WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA

WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA : AN ALTERNATIVE TO PET CT ? NH. KRAIEM, S. BOUKRIBA, M. GUERFEL, R. BENLAKHAL, B. MEDDEB, M. JAMOUSSI Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba – Tunis - Tunisia Mail : nh. kraiem@hotmail. com

INTRODUCTION � Les lymphomes font partie des désordres néoplasiques du système lymphatique et atteignent plus volontiers, les organes lymphoïdes. Le scanner est habituellement utilisé pour déterminer l’extension initiale (Staging selon la classification d’Ann Arbor) et évaluer la réponse tumorale aux différentes étapes du traitement. � Durant ces dernières années, l’IRM corps entier a fondamentalement modifié le concept diagnostic en imagerie carcinologique et est de plus en plus intégrée dans l’imagerie de multiples néoplasmes en particulier les lymphomes et les myélomes. � Les séquences Diffusion ont augmenté considérablement la sensibilité de la méthode.

OBJECTIF �il s’agit d’une étude préliminaire tendant à préciser l’apport supplémentaire de l’IRM corps entier dans le bilan initial des lymphomes par rapport au scanner.

MATERIELS ET METHODES � Nous avons comparé les résultats du bilan initial de 30 nouveaux cas de lymphomes : � 19 maladies de Hodgkin (MDH) et 11 lymphomes non Hodgkiniens (LMNH) � 12 femmes et 18 hommes � Age moyen: 33 ans (de 7 à 59 ans) � Diagnostic fait sur biopsie : -ganglionnaire: 25/30 -amygdalienne: 3/30 -mandibulaire: 1/30 -colique: 1/30 � Biopsie ostéo-médullaire(BOM) réalisée « à l’aveugle » au niveau iliaque gauche.

MATERIELS ET METHODES � Tous les patients ont bénéficié d’une: - TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne CTAP (de la base du crane à la symphyse pelvienne)avec balisage digestif et d’emblée après injection iodée en bolus APC (après vérification de la fonction rénale). L’analyse a été faite en 3 D MPR, fenêtre médiastinale FM, pulmonaire FP, abdominale FA et osseuse FO. - IRM corps entier CE comportant des séquences Diffusion à B 600 en axial (5 paliers de la tête aux cuisses, TE/TR: 30/7075, FOV: 36, Epaisseur /Espacement: 8/1 mm, Tps acq: 2 mn 57 / palier, reconstructions en MIP 3 D, inversion de l’échelle de gris offrant des images Scinti-Like et des séquences STIR dans le plan coronal (4 paliers, TE/TR: 30/7850, FOV: 44, Epaisseur /Espacement: 8/1 mm, Tps acq: 1 mn 42 / palier). � Le délai moyen entre les deux explorations: 12 jours.

TDM MPR SAG FP CORO FA SAG FO CORO FP MLLE M. Z 15 ANS MDH ATTEINTE CERVICALE MEDIASTINALE ET AXILLAIRE BILATERALE – HEPATOSPLENOMEGALIE HOMOGENE- NODULES PULMONAIRES- PAS D’ATTEINTE OSSEUSE

IRM DIFFUSION A L’AQUISITION DIFFUSION AVEC INVERSION ECHELLE DE GRIS = SCINTI-IRM AXIALE BASSIN CE MIP CORO

RESULTATS: L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE � Le scanner et l’IRM ont été concordants dans 100% des cas concernant la détection de la prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique(la limite choisie pour retenir un ganglion pathologique est de 10 mm pour le plus petit diamètre). � L’IRM CE a mis en évidence des éléments ganglionnaires de taille millimétrique positifs en Diffusion du coté opposé du diaphragme par rapport à l’atteinte principale, non décrits en TDM dans sept cas(23%) mais tous visualisés à postériori. Ces éléments intéressaient les aires cervicales, axillaires et ilio-fémorales. DIFFUSION AXIALE BASSIN � TDM AXIALE BASSIN Le dénombrement des sites ganglionnaires atteints était plus aisé en IRM CE(Diffusion) qu’au scanner.

TDM AXIALE FO TDM AXIALE FM DIFFUSION MIP 3 D CORO STIR CE MR H. A 42 ans LMNH AGRESSIF Prolifération ganglionnaire ( )cervicale, médiastinale, coéliomésentérique et aorto-iliaque et infiltration bilatérale des sinus rénaux ( ) bien visualisées par la TDM et l’IRM. Infiltration mutinodulaire de la médullaire osseuse du squelette et ostéolyse costale gauche seule visible au scanner. ( )

RESULTATS: L’ATTEINTE VISCERALE � L’IRM CE a permis de mettre en évidence des lésions hépatiques infra-centimétriques diffuses dans 2 cas (6%), non retrouvées au scanner et même en échographie hépatique orientée. � L’atteinte amygdalienne, rénale , colique a été détectée par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas. � L’hépatosplénomégalie est aussi bien mise en évidence par le scanner que par l’IRM CE de même que les lésions spléniques (importance des séquences STIR pour la visualisation de l’atteinte splénique car la rate est en hypersignal diffusion physiologique).

