrime artificiali per più di 3 volte al dì? ha sensazione di bocca secca da oltre 3 mesi? ha tumefazione ricorrente o persistente delle ghiandole salivari? deve bere molto per deglutire cibi secchi? • Non presentano condizioni quali: trattamento radioterapico pregresso alla testa e collo, infezione da epatite C, HIV, sarcoidosi, amiloidosi, malattia da trapianto contro ospite, patologia Ig. G 4 correlata ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 00, No. 00, Month 2016, pp 00– 00 DOI 10. 1002/art. 39859 VC 2016, American College of Rheumatology
Criteri classificativi della Sindrome di Sjogren consensus ACR/EULAR 2016 Si basano sulla somma ponderata di 5 item Item peso/ score Positività anticorpale anti-SSA/Ro ( valore ponderato = 3 ) Sialoadenite focale linfocitica con un focus score > = 1 foci 4 mm 2 * ( valore ponderato = 3 ) Ocular Staining score ( > = 5 ) oppure Van Bijsterveld score( >= 4 ) ( valore ponderato = 1 ) Risultato del test di Schirmer (<= 5 mm/5 m ) ( valore ponderato = 1 ) Velocità flusso salivare non stimolata ( < = 0. 1 Ml/min ) ( valore ponderato = 1 ) Pazienti con uno score / valore ponderato >= 4 soddisfano i criteri per SS primitiva *Focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate adiacente ad acino intatto Focus score: numero di foci per 4 mm 2 ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 00, No. 00, Month 2016, pp 00– 00 DOI 10. 1002/art. 39859 VC 2016, American College of Rheumatology
Torniamo alla paziente Affetta da Sindrome di Sjogren? Item peso/ score Positività anticorpale anti-SSA/Ro ( valore ponderato = 3 ) Sialoadenite focale linfocitica con un focus score > = 1 foci 4 mm 2 * ( valore ponderato = 3 ) Ocular Staining score ( > = 5 ) oppure Van Bijsterveld score( >= 4 ) ( valore ponderato = 1 ) Risultato del test di Schirmer (<= 5 mm/5 m ) ( valore ponderato = 1 ) Velocità flusso salivare non stimolata ( < = 0. 1 Ml/min ) ( valore ponderato = 1 ) Pazienti con uno score / valore ponderato >= 4 soddisfano i criteri per SS primitiva Al massimo la paziente potrebbe arrivare ad un valore poderato di 2 Non soddisfatti i criteri per Sindrome di Sjogren
Torniamo alla paziente Effetto iatrogeno? Diversi farmaci assunti dalla paziente rientrano nella lista di quelli ad alta evidenza per insorgenza di xerostomia Litio, Quetiapina, Diagnosi Non soddisfatti i criteri per S di Sjogren xerostomia iatrogena; possibile dolore neuropatico associato
Torniamo alla paziente Terapia • Identificare le possibili cause • Ridurre il dosaggio dei farmaci o sostituirli, quando possibile Misure generali • Abolizione del fumo • Sorseggiare frequentemente acqua • Evitare irritanti orali (caffè, alcool) • Evitare ambienti secchi (umidificatori ambientali ) Stimolanti la secrezione salivare • Caramelle a base di acido citrico e prive di mono-disaccaridi • Gomme da masticare con dolcificanti come il sorbitolo e lo xilitolo Sostituti della saliva ( carbossimetilcellulosa ) gel, spray capaci di riprodurre la consistenza e l'azione lubrificante della saliva • Efficaci per alcune ore • Almeno 3 -4 applicazioni/die Igiene dentale
Scialogoghi Parasimpaticomimetici INDICAZIONI: Se presente attività residua ghiandolare Inadeguata risposta a stimolanti topici e saliva artificiale • Pilocarpina ( Salagen ) 5 mg, da assumere per os 3 -4 volte al giorno il dosaggio va incrementato gradualmente, iniziare con una cp giornaliera per una settimana basso indice terapeutico • Cevimelina analogo del’acetilcolina, selettivo sui recettori muscarinici M 1 ed M 3 dose : 30 mg 3 volte al dì EFFETTI COLLATERALI: frequenza urinaria, nausea, diarrea, bradicardia, ipotensione. CONTROINDICAZIONI: glaucoma, cardiopatie, asma bronchiale
Torniamo alla paziente In relazione alla sindrome ansiosa, non controllata ed al sospetto di «dolore neuropatico» associato, la paziente è stata rinviata allo specialista di riferimento per aggiustamento della terapia. Veniva prescritto Pregabalin , con discreto miglioramento dei sintomi.
