WIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ mgr Sabina Pochopie WIADCZENIE OPIEKI
ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ mgr Sabina Pochopień
ŚWIADCZENIE OPIEKI ZDROWOTNEJ POJĘCIE Świadczenie opieki zdrowotnej to świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące (art. 5 pkt 34 u. ś. o. z. )
ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania (art. 5 pkt 40 u. ś. o. z. )
ŚWIADCZENIE TOWARZYSZĄCE świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza zakładem leczniczym podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego (art. 5 pkt 38 u. ś. o. z. )
ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE RZECZOWE świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne (art. 5 pkt 38 u. ś. o. z. )
ŚWIADCZENIE GWARANTOWANE świadczenie gwarantowane świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie (art. 5 pkt 35 u. ś. o. z. )
ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu: 1) podstawowej opieki zdrowotnej; 2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; 3) leczenia szpitalnego; 4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień; 5) rehabilitacji leczniczej; 6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej; 7) leczenia stomatologicznego; 8) lecznictwa uzdrowiskowego; 9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji; 10) ratownictwa medycznego; 11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH C. D. 12) świadczeń wysokospecjalistycznych; 13) programów zdrowotnych; 14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę; 15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji; 16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji; 17) leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji; 17 a) ratunkowego dostępu do technologii lekowych; 18) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29 a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2017 r. poz. 149 i 60), pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.
KWALIFIKACJA ŚWIADCZENIA JAKO GWARANTOWANEGO • Kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. • Minister właściwy do spraw zdrowia posiada upoważnienie ustawowe (art. 31 u. ś. o. z. ) do określania w drodze rozporządzeń wykazów świadczeń gwarantowanych. W powyższych rozporządzeniach Minister określa poziom lub sposób finansowania danego świadczenia gwarantowanego.
KAZUS 1 Anna Nowak w niedługim czasie ma zamiar przystąpić do egzaminu na prawo jazdy kategorii B. W związku z powyższym musi ona uzyskać orzeczenie o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych. Kobieta umówiła się na wizytę lekarską w celu uzyskania wskazanego dokumentu. W czasie rozmowy telefonicznej, którą odbyła z panią z rejestracji została poinformowana, że koszt wydania wskazanego orzeczenia wynosi 200 złotych. Anna Nowak uważa, że pani z rejestracji myli się. Skoro bowiem jest osobą objętą obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym nie powinna ponosić opłat z tytułu uzyskania orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych. Proszę ocenić prawidłowość stanowiska Anny Nowak.
CHARAKTERYSTYKA ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH - POZ W ujęciu art. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 roku o podstawowej opiece zdrowotnej, podstawowa opieka zdrowotna stanowi co do zasady miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia w ramach którego jest zapewniony dostęp do profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
CHARAKTERYSTYKA ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH - POZ • Świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. • Świadczeniobiorca w ramach powyższego wyboru wybiera lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ.
KAZUS 2 Anna Kowalska po raz trzeci w ciągu roku dokonuje wyboru lekarza POZ. Przyczyną ostatniej zmiany w tym zakresie jest fakt przeprowadzki kobiety z Wrocławia do Olsztyna. Znajoma lekarka poinformowała Annę Kowalską, że tym razem w związku ze złożeniem deklaracji wyboru będzie musiała ona uiścić opłatę w wysokości 80 złotych. Świadczeniobiorca może bowiem bezpłatnie złożyć deklarację wyboru jedynie dwa razy w ciągu roku kalendarzowego. Proszę ocenić czy Anna Kowalska jest zobowiązana wnieść opłatę w opisanym stanie faktycznym.
KAZUS 3 Joanna Niezdecydowana w swojej deklaracji dokonała wyboru lekarza POZ i położnej POZ u różnych świadczeniobiorców. Proszę ocenić czy Joanna Niezdecydowana mogła dokonać takiego wyboru.
ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POZ Świadczenia gwarantowane obejmują: 1) świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej; 2) świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej; 3) świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej; 4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania; 5) świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; 6) transport sanitarny
ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POZ • Świadczeniobiorca udzielając świadczeń z zakresu poz musi zapewnić świadczeniobiorcom, w kosztach własnej działalności, w szczególności dostęp do opieki ambulatoryjnej, w tym opieki w domu chorego oraz badań diagnostycznych. • Zakres badań diagnostycznych, które może zlecić lekarz poz wynika z rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ • Świadczeniobiorca ma prawo do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego (art. 15 ust. 2 pkt 2 i 3 u. ś. o. z. )
POJĘCIE ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNEGO świadczenie specjalistyczne - świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (art. 5 pkt 36 u. ś. o. z. )
OPIEKA SPECJALISTYCZNA • Ambulatoryjna opieka zdrowotna oznacza udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych. • Świadczenia specjalistyczne w formie ambulatoryjnej to tzw. ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS), natomiast w formie stacjonarnej to leczenie szpitalne.
SKIEROWANIE Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publi cznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 57 (u. ś. o. z. )
KAZUS 4 Bożena Miś jest matką 3 -miesięcznej Julii Miś. W czasie badań przesiewowych u Julii wykryto mukowiscydozę. Bożena Miś jest przekonana, że w celu podjęcia leczenia Julii przez lekarza specjalistę musi uzyskać skierowanie. Proszę ocenić czy Bożena Miś ma rację.
BRAK WYMOGU POSIADANIA SKIEROWANIA • Wyjątki od obowiązku uzyskania skierowania w celu uzyskania świadczeń z zakresu opieki specjalistycznej określono w art. 57 ust. 1 a i 2 u. ś. o. z. Obejmują one m. in. świadczenia: - ginekologa i położnika, - dentysty, - psychiatry, - onkologa, - dla osób chorych na gruźlicę, - dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych
ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ • porady specjalistyczne, • badania diagnostyczne, • procedury zabiegowe ambulatoryjne, • świadczenia w chemioterapii, • inne świadczenia ambulatoryjne, • świadczenia wykonywane w celu realizacji programów lekowych
LECZENIE SZPITALNE • Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza (lekarza dentysty), jeżeli cel leczenia nie może zostać osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. • Świadczenia gwarantowane świadczeniobiorcy w szpitalu obejmują: - świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, - badania diagnostyczne oraz leki lub wyroby medyczne, w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń gwarantowanych, - świadczenia w chemioterapii, - świadczenia wykonywane w celu realizacji programów lekowych
REHABILITACJA LECZNICZA • Rehabilitacja lecznicza jest świadczeniem, które pacjent może uzyskać po otrzymaniu skierowania od lekarza. • W zakresie rehabilitacji leczniczej podział świadczeń gwarantowanych ze względu na warunki ich realizacji przedstawia się następująco: - świadczenia realizowane w warunkach ambulatoryjnych, - świadczenia realizowane w warunkach domowych, - świadczenia realizowane w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego, - świadczenia realizowane w warunkach stacjonarnych
REHABILITACJA LECZNICZA Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej określa załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej.
LECZNICTWO UZDROWISKOWE • Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia uzdrowiskowego. • lecznictwo uzdrowiskowe - zorganizowaną działalność polegającą na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, prowadzona w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego albo poza uzdrowiskiem w szpitalach i sanatoriach znajdujących się w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych, przy wykorzystaniu warunków naturalnych, takich jak: a) właściwości naturalnych surowców leczniczych, b) właściwości lecznicze klimatu, w tym talassoterapia i subterraneoterapia, oraz właściwości lecznicze mikroklimatu - a także towarzyszące zabiegi z zakresu fizjoterapii; art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych
ZAKŁADY LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO • Zakładami lecznictwa uzdrowiskowego są: 1) szpitale uzdrowiskowe; 2) sanatoria uzdrowiskowe; 3) szpitale uzdrowiskowe dla dzieci i sanatoria uzdrowiskowe dla dzieci; 4) przychodnie uzdrowiskowe; 5) zakłady przyrodolecznicze; 6) szpitale i sanatoria w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych. • Dla pacjentów podstawowe znaczenie jako świadczeniodawcy mają szpitale uzdrowiskowe i sanatoria.