PARFAITE CONCORDANCE TDM CTAP ET IRM CE DIFFUSION CE MIP CORO IRM CE STIR CORO TDM MPR CORO MME H. O LMNH amygdalien G ( ) Bulky ganglionnaire cevical homolatéral ( )et localisation hépatique( )

LESIONS HEPATIQUES NON VISIBLES AU SCANNER DIFFUSION AXIALE IRM CE STIR TDM AXIALE APC MR A. H 36 ans LMNH ADP axillaires bilat ( ) Micronodules hépatiques multiples en hypersignal Diffusion et STIR( ) non visibles au scanner APC Biopsie hépatique « à l’aveugle » négative.

CONCORDANCE TDM ET IRM CE IRM DIFFUSION CE MIP CORO IRM CE STIR TDM CTAP MPR CORO MME M. A 21 ans LMNH B Parfaite concordance IRM Diffusion et TDM CTAP dans la mise en évidence de l’atteinte médiastinale ( Notez l’absence de visualisation de l’atteinte rénale sur les séquences STIR L’hypersignal Diffusion pelvien droit est physiologique, en rapport avec l’ovaire( ) ) et rénale ( )

RESULTATS: L’ATTEINTE OSSEUSE � Les lésions ostéolytiques avec rupture de la corticale ont été décelées par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas. � L’IRM CE a révélé la présence de foyers de restriction de la diffusion non soupçonnés au scanner au niveau de la médullaire osseuse dans 7 cas (23%), diffuse dans un cas, nodulaire et multifocale dans les six autres cas. Pour ces sept cas, la BOM n’était positive que dans le cas d’infiltration diffuse. Cette atteinte infraradiologique concernait 5 MDH et 2 LMNH. � L’IRM a décelé des lésions osseuses bénignes non décrites au scanner dans 3 cas (10%); il s’agissait d’un angiome vertébral dans 2 cas et d’une dysplasie fibreuse du bassin dans l’autre.

ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES AU SCANNER DIFFUSION AXIALE BASSIN TDM AXIALE FO BASSIN MR H. A 33 ans, MDH Sade II cervical au scanner CTAP. BOM négative IRM CE: infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ).

INFILTRATION OSSEUSE DFFUSE NON VISIBLE AU SCANNER DIFFUSION CE MPR SAG MIP 3 D SAG MIP 3 D CORO STIR CORO TDM MPR SAG FO MME D. N 33 ans MDH sur biopsie de la masse ganglionnaire sous angulo-mandibulaire G ( ). BOM positive Hypersignal diffus du squelette en Diffusion et sur les séquences STIR ( ), sans anomalie au scanner Notez l’hypersignal Diffusion physiologique de la rate ( )

ABSENCE DE VISUALISATION DE LA LESION SACREE AU SCANNER IRM DIFFUSION AXIALE TDM AXIALE FO IRM CE DIFFUSION IRM CE STIR Enfant G J 13 ans MDH sur Biopsie ganglionnaire cervicale G( ). BOM: négative IRM CE : hyper signal focal Diffusion et STIR ( ) de la médullaire osseuse sacrée G sans traduction scannographique

ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES VERTEBRALES AU SCANNER DIFFUSION CE MIP CORO TDM MPR CORO FO MME D. N 47 ans LMNH B IRM CE DIFFUSION : atteinte amygdalienne ( )+ADP cervicales G( ) +infiltration osseuse vertébrale multifocale ( Notez la présences de multiples hypersignaux ganglionnaires iliofémoraux bilatéraux en Diffusion ( ) )

INFILTRATION DE LA MÉDULLAIRE OSSEUSE NON VISIBLE AU SCANNER TDM AXIALE CERV DIFFUSION MIP SAG STIR CORO DIFFUSION AXIALE BASSIN TDM MPR SAG MR N. H 33 ans MDH biopsie ganglionnaire cervicale G. BOM <0 Prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique( ) Infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ) non visible au scanner

TOUTE LESION OSSEUSE EN DIFFUSION N’EST PAS SYNONYME DE MALIGNIT TDM AXIALE BASSIN FO IRM CE STIR CORO TDM CORO IRM DIFFUSION AXIALE BASSIN CARTOGRAPHIE ADC MME M. W 40 ANS LMNH B MEDIASTINAL( ). BOM<0 IRM CE: plages d’hypersignal STIR et DIFFUSION de la médullaire osseuse de l’aileron sacré G et de la branche ischiopubienne DTE( ) Cartographie ADC: ADC élevé au niveau des lésions, donc pas de restriction de la diffusion; il s’agit vraissemblablement de lésions dysplasiques au stade précoce et non de localisations lymphomateuses La TDM en fenêtre osseuse ne révèle aucune anomalie de la trame osseuse du bassin Concordance TDM et IRM CE concernant l’atteinte médiastinale et pleurale droite.

DISCUSSION � l’important pour le bilan initial des lymphomes est de préciser les groupes ganglionnaires atteints, détecter les atteintes viscérales et osseuses pour permettre la stadification la plus correcte et offrir au patient le maximum de chance de guérison grâce à un protocole thérapeutique adapté. � Le PET SCAN constitue actuellement le Gold standard de l’imagerie des lymphomes et fait partie du consensus international pour le staging et l’évaluation des patients atteints de lymphomes. Cette technique d’imagerie fonctionnelle combinant la scintigraphie et le scanner est non encore disponible dans notre pays.

SCANNER CTAP � Grace aux scanners multibarrettes et à l’amélioration de la résolution spatiale, on obtient des examens de très bonne qualité couvrant les étages cervico-thoraco-abdominaux avec une excellente analyse morphoanatomique et un temps d’acquisition très court. � La majorité des études au Scanner se base sur le critère de taille ganglionnaire pour retenir l’atteinte lymphomateuse. 1 -1, 5 cm est la limite permettant de distinguer ganglion “probablement bénin” et “probablement malin”. Celle ci doit être mesurée sur les coupes axiales(mesure reproductible lors des contrôles ultérieurs). � La forme, le rapport diamètre longitudinal/diamètre transversal et le type de rehaussement ganglionnaire sont de moins en moins utilisés.

INCONVENIENTS DU SCANNER � L’injection de produit de contraste est indispensable à la réalisation du scanner et exige une valeur de clearance de la créatinine supérieure à 60 ml/mn. � L’inconvénient majeur du scanner est la dose d’irradiation reçue par le patient, qui est cumulative d’autant plus qu’il est amené à refaire l’examen pour l’évaluation de la réponse thérapeutique ou parfois à subir une radiothérapie complémentaire. � La dose moyenne d’irradiation du patient au scanner CTAP estimée à environ 10 m. Sv (l’équivalent de 500 clichés de Rx thorax).

PROTOCOLE DE L’IRM CE L’IRM corps entier nécessite la réalisation de 2 séquences(au minimum) : - STIR (Short Turbo Inversion Recovery) qui est une séquence en pondération T 2 avec suppression du signal de la graisse. L’acquisition se fait dans le plan coronal en 4 paliers recollés. - Diffusion(EPI B 600): 5 paliers chevauchés(cérébrocervical, thoracique, abdominal, pelvien et au niveau des cuisses) réalisés dans le plan axial suivis d’une reconstruction MIP 3 D. DIFFUSION CE STIR CORO � - Certaines équipes rajoutent systématiquement une acquisition SE T 1 Coronale CE. � La durée de l’examen est en moyenne de 40 mn; pas de jeun exigé ni d’injection de Gadolinium.

PRINCIPE DE L’ IRM DIFFUSION � � Technique d’imagerie fonctionnelle basée sur l’étude de la mobilité des molécules d’eau dans les tissus; Elle apporte donc des renseignements microscopiques supplémentaires par rapport aux séquences morphologiques macroscopiques : le degré de diffusion dans les tissus biologiques est inversement proportionnel à la cellularité des tissus et à l’intégrité des membranes cellulaires. TISSU NORMAL Les molécules d’eau ont une grande mobilité TISSU PATHOLOGIQUE La cellularité augmente et les molécules d’eau sont moins mobiles. L’ADC diminue Utilisation de 2 gradients B 0 ( le B 0 étant une séquence pondérée T 2 avec suppression du signal de la graisse) et B 600 (séquence pondérée Diffusion) Etude qualitative: hyper signal diffusion = Restriction de la diffusion Etude Quantitative: mesure du coefficient de diffusion apparent ADC, bas si hypercellularité �

LES HYPERSIGNAUX DIFFUSION PHYSIOLOGIQUES Il est important de connaitre les hypersignaux physiologiques sur les séquences Diffusion: - constants au niveau du cerveau , de la moelle épinière , de la rate , des gonades . - fréquents au niveau des ganglions infracentimétriques cervicaux ( 95à 100%), axillaires( 60%), iliaques ( 55à 60%) et fémoraux (65à 75%) Tout ganglion positif en diffusion en dehors des sites sus décrits est pathologique (sus claviculaire, médiastinal, hilaire pulmonaire, coéliomésentérique ou lomboaortique)

INCONVENIENTS DE L’IRM CE � La séquence Diffusion très sensible à la diminution des mouvements de l’eau , a une très faible résolution anatomique et est soumise à de nombreux artéfacts: doit donc toujours être confrontée aux autres séquences anatomiques corps entier +++ (STIR et éventuellement SE T 1) � L’interprétation de l’IRM CE est très chronophage pour le radiologue, elle doit se faire palier sur les coupes axiales avant d’analyser les reconstructions MIP 3 D.

L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE Contrairement au scanner qui se base sur la mesure de la taille pour retenir l’atteinte ganglionnaire , en IRM CE, le ganglion peut être caractérisé par son signal T 2 et le degré de restriction de la diffusion à son niveau. � Cette technique augmente la capacité de détection de l’atteinte ganglionnaire et dépasse même celle du TEP SCAN. � � La cartographie ADC avec mesure de l’ADC au niveau des ganglions permet de confirmer l’hypermétabolisme lésionnel et d’éliminer le caractère réactionnel bénin de ces ganglions. Un ADC <0, 75 10 - 3 est associé à la malignité.

L’ATTEINTE VISCERALE � L’IRM CE est une technique performante dans le diagnostic de l’atteinte hépatique, elle augmente le nombre de lésions détectées. � La rate est en hypersignal physiologique en Diffusion, les lésions intra spléniques sont bien visibles sur les séquences T 2 STIR. � Les nodules pulmonaires de taille infra centimétrique aisément visualisés au scanner ne sont quasiment pas détectés en IRM CE. � L’atteinte des autres viscères est aussi bien détectée au scanner qu’en IRM CE.

L’ATTEINTE OSSEUSE � La détection précoce de l’infiltration médullaire des lymphomes en IRM CE est le principal gain par rapport au scanner et fait classer le patient au stade IV ; la concordance entre IRM et TEP SCAN est très élevée atteignant 96%. � Dans notre série , cette atteinte a été notée 5 fois sur 7 dans la MDH(71%) et 2/7 dans le LMNH (28%), ceci pourrait expliquer les formes localisées de MDH réfractaires (car mal classées et insuffisamment traitées). � Le calcul de l’ADC aide à la discrimination entre infiltration tumorale et oedème ; tous les deux apparaissant en hypersignal sur les séquences morphologiques T 2; l’ADC étant élevé dans le dernier cas. � Les lésions ostéocondensantes ne sont pas visibles en diffusion d’où l’intérêt de l’analyse combinée avec les séquences STIR

CONCLUSION � La capacité de l’IRM CE (Diffusion et STIR) à détecter les atteintes ganglionnaires et extra ganglionnaires en fait un excellent outil et une alternative au PET SCAN pour le bilan initial des lymphomes. � Cette technique est largement supérieure au scanner pour la mise en évidence de l’infiltration de la médullaire osseuse qui modifie le stade de la maladie. � L’innocuité de la méthode (pas d’irradiation et pas d’injection iodée) est particulièrement intéressante, permettant l’exploration des patients lors de la grossesse et en cas d’insuffisance rénale. REFERENCES - Diffusons la Diffusion en IRM Corps ENTIER. Cédric de Bazelaire, Cécile Farges, Coralie Sicard, Marcela Albiter, Ali Saksouk. Anne-Marie Zagdanski, Pierre Bourrier, Jacques Frija, Eric de Kerviler. . LOW RN. JMRI 2007; 25: 848 -58 Comparison of Whole-Body. MRI and CT for the. Staging of Lymphoma D. D. Brennan, T. Gleeson. L. Coate, C. Cronin. D. Carney. S. J. Eustace. . AJR 2005; 185: 711– 716 A - Diffusion-weighted whole-body MR screening. Joan C, Vilanova. Joaquim Barcelo. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY VOL 67, Issue 3, Sept 2008, Pages 440 -447. - Whole-body MRI for the staging and follow-up of patients with metastasis. Gerwin P. Schmidt∗, Maximilian F. Reiser, Andrea Baur-Melnyk. . EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 70 (2009) 393– 400 - Intérêts de l'IRM corps entier avec séquences de diffusion en Oncolgie. JC JOUVET V THOMSON 1 M YANES, C JOURNE, M BAKIR , M DURIEUX , F DURUPT, Y BERTHEZENE - Comparaison IRM de Diffusion corps entier à la TEP / TDM dans la détection , le bilan d’extension , le suivi oncologique. H. ANTOUN, L. POPA 1 T. KONE, J. A MOMO, C. T PHAM, H. NASSER, F. BUSY. . JFR 2007 - Évaluation de la pertinence de l'IRM de diffusion corps entier (DWIBS) par rapport à la TEP-TDM au 18 FDG, dans le bilan d'extension des lymphomes Stéphane VELASCO – DWIBS vs TEP-18 FDG dans le bilan d’extension des lymphomes JFR 2008.