X Encuentro de Investigacin Enfermera Albacete 22 25

X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006 “Eficacia de la planificación del alta de enfermería para disminuir los reingresos en pacientes mayores de 65 años con patología cardiaca, respiratoria y cirugía de miembros inferiores: Ensayo clínico controlado aleatorizado”

Introducción (1/2) n En el año 2010 la población mayor de 65 años superará el 20% n Aumento en la demanda de los servicios de Salud n Aumento de los reingresos por la reducción de las estancias hospitalarias n Al alta persisten problemas activos que generan dependencia X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Introducción (2/2) n El 70% de los reingresos totales pueden ser prevenidos n Pueden prevenirse el 37% de los reingresos por factores del hospital, 38% por factores clínicos y el 21% por factores dependientes del enfermo n Causas de reingresos: ¡ Manejo poco óptimo ¡ Carencia de servicios en el domicilio ¡ Incumplimiento del tratamiento terapéutico ¡ Efectos secundarios de fármacos ¡ Carencia de continuidad de cuidados X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Justificación n Necesidad de establecer un plan de acción que cubra estas deficiencias n Necesidad de sistemas de comunicación entre Atención Primaria y especializada para garantizar la continuidad del proceso asistencial y facilitar el seguimiento de los pacientes X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Objetivo n Evaluar la eficacia de la planificación del alta y seguimiento en Atención Primaria de pacientes mayores de 65 años, como método para garantizar la continuidad de cuidados y disminuir la tasa de reingresos hospitalarios Objetivo secundario n Medir el tiempo hasta el reingreso FIS Exp: PI 020463 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Población de estudio Métodos n Área sanitaria 8 de la Comunidad de Madrid entre Enero de 2003 y Julio de 2005 n Fundación Hospital de Alcorcón (FHA) y 7 Centros de Atención Primaria Población del Área 8= 425. 594 habitantes X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Población elegible Métodos n Pacientes mayores de 65 años que ingresan procedentes de sus domicilios en la FHA, con los siguientes diagnósticos: ¡ Insuficiencia cardiaca ¡ Angina ¡ Infarto de miocardio ¡ Infección del tracto respiratorio ¡ Procedimientos ortopédicos de miembros inferiores n Estancia media 5 -7 días Fuente: Conjunto Mínimo Básico de datos. Patologías más frecuentes en mayores de 65 años X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Criterios de inclusión Métodos n Ancianos que cumplieran alguno de los siguientes criterios de anciano frágil o de alto riesgo (alta hospitalaria reciente, mayor de 80 años, reclusión en su domicilio por cualquier causa, vivir sólo o ser viudo y cambio de domicilio reciente) n Conscientes y orientados n Capaces de ser contactados telefónicamente n Residir en el área geográfica de referencia del hospital de estudio n Consentimiento para entrar en el estudio X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Criterios de exclusión Métodos n Ancianos procedentes de residencias geriátricas n Al alta hospitalaria ingresen en instituciones cerradas n Deterioro cognitivo (Escala Mental de la Cruz Roja ≥ 3) n Dependencia física que les impida hacerse cargo de su autocuidado (Escala Física de la Cruz Roja ≥ 4) n Inclusión al alta en un protocolo de hospitalización a domicilio n Participación en cualquier otro estudio X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Intervención Métodos Planificación del alta + Seguimiento telefónico Aleatorización por quincenas Reingresos T hasta el reingreso Grupo intervención Primera quincena de mes Población >65 años Con C. Inclusión Segunda quincena de mes Grupo control X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006 Reingresos T hasta el reingreso Atención convencional + Seguimiento telefónico

Reclutamiento de pacientes Servicio de admisión Primeras 24 horas Listado de pacientes • Información sobre el estudio • Escala Cruz Roja Física y mental • Consentimiento informado TAREAS • Valoración geriátrica • Educación sanitaria a los pacientes 4 enfermeras de enlace • Contactar con la Enfermera de Atención Primaria (AP) • Informe de enfermería al alta • Primera consulta de seguimiento junto con la enfermera de AP (grupo de intervención) X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Planificación del alta (1/3) Métodos n Visitas a los pacientes n Valoración geriátrica funcional al ingreso: Índice de Barthel, Índice de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody, Escala de Recursos sociales de OARS y Mini Examen Cognoscitivo (LOBO) n Identificación del cuidador principal n Plan de cuidados individualizado n Educación sanitaria (10 minutos/día). Refuerzo con trípticos X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Planificación del alta (2/3) Métodos n Dentro de las 24 -48 horas del alta hospitalaria, visita para concretar actividades, explicación del tratamiento domiciliario y valoración geriátrica funcional al alta n Informe de enfermería al alta y un plan de cuidados para continuar desde Atención Primaria. n Contacto con la enfermera de Atención Primaria y visita domiciliaria al paciente en un tiempo máximo de 72 horas tras la llegada del paciente al domicilio n Seguimiento telefónico del paciente por la enfermera de Primaria a las 2, 6, 12 y 24 semanas tras el alta X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Intervención para el grupo control Métodos n Valoración geriátrica funcional al ingreso n Plan de cuidados estandarizado de la unidad de hospitalización Valoración geriátrica funcional al alta Informe de enfermería al alta remitido a Atención Primaria n n n Seguimiento telefónico del paciente por la enfermera de primaria a las 2, 6, 12 y 24 semanas después del alta X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Seguimiento telefónico Métodos n n n n Reingreso y causa Tiempo hasta la primera readmisión (días) Cumplimiento terapéutico Utilización de los servicios sanitarios después del alta Nº de visitas no programadas realizadas por los profesionales sanitarios Nº de llamadas a los servicios de Urgencias Nº de visitas a los servicios de Urgencias sin hospitalización X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Registro en HC en Atención Primaria Métodos X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Estimación del tamaño muestral Métodos n Porcentaje de reingresos en España con similares patologías 30% n Con la planificación del alta esperaríamos una tasa de reingreso del 20% n α= 0, 005 n β= 0, 020 n Pérdidas del 20% 350 pacientes (175 por grupo) X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Análisis estadísticos (1/2) Métodos n n Estadística descriptiva para las características basales de los pacientes: ¡ Variables categóricas: frecuencia absoluta y relativa ¡ Variables continuas: mediana y recorrido intercuartílico Análisis univariante para comparar ambos grupos de estudio: ¡ Variables categóricas: ji cuadrado o estadístico exacto de Fisher y estimación de medidas de riesgo (OR) ¡ Variables continuas: pruebas no paramétricas mediante test de Mann Whitney X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Análisis estadísticos (2/2) Métodos n Análisis multivariante: ¡ modelo estimativo de regresión logística para la variable reingreso con estrategia hacia atrás. Se consideró confusión un cambio en el OR mayor del 10% ¡ análisis de supervivencia mediante la estimación de curvas de supervivencia por Kaplan Meier y regresión multivariante de Cox para la variable tiempo hasta el reingreso X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Resultados (1/6) Flujo de participantes Diciembre 2003 -Marzo 2005 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Resultados (2/6) Características basales (variables discretas) X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Resultados (3/6) Características basales (variables continuas) Grupo Control Grupo Intervención p Edad Barthel Lawton Brody n Mediana Percentil 25 Percentil 75 48 76 70 82 48 73 69 79 0, 279 48 95 80 100 48 95 81 100 0, 931 48 7 5 8 48 7 4 8 0, 685 48 2 1 2 0, 032 48 30 23 34 48 30 27 35 0, 357 y OARS Minimental X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Resultados (4/6) *Mediana y recorrido intercuartílico Ŧ frecuencia absoluta y relativa para variables discretas § § De los 97 pacientes en estudio reingresaron 29 (29, 9%) Reingresos en el grupo control, 18 (37, 5%) Reingresos en el grupo de intervención, 11 (22, 4%) Análisis univariante OR= 2, 07; (IC 95%= 0, 851 - 5, 05) y p= 0, 105 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Resultados (5/6) Gráfica Kaplan Meier del tiempo hasta el reingreso (línea continua grupo control, línea discontinua grupo intervención). (HR= 1, 63; IC 95%= 0, 77 - 3, 47; p= 0, 196), X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Resultados (6/6) Análisis multivariante Resultados de la regresión logística Efecto de la intervención para reingreso* Odds Ratio (IC 95%) p 3, 3 (1, 13 - 9, 52) 0, 028 * Corregido por diagnóstico Resultados del análisis de supervivencia Efecto del tratamiento para tiempo hasta el reingreso* Hazard Ratio (IC 95%) p 2, 29 (1, 03 - 5, 10) 0, 042 * Corregido por diagnóstico X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Discusión (1/3) n Una valoración integral individualizada con una intervención planificada al alta, disminuye los reingresos en mayores de 65 años con las patologías que se han considerado en el estudio n Ningún estudio previo en nuestro medio evaluaba los reingresos. Foco de interés en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y la continuidad de cuidados n La enfermera de enlace está ubicada en el Hospital en lugar de Atención Primaria como en la experiencia andaluza X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Discusión (2/3) n Limitaciones del estudio: ¡ Sesgo de inclusión al no haber llevado a cabo una asignación de los pacientes de manera aleatoria simple n En el análisis multivariante ajustado por diagnóstico aparecen diferencias significativas a favor de la intervención, el resultado obtenido puede ser considerado de mayor robustez n Por motivos de factibilidad no es ciego X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Discusión (3/3) n Seguimiento telefónico se hizo a los dos grupos y esto no es habitual en la práctica clínica n En condiciones normales de la práctica clínica, el efecto que se observaría sería diferente y podría ser incluso mayor n Las pérdidas han supuesto el 30% n ¡ Edad media de la población mayor de la esperada y ¡ Más limitaciones físicas y cognitivas de las que se tuvo en cuenta para estimar el tamaño muestral. Una pequeña reducción en la tasa de reingresos puede tener un impacto económico sustancial X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Conclusiones n Estudio multicéntrico con asignación aleatoria simple o por clusters n Beneficio de la figura de la enfermera de enlace: n ¡ pacientes con patología crónica ¡ ancianos y pacientes quirúrgicos ¡ colectivo de enfermería (afianza la entidad propia de la enfermera, su autonomía profesional, desarrollo profesional y el reconocimiento social) Estudio de coste-beneficios para comprobar la rentabilidad de la inclusión de enfermeras de enlace en plantilla X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006

Agradecimientos IP: Angel Gil De Miguel • Magdalena Martinez Piedrola • Carmen García Talles • Dr. Mariano Casado López Responsable Funcional de Aplicativos Informáticos Gerencia Área 8 Atención Primaria Responsable Coordinación FHA Enfermer@s coordinadores en A. P. Enfermer@s de Enlace n n n Alejandra Duque López Begoña Santamaría Fernández Fernando J. García Hedrera Jaime Martín Moreno n n n Mª Carmen Gordejo Cava Ángeles Palacios Pérez Mª Elena Gascó Belandía Antonio Roldán Fernández Francisco Rodríguez Isabel García Verde Montserrat Hernández Pascual X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22 -25 Noviembre 2006