West Nyle Virus WNV Dr ssa Barbara Pellizzari

West Nyle Virus (WNV) Dr. ssa Barbara Pellizzari Servizio Igiene e Sanità Pubblica, Pordenone

West Nyle Virus (Febbre del Nilo Occidentale)

Definizione: • La febbre West Nile (West Nile Fever) è una malattia provocata dal virus West Nile (West Nile Virus, Wnv), un virus della famiglia dei Flaviviridae isolato per la prima volta nel 1937 in Uganda, appunto nel distretto West Nile (da cui prende il nome). • Il virus è diffuso in Africa, Asia occidentale, Europa, Australia e America. • Attualmente viene considerato endemico in Italia

Diffusione WNV

Anno 2018

• Complessivamente, dal 2008, sono 14 le Regioni italiane (Emilia. Romagna, Veneto, Lombardia, Sardegna, Sicilia, Friuli-Venezia Giulia, Piemonte, Molise, Toscana, Basilicata, Lazio, Puglia, Calabria, Liguria) in cui è stata rilevata la circolazione del WNV. • Dal 2008 al 2018 sono stati notificati 475 casi umani autoctoni di malattia neuro-invasiva da West Nile (WNND) e 7 casi importati. Nello stesso periodo sono stati segnalati 1. 660 casi confermati di infezione negli equidi, di cui 251 con sintomatologia nervosa

Province classificate ad alto rischio di trasmissione per il virus West Nile

Sorveglianza

Prevenzione Usando repellenti e indossando pantaloni lunghi e camicie a maniche lunghe quando si è all’aperto, soprattutto all’alba e al tramonto. üusando delle zanzariere alle finestre; üsvuotando di frequente i vasi di fiori o altri contenitori (per esempio i secchi) con acqua stagnante; ücambiando spesso l’acqua nelle ciotole per gli animali; ütenendo le piscinette per i bambini in posizione verticale quando non sono usate.

Vaccino Il 21. 11. 2008 la Commissione europea ha rilasciato alla MAH un’autorizzazione all’immissione in commercio per Duvaxyn WNV, valida in tutta l’Unione europea. Duvaxyn WNV è un vaccino contenente il virus West Nile inattivato. Questo vaccino viene utilizzato solo in ambito veterinario, infatti sono vaccinati solo i cavalli.

Malattia di Lyme borreliosi

definizione Il termine “Malattia di Lyme” deriva dal nome di un piccolo centro del Connecticut, chiamato “Old Lyme” dove, solo nel 1975, si sono verificati numerosi casi di artrite di sospetta origine infettiva che hanno interessato la maggior parte della popolazione, sia adulti che bambini. In realtà la malattia è stata descritta da oltre cento anni anche nella letteratura Europea. L’agente eziologico è stato isolato, nel 1982 da Burgdorfer, un biologo di Hamilton (Montana), dall’intestino di una zecca del Genere Ixodes dammini (ora Ixodes scapularis); questo microorganismo è stato classificato come appartenente alla famiglia delle Spirochete, ed è stato denominato Borrelia burgdorferi.

• Causata da una spirocheta, Borrelia burgdoferi in sensu stricto prevalentemente in USA, Borrelