WIRUSOWE ZAPALENIE WTROBY TYPU B odrbnoci u dzieci

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B - odrębności u dzieci EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA WZW B- dzieci b Zakażonych ok. 1 -2% populacji b niska zapadalność -do 4 lat ż b wyższa w grupach: 5 -9 , 11 -20 -24 lat ż. b Zakażenia odmatczyne - sporadycznie ! b Źródła i drogi zakażenia HBV: b jatrogenne seksualne inne

Wirus Zapalenia Wątroby Typu B b Rodzina -HEPADNA VIRIDE b /kwas nukleinowy-DNA/ b nie jest bezpośrednio cytopatyczny b udział układu immunologicznego gospodarza w sposobie odpowiedzi na zakażenie wirusem HB Istnieje możliwość zakażenia przezłożyskowego

Zakażenie HBV w okresie płodowo-noworodkowym (I) OKRES CIĄŻY MATKA > ŁOŻYSKO > DZIECKO Ryzyko zakażenia dziecka jest tym większe im: b większa zakaźność matki b późniejszy okres ciąży b większa przepuszczalność łożyska

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia HBV (II) b Matka HBs. Ag+ HBe. Ag+ HBs. Ag+ HBe. Ag. HBe. Ab+ I-II tc 2 -3, 5% IIItc. – 6 tyg. ż > 70 - 90% zakaźność >90% ok. 20%

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia. (III) 1. Wirus HB od matki może zakażać płód 2. Przeciwciała odmatczyne (anty HBc i anty HBe w klasie Ig. G ! przechodzą do płodu w ostatnich 5 tyg. ciąży. uwaga: niemowlę: anty. HBe(+) HBs. Ag(-) 3. Znaczenie tych przeciwciał : „maskowanie” receptorów na zakażonych hepatocytach=sprzyjanie zakażeniu HBV

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia (IV) 4. HBV nie jest teratogenny, nie zwiększa ryzyka poronienia. układ odpornościowy płodu charakteryzuje: A/ niedobór mediatorów reakcji (cytokin), B/ Gotowość do „tolerancji”HBV z powodu:

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia(V) 1/ niedoboru limfocytów Th nad Ts 2/ słabej ekspresji na komórkach antygenów MHC klasy I 3/ niedoboru enzymów lizosomalnych w makrofagach (=krążenie antygen ( w zakażeniu. HBV- wysoka wiremia ! )

Prognozy przebiegu zakażenia HBV w 1 roku życia 1. 70% do 95% dzieci zachoruje na przewlekłe wirusowe zapalenie watroby typu B. 2. Zakażenie-przebieg częściej bezobjawowy niskie aktywności AT wysoka wiremia 3. długoletni okres fazy tzw „replikacyjnej” (= zakaźności) (fazy zakażenia naturalnego: Replikacyjna integracyjna = toleracji ; eliminacyjna ; lub zdrowienia )

Przebieg zakażenia HBV – dzieci/dorośli- różnice b Dzieci b Dorośli b Pzw B: 1 -5 -10% 1 rż 70 -95% b 2 -3 rż 40 -70% b 4 -6 rż 10 -40% b Bezobjawowe 95% b Ostre 4% b Nadostre 1% b K<M b b Bezobjawowe b Ostre b Nadostre 80% 19% 1%

Cechy ostrego wzw typu B u dzieci Żółtaczka – 25% Gorączka -52% Inne: dyspeptyczne Zespoły pozawątrobowe : Zapalenie stawów - 14% Acrodermatitis papullosa infantum (sy Gianotti -Crosti), pokrzywka, wysypka krwotoczna Odchylenia w badaniu przedmiotowym Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych

Ostre wzw B u dzieci-ostra niewydolność wątroby (onw) Najcięższe powikłanie - 1 -3% o wzw. B Śmiertelność > 60% Wskazanie do przeszczepienia wątroby DEFINICJA : potencjalnie odwracalna niewydolność wątroby bez wcześniejszych objawów przewlekłej choroby wątroby, ale z różnego stopnia zaburzeniami świadomości do 12 tyg od początku objawów klinicznych(żółtaczki).

Onw Podział onw : nadostra-do 7 dni ostra > 7 -28 d podostra >28 d-12 tyg Podział encefalopatii wątrobowej: Stopień I : euforia zaburzenia rytmu snu Stopień II : ospałość, zab. osobowości drżenie grubofaliste, dyzartria Stopień III : stan przedśpiączkowy Stopień IV a : śpiączka , zachowana reakcja na ból (II)

Own (III) Stopień IV b : głęboka śpiączka, cechy odkorowania, brak reakcji na ból Uwaga : możliwa bardzo duża dynamika objawów onw. Leczenie : objawowe, optymalnie-OIOM (zab. hemodynamiczne, obrzęk mózgu, infekcje, niewyd. nerek, krwawienia, zab. krążenia , zab. metaboliczne )

KRYTERIA kwalifikacji do przeszczepiania wątroby Clichy /paryskie/ 1/Czynnik V < 20% 2/Encefalop. III i IV st lub szybki postęp I/II/III King’s College Hospital /londyńskie/ 1/czas protr. >100 s 2/lub: czas protr>50 s bil> 100 umol/l wiek< 10 l

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (I) u dzieci : 1/brak objawów klinicznych 2/wyższy poziom replikacji wirusa HB (tzw faza replikacyjna zakażenia: HBe. Ag+ p. DNA HBV +, lub DNA HBV+) 3/niższa aktywność aminotransferaz 4/mniejsza aktywność zapalna(grading) i zaawansowanie (fibrosis) w wątrobie

Przewlekłe wzw B (II) 5/marskość wątroby 1, 1%-4, 5% na 10 lat (= powikłanie u dzieci nie częste). Uwaga: wczesne zdeterminowanie in cv) Czynniki predysponujące : zakażenie okołoporodowe, płeć męska, nadkażenie wirusami HC lub delta , uwarunkowania środowiskowe. (Marx, Martin, Alvarez; 2002 J. Inf. Dis. )

Przewlekłe wzw B -leczenie (III) A. Wskazania. 1/Stan przewlekłego zapalenia 2/stan replikacji wirusa HB 3/podwyższona aktywność AT- ponownie stanowi kryterium/ Inne: biopsja wątroby-indywidualnie /B. Cel leczenia. Obniżenie aktywności replikacji HB, i AT, poprawa obrazu histopatolog. wątroby

Przewlekłe wzw B (IV) I rzutu - INTERFERONY alfa (działanie przeciwwirusowe i immunomodulacyjne) Dawka 5 mln/m 2 ; sc; 3 x tyg; (skuteczność- 45 -51% =HBe. Ag(-) /anty. HBe+) II rzutu- LAMIWUDYNA (Zeffix) (analog nukleozydowy=dz. przeciwwirusowe Dawka 3 mg/kgcc. max 100 mg/d ; pos; czas

PROFILAKTYKA zakażenia HBV u dzieci (I) CZYNNA. (schematy/ dawki) I. II. 1 ---2 ----- 3 ( 6/7 mż) 1 ---2 ---3 --------4 ( 12 mż)

Profilaktyka zakażenia HBV u dzieci (II) b BIERNO-CZYNNA. b 1 dawka szczepionki + Immunoglobulina anty HBs ( do 12 godz. ) im. Gamma anty-s (Biomed) a 200 j 20 j/kgcc. 6 -8 tyg I UWAGA: kontynuacja szczepień wg schematu konieczna !