Grazie per l’attenzione
Flusso salivare Un individuo produce circa 0. 5 L – 1. 5 L di saliva al giorno Flusso salivare al basale § circa 0. 2 m. L – 0. 4 m. L al minuto § Inferiore o uguale a 0. 1 m. L al minuto, indica una iposalivazione Flusso salivare stimolato § Circa 1. 5 m. L – 2 m. L al minuto § Minore di 0. 5 - 0. 7 m. L al minuto indica iposalivazione
SCORE DI CHISHOLM E MASON L’entità dell’infiltrato linfocitario viene misurata secondo una scala di valutazione semiquantitativa. • • Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 : : discreto infiltrato infiammatorio moderato infiltrato infiammatorio, o inferiore ad 1 focus/ 4 mm 2 > = 2 foci /4 mm 2 Focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate adiacente ad acino intatto Focus score: numero di foci per 4 mm 2 Solo i gradi 3 e 4 hanno valore diagnostico
Test per valutare la xerostomia • Scialometria: si misura la saliva prodotta dal paziente in un determinato tempo tramite misuratori collocati allo sbocco dei dotti di Stenone • Test di Saxon: consiste nel misurare la quantità di saliva assorbita in una spugnetta prepesata che il paziente deve masticare per un paio di minuti • Scialografia: iniezione di mdc nel dotto di stenone per valutare l’arborizzazione duttale • Scintigrafia con TC 99 : valutazione funzionale delle parotidi e delle sottomandibolari sia spontanea che dopo stimolo con limone • Ecografia • Scialo-RM
Apparato Cardiovascolare Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Anti-ipertensivi Agonisti dei recettori dell’imidazolina Clonidina (Catapresan) Diuretici Tiazidici Bendroflumetiazide Furosemide (Lasix) Agenti Beta-bloccanti non selettivi Timololo (Blocadedren) Agenti Beta-bloccanti selettivi Metoprololo (Seloken) Atenololo (Tenormin) Derivati della phenylalkylamine Verapamile Calcio-antagonisti Sistema Cardiovascolare Inibitori del sistema renina- ACE inibitori angiotensina Enalapril Lisinopril
1. Sistema Nervoso Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Analgesici Oppioidi Fentanyl Morfina Buprenofina (Temgesic) Butorfanolo Anti-epilettici Derivati degli acidi grassi Valproato Altri anti-epilettici Gabapentin (Neurontin) Pregabalin (Liryca) Agonisti della dopamina Rotigotina Anti-parkinsoniani
2. Sistema Nervoso Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Psicolettici Fenotiazine Clorpromazina (Largactil) Perfenazina (Mutabon) Derivati Indolici Ziprazidone Diazepine Loxapina Clozapina (Leponex) Olanzapina (Ziprexa) Quetiapina (Seroquel) Litio Altri antipsicotici Risperidone Aripiprazolo Paliperidone Benzodiazepine Zolpidem Altri ipnotici e sedativi Scopolamina
3. Sistema Nervoso Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Psicoanalettici Inibitori non-selettivi del reuptake delle monoamine Imipramina Amitriptilina Nortriptilina Inibitori selettivi del reuptake della serotonina Fluoxetina Citalopram Paroxetina Sertralina Escitalopram Altri anti-depressivi Buproprione Venlafaxina Duloxetina Simpaticomimetici ad azione centrale Metilfenidato Dexmetilfenidato Lisdexamfetamine Farmaci utilizzati nella dipendenza da oppioidi Buprenorfina Dimebon Altri farmaci sul sistema nervoso
Sistema muscolo-scheletrico Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Miorilassanti ad azione centrale Baclofene (Lioresal) Tizanidina (Sirdalud) Ciclobenzaprina (Flexiban) Farmaci per il trattamento Bisfosfonati dell’osteoporosi Alendronato
Sistema Respiratorio Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Farmaci anti-asmatici Anticolinergici Tiotropium Anti-istaminici per uso sistemico Doxilamina
Sistema Genito-urinario Gruppo Terapeutico ATC II Livello ATC III Livello Farmaco ATC IV Livello Urologici Farmaci per incontinenza e frequenza urinaria* Ossibutina Propiverina (Mictonorm) Tolterodina (Detrositol) Solifenacina (Vesiker) Imidafenacina *attività anticolinergica - antagonisti dei recettori muscarinici
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