ZADANIA SZPITALA UZDROWISKOWEGO Do zadań szpitala uzdrowiskowego należy zapewnienie pacjentowi, którego skierowano na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową: 1) całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych; 2) całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej; 3) przewidzianych programem leczenia zabiegów; 4) korzystania z naturalnych surowców leczniczych oraz urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego; 5) edukacji zdrowotnej.
ZADANIA SANATORIUM UZDROWISKOWEGO Do zadań sanatorium uzdrowiskowego należy zapewnienie pacjentowi, którego skierowano na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową: 1) całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych; 2) opieki lekarskiej i całodobowej opieki pielęgniarskiej; 3) przewidzianych programem leczenia zabiegów; 4) świadczeń profilaktycznych; 5) edukacji zdrowotnej.
SKIEROWANIE • Skierowanie do sanatorium może wystawić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalista każdemu pacjentowi z uwagi na stan zdrowia i jest ono częściowo odpłatne. • Leczenie w szpitalu uzdrowiskowym jest poznaczone dla pacjentów, którzy zakończyli leczenie szpitalne. Skierowanie wystawia lekarz oddziału szpitalnego lub poradni, w której chory się leczył. • Skierowanie należy wysłać do odpowiedniego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Następnie lekarz balneolog lub specjalista z zakresu rehabilitacji medycznej ocenia skierowanie pod względem celowości i dopuszczalności. Po zaaprobowaniu celowości skierowania i istnienia w określonych terminach wolnych miejsc w zakontraktowanych przez NFZ uzdrowiskach, następuje potwierdzenie skierowania.
POBYT W SZPITALU UZDROWISKOWYM LUB SANATORIUM • Pacjent w szpitalu uzdrowiskowym ma prawo do co najmniej 3 zabiegów dziennie i nie ponosi kosztów wyżywienia i zakwaterowania. Pobyt w szpitalu wiąże się z przebywaniem na zwolnieniu lekarskim • Pacjent w sanatorium ponosi tzw. koszty hotelowe, czyli koszy wyżywienia i zakwaterowania.
ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO • Świadczenia gwarantowane obejmują: 1) uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci w wieku od 3 do 18 lat; 2) uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku od 7 do 18 lat; 3) uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku od 3 do 6 lat pod opieką dorosłych; 4) uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych; 5) uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych; 6) uzdrowiskową rehabilitację dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym; 7) uzdrowiskową rehabilitację dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym; 8) uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne dorosłych i dzieci. • Świadczenia gwarantowane są realizowane warunkach ambulatoryjnych i stacjonarnych
RATOWNICTWO MEDYCZNE • System Państwowe Ratownictwo Medyczne został utworzony, aby zapewnić pomoc każdej osobie, która znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. • Do jednostek systemu ratownictwa medycznego należą: - Szpitalne oddziały ratunkowe, - Zespoły ratownictwa medycznego, w tym także lotnicze zespoły ratownictwa medycznego, na których świadczenia zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY • Szpitalny oddział ratunkowy to komórka organizacyjna szpitala w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, stanowiąca jednostkę systemu PRM udzielająca świadczeń opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. • Szpitalny oddział ratunkowy udziela świadczeń polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
ZESPOŁY RATOWNICTWA MEDYCZNEGO • Zespół ratownictwa medycznego to jednostka systemu ratownictwa medycznego podejmująca medyczne czynności ratunkowe w warunkach pozaszpitalnych, spełniająca wymagania określone w ustawie o PRM • Zespoły ratownictwa medycznego dzielą się na: - zespoły specjalistyczne – w skład których wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu, pielęgniarka systemu i ratownik medyczny, - zespoły podstawowe – w skład których wchodzą co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny. - W skład zespołu wchodzi także kierowca, jeżeli żaden z członków zespołu nie ma uprawnień do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi.
LOTNICZY ZESPÓŁ RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Lotniczy zespół ratownictwa medycznego składa się co najmniej z trzech osób, w tym co najmniej z: jednego pilota zawodowego, lekarza systemu oraz ratownika medycznego lub pielęgniarki systemu.
ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE • Świadczeniami gwarantowanymi z zakresu ratownictwa medycznego są świadczenia opieki zdrowotnej udzielone przez zespoły ratownictwa medycznego w warunkach pozaszpitalnych, w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. • stan nagłego zagrożenia zdrowotnego – stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczeni (art. 3 pkt 8 ustawy o PRM)
LEKI REFUNDOWANE Świadczeniobiorca ma prawo do: • leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę; • programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji; • leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji; • leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji Powyższy zakres świadczeń gwarantowanych przysługuje pacjentom od dnia 1 stycznia 2012 roku i związany jest z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 20011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
POJĘCIE LEKU W USTAWIE O. Ś. O. Z. • Pojęcie lek użyte w ustawie o. ś. o. z. oznacza produkt leczniczy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2011 roku – Prawo farmaceutyczne • produktem leczniczym jest substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne (art. 2 pkt 32 ustawy prawo farmaceutyczne)
REFUNDACJA LEKÓW Refundacja oznacza mechanizm refinansowania kosztów ponoszonych przez aptekę w związku z wydawaniem pacjentom leków lub wyrobów medycznych po obniżonej cenie.
REFUNDACJA LEKÓW Refundowany może być lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, który spełnia następujące wymagania: 1) jest dopuszczony do obrotu lub pozostaje w obrocie w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, albo jest wprowadzony do obrotu i do używania w rozumieniu ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych, albo jest wprowadzony do obrotu w rozumieniu ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia; 2) jest dostępny na rynku; 3) posiada kod identyfikacyjny EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN. (art. 10 ustawy refundacyjnej)
REFUNDACJA LEKÓW Refundowany może być również: 1) lek nieposiadający pozwolenia na dopuszczenie do obrotu lub niedostępny w obrocie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i sprowadzany z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne; 2) lek, o którym mowa w art. 40 (niezbędny dla ratowania życia i zdrowia świadczeniobiorców) 3) środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o którym mowa w art. 29 a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (niezbędny dla ratowania życia i zdrowia świadczeniobiorców)
REFUNDACJA LEKÓW Objęcie refundacją następuje w drodze decyzji administracyjnej ministra właściwego do spraw zdrowia.
REFUNDACJA LEKÓW Lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, dla którego została wydana decyzja administracyjna o objęciu refundacją w zakresie nadanej kategorii refundacyjnej, jest wydawany świadczeniobiorcy: 1) bezpłatnie 2) za odpłatnością ryczałtową, 3) za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% limitu finansowania - do wysokości limitu finansowania za dopłatą w wysokości różnicy między ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania
WYKAZ LEKÓW REFUNDOWANYCH Wykaz leków refundowanych określa w drodze obwieszczenia minister właściwy do spraw zdrowia po konsultacji z Prezesem NFZ, Naczelna Radą Lekarską i Naczelną Radą Aptekarską.
KAZUS 5 Genowefa Chorowita ukończyła 76 lat. Jej stan zdrowia wymaga przyjmowania leków znajdujących się w wykazie refundacyjnym ogłoszonym przez Ministra Zdrowia. Proszę określić zakres refundacji leków w przypadku Genowefy Chorowitej.
REFUNDACJA LEKÓW Realizacja prawa świadczeniobiorcy do leków jako świadczenia gwarantowanego przysługuje na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, tj, : - lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy o. śo. z. , - lekarza, lekarza dentystę, felczera, starszego felczera, z którymi Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych, - lekarza, lekarza dentystę, felczera, starszego felczera posiadającego prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu, a z którym fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa
REFUNDACJA LEKÓW • Termin realizacji recepty wynosi 30 dni od daty jej wystawienia, a w przypadku recepty odnawialnej powyższy termin jest liczony od naniesionej na recepcie daty realizacji , , od dnia”, • W przypadku recepty na antybiotyki w postaci preparatów do stosowania wewnętrznego i parenteralnego termin ten nie może przekroczyć 7 dni • Świadczeniobiorca może zrealizować receptę w dowolnie wybranej aptece ogólnodostępnej lub punkcie aptecznym, pod warunkiem posiadania przez taką placówkę umowy z NFZ.
OPIEKA DŁUGOTERMINOWA • Opieka długoterminowa przeznaczona jest dla osób obłożnie i przewlekle chorych, niewymagających hospitalizacji, u których występują istotne deficyty w samoopiece i które wymagają całodobowej, profesjonalnej, intensywnej opieki pielęgniarskiej oraz kontynuacji leczenia i rehabilitacji zapobiegającej skutkom długotrwałego unieruchomienia. • Świadczeniobiorca ma prawo do: - Świadczeń pielęgnacyjnych, - Świadczeń opiekuńczych
OPIEKA DŁUGOTERMINOWA • Stacjonarna opieka długoterminowa jest świadczona w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych • Zakłady te udzielają stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne. • Świadczeniobiorca przebywający w takich zakładach ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania (miesięczna opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, przy czym kwota ta nie może być wyższa niż 70% miesięcznego dochodu świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej).
OPIEKA DŁUGOTERMINOWA Z wnioskiem o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczego występuje świadczeniobiorca. Lekarz wydaje skierowanie jeżeli świadczeniobiorca spełni kryteria objęcia świadczeniami gwarantowanymi.
ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ Świadczenia gwarantowane obejmują: 1) świadczenia udzielane przez lekarza; 2) świadczenia udzielane przez pielęgniarkę; 3) rehabilitację ogólną w podstawowym zakresie, prowadzoną w celu zmniejszenia skutków upośledzenia ruchowego oraz usprawnienia ruchowego; 4) świadczenia psychologa; 5) terapię zajęciową; 6) leczenie farmakologiczne; 7) leczenie dietetyczne; 8) zaopatrzenie w wyroby medyczne, w tym określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w zakładzie opiekuńczym; 9) edukację zdrowotną polegającą na przygotowaniu świadczeniobiorcy i jego rodziny lub opiekuna do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych.
OPIEKA DŁUGOTERMINOWA Świadczenia gwarantowane udzielane w warunkach domowych realizowane są przez: - zespoły długoterminowej opieki domowej dla dorosłych, dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie, - pielęgniarską opiekę długoterminowa domową
LECZENIE STOMATOLOGICZNE • Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. • Dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób. • Świadczenia, o których mowa w punkcie poprzedzającym są udzielane po przedstawieniu dokumentu potwierdzającego: 1) wiek - w przypadku dzieci i młodzieży; 2) ciążę lub połóg - w przypadku kobiet.
ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU STOMATOLOGII Świadczenia gwarantowane obejmują: - świadczenia ogólnostomatologiczne, - chirurgii stomatologicznej i periodontologii, - ortodoncji dla dzieci i młodzieży, - protetyki stomatologicznej, - stomatologicznej pomocy doraźnej, - profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia
ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE • wyrób medyczny – narzędzie, przyrząd, urządzenie, oprogramowanie, materiał lub inny artykuł przeznaczony do używania w celach diagnostycznych, terapeutycznych, a także rehabilitacyjnych i profilaktycznych. • Zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcy na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji. • Kontynuacja zaopatrzenia w wyroby medyczne przysługuje także na zlecenie położnej lub pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji. • Zlecenie co do zasady musi zostać potwierdzone do realizacji przez oddział Funduszu, w którym zarejestrowany jest świadczeniobiorca.
ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE Wykaz przysługujących świadczeniobiorcy wyrobów medycznych obejmuje m. in. : - protezy, - ortezy, - gorsety ortopedyczne, - obuwie ortopedyczne, - soczewki okularowe, - aparaty słuchowe, - peruki, - wózki inwalidzkie
OPRACOWANO NA PODSTAWIE • M. Paszkowska, System ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, Warszawa 2015, • Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, • Ustawy z dnia 6 września 2001 roku prawo farmaceutyczne, • Ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, • Ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym, • Ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, • Ustawy z dnia 27 października 2017 roku o podstawowej opiece zdrowotnej
- Slides: 59