x AZ IDSKOR ONKOLGIJA dr Boga Blint MGGT

x AZ IDŐSKOR ONKOLÓGIÁJA dr. Boga Bálint MGGT 2020. 11. 22. 1

Onkogeriátria= n n n 2020. 11. 22. onkológia+geriátria határterület transzdiszciplinaritás 2 széles ismereteket, a gyakorlatban sokoldalú ellátást igénylő, kisebb effektust felmutató orvosi szakma összekapcsolódása Nemcsak additív, hanem szinergista 2

Hazai statisztika Új esetek, 2006. n n n n n 2020. 11. 22. 60 -64 év 65 -69 70 -74 75 -79 80 Együtt Össz Arány ffi 5574 5391 4650 2919 1371 19905 38987 51, 0% nő 4645 4831 4671 3471 2197 19815 38402 51, 6% 3

Mortalitás, 2005 n n n n n 2020. 11. 22. össz Mind 135732 Tu 32057 65 -74 8735 7510356 % 59, 2 ffi 69781 17918 4991 4809 54, 7 nő 65951 14139 3744 5547 65, 9 /háziorvosnál bejelentkezett: kb. 185. 000, kb. 50% 65 év feletti mindkét nemnél/ 4

Gyakoribb előfordulás magyarázata n n n n n Hosszabb expoziciós idő Rezisztencia carcinogén ellen csökken Szuppresszor gének aktivitása csökken Immunitás gyengül Antitumor védekezés csökken DNS reparációs készség csökken Hormonális reguláció romlik Biológiai faktor változik Telomer – telomeráz – apoptózis kérdés n 2020. 11. 22. 5

Tu agresszívitás változása időskorban n n n n 2020. 11. 22. Fokozott: cervix prostata leukaemia lymphoma melanoma Kevésbé: colon emlő tüdő 6

Dg. késésének okai n n n n 2020. 11. 22. ORVOS OLDALÁRÓL: tünet bagatelizálása meglevő betegséghez köti tünet követésének elhanyagolása egészségnevelés (szűrés!) még negatív a lelet elnézett, alulértékelt elváltozás 7

Dg. késésének okai n n n n n 2020. 11. 22. BETEG OLDALÁRÓL: tünetek ismeretének hiánya saját test ismeretének hiánya tájékozatlanság pesszimizmus larvált tünet jelentkezik múlónak tartja tünetét korábbi betegséghez köti szűrésből kimarad 8

SZŰRÉS n Emlő: önvizsgálat orvosi fizikális vizsgálat mammográfia, UH (65 év) n Colon: feca test colonoszkópia (5 év) n 2020. 11. 22. Prostata: PSA (nem engedélyezett) 9

Staging n n 2020. 11. 22. Képalkotó eljárások TNM-rendszer Műtét után: p. TNM skála Például: mamma: T 1 a 0, 5 cm alatt T 1 b 0, 5 -1 cm T 1 c 1 -2 cm T 2 2 -5 cm T 3 5 cm felett N 1 1 axilláris nyirokcsomó N 2 több axilláris nyirokcsomó N 3 parasternális nyirokcsomó M 1 távoli metastatis 10

Onkológiai kezelési alapfogalmak n n n n n 2020. 11. 22. Oki – genotípusra hat Tüneti – fenotípusra Kuratív Palliatív Kezelési triász Indukciós Reindukciós Adjuváns Neoadjuváns Szupportív: 1. Tu következménye 2. Th. okozta tünet 3. Komorbiditás (István L. ) 11

Kezelés eredménye n n n n 2020. 11. 22. RR (remissziós ráta) CR, PR, MR, SD, PD Progresszióig eltelt idő Túlélés Tolerancia, mellékhatás gyakorisága Életminőség 12

Kemoterápia n n n 2020. 11. 22. Aranyszabály: nem a kalendáriumi kor, hanem a funkcionális állapot alapján kell dönteni El kell végezni az Átfogó Geriátriai Vizsgálatot (CGA) Részei (Balducci): ADL komorbiditás (CIRS-G) tápláltság (MNA) szocio-ökonomiai helyzet polifarmácia pszichés-mentális állapot geriátriai szindrómák Nihilizmus-polipragmázia tengely 13

Tumortól független túlélés n n n n n 2020. 11. 22. ADL: -1 : 4 éven belül mortalitás Teljes independencia: 2 éves túlélés 40% vs. 8% Időskori elesettség (frailty): multifaktoriális hanyatlási állapot, nem egy kórfolyamat következménye, immobil Egyik feltétel: 1. 1 ADL-készség hiánya 2. 3 v. több komorbiditás 3. 1 geriátriai szindróma 14

Komorbiditás I. n n n n 2020. 11. 22. 65 év felett átlag 3 komorbiditás USA: 55 -64 év 2, 9 (daganatos) 65 -74 3, 6 754, 2 10 -15% non-komorbid Tüdőtu (Sheperd, 1994) <65 év 40% >65 év 62% Etiológiai összefüggés: 1. Közös exogén ok, pl. dohányzás 2. Immundefic. , pl. scleroderma 3. Tu-ra vezető foly. , pl. ulcus ventr. 4. Paraneopláziás kórkép, pl. Trousseau 15

Komorbiditás II. n n n n n 2020. 11. 22. 1. Hatás a tu kifejlődésére 2. Hatás a tu felismerésére 3. Hatás a kórlefolyásra 4. Hatás a kezelés megválasztására 5. Hatás a kezelés eredményére: a. kevésbé hatékony b. több a mellékhatás c. komorbiditás romlik 16

Komorbiditás III. n n n 2020. 11. 22. Diab. mell. < 65 év 1, 5 x > 65 év 2 x több tu több rekurrens tu, mellékhatás Hipertónia + diab. mell. : epirubicin adásnál 13% szívelégtelenség vs. 4% 17

Age-izmus Aktív terápia: <65 év 78% n 65 -74 év 67% n >75 év 49% n (stádium a felfedezéskor!) n >70 év : tumorok 40%-a n vizsgálatokban részvevők 10 -15%-a 70 év feletti n komorbid tumorosok nem kerülnek be n EBM= tényeken alapuló orvoslás 2020. 11. 22. 18

Idősek farmakológiája n n n 2020. 11. 22. n Farmakodinámia: DNS reparáció hemopoet. rezerv nyhártya regeneráció csökken Farmakokinetika: felszívódás csökk. nagyobb zsírtömeg kisebb víztér se-albumin, Hb csökk. májtömeg (20%), splanchnikus keringés csökken citokrom P 450 aktivitása csökk. (30%) 19 vese-filtráció csökk. (30 -50%)

Citosztatikumok I. n n n n n 2020. 11. 22. Azonos effektus Több toxicitás: mucositis: gyakoribb cardiotoxicitás: összdózis! nephrotoxicitás: nem több neurotoxicitás: veselézió! myelosuppressio: 70 év felett kifejezetten több feltétlenül kerülendő? 20

Citosztatikumok II. n n n 2020. 11. 22. Alkilező szerek (cyclophosphamid): csekély tox. CMF, CHOP: nagyobb tox. Fluorouracil: alkalmazható Gemcitabin: jobb Doxorubicin: biliáris kiválasztás, 500 mg/nm fölött cardiotox. Idarubicin: vesén ürül, alig cardiotox. Mitixanthron: jól tolerálható, de májf. ! Epirubicin: jól tolerálható 21

Citosztatikumok III. n n n n n 2020. 11. 22. n Paclitaxel: vesefunkció! Docetaxel: jól tolerálható, de májfunkció! Cisplatin: nephrotox. , acusticus lézió Carboplatin: jól tolerálható Oxaliplatin: nincs nephrotox. , hemat. alig, neurotox. 540 mg/nm fölött Vinorelbin: tox. alig, jól alkalmazható (máj!) Irinotecan: kockázatos 22

Tolerábilitás növelése n n n n 2020. 11. 22. Dózis csökkentése: 25%, majd 15% Kevesebb, mint 6 ciklus Halasztás Kisebb toxicitású szer választása Monoterápia, ha lehet Orális adagolás előnyben Szupportív kezelés: anémia Védőszerek: leucovorin hematológiai növekedési faktorok (CSF): profilaktikus adás amifostin, dexrazoxane mesna, antibiot. Q 10 23

Példák n n n n n 2020. 11. 22. Adjuváns: emlő: 65 év felett előnye kérdéses receptor-pozitívitás esetén hormon-kezelés ha kell: AC v. EC, taxan vastagbél: III. st. : 5 -FU+ leucovorin capecitabine po. FOLFOX: óvatosan FOLFIRI: nem javasolt 24

Példák II. n n n 2020. 11. 22. Feliu et al. 2006 50 beteg >70 év Előrehaladott vastagbélrák Capecitabine+oxaliplatin RR: 36% CR: 6% PR: 30% progresszió: 5, 8 hó túlélés: 13, 2 hó Mh. : 22% hasmenés 14% nausea 6% neutropenia 6% thrombopenia 25

Immunterápia, hormonkezelés n n n n 2020. 11. 22. Her 2 receptor: Herceptin (NK sejt szerepe Hormon-elvonás: kasztráció termelés-gátlás, pl, aromatázgátlás Anti-hormon, pl. antioestrogen 26

Szupportiv kezelés n n n n 2020. 11. 22. Speciális területek: bifoszfonát (csontmetasztázisok) antiemetikum (setronok) citokinek (EPO, CSF) antibiotikumok (lázas neutropénia, gomba) steroid (agyödéma, paraneopláziás szindrómák) 27

Palliatív ellátás n n 2020. 11. 22. „… olyan megközelítés, amely a szenvedés mellőzése és enyhítése által, a fájdalom és egyéb fizikai, pszichoszociális és spirituális felmérésének és kezelésének módszereivel javítja az életet fenyegető betegségben szenvedő betegek és hozzátartozóik életminőségét. ” WHO Időseknél különös jelentőségű Akut – krónikus kezelés 28

Ellátandó testi tünetek n n n 2020. 11. 22. Fájdalom Decubitus: 5 fokozat Oedema, lymphoedema Viszketés Szájszárazság, stomatitis Hányinger, nausea, hányás Székrekedés Hasmenés Vizelési zavarok Anyagcsere-eltérések Láz, infekció 29

Fájdalomcsillapitás n n n n 2020. 11. 22. Szomatikus, viszcerális – neuropátiás Kapu-elmélet WHO-lépcsők: 1. egyszerű analgetikumok: paracetamol, NSAID 2. enyhe alkaloidok: DHC, tramadol 3. erős opiátok: M-Eslon, fentanyl, oxycodon, hydromorphon nincs plafon, váltás Adjuváns szerek Invaziv módszerek 30

Speciális tünetek n n n n n 2020. 11. 22. Tumor okozta: lokális: exulcerált mamma pleurális exsudátum metasztázis: csont: bifoszfonát gvelő kompresszió agy: steroid paraneopláziás: neuritis kezelés: anus praeternat. Komorbiditás 31

Tápláltság n n n n 2020. 11. 22. n A szupportív és palliatív ellátás fontos része a táplálás MNA: 5 tényező A kezelés –tolerancia, a megfelelő életminőségű túlélés feltétele Időskori sarcopenia (frailty)+ tumoros anorhexia-cachexia szindróma Tápszerek, táplálék kiegészítők Szonda-táplálás: feh. : 1, 5 -2, 9 g/kg, szénh. 7 g/kg, lipid 2 g/kg Vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek 32 „Immun-erősítők”

Hospice n n n n n 2020. 11. 22. Tervezett, multidiszciplináris ellátás A team tagjai Testi, lelki gondozás (spirituális!) 3 forma: saját otthonban nappali kórház fekvő részleg Terminális ellátás Család támogatása, gyász 33

ÖSSZEFOGLALÁS n n 2020. 11. 22. Az idős daganatos betegek számára is az oki kezelés összes modalitását számításba kell venni, a kor önmagában nem korlátozó tényező A kezelés előtt átfogó morbiditási és funkcionális kivizsgálást kell végezni és ezek ismeretében dönteni egyénre szabottan a kezelésről A lehetőségeken belül a kevésbé toxicust kell választani A szupportív ill. a palliatív kezelési lehetőségek teljes tárháza rendelkezésre kell álljon az elfogadható életminőség biztosítására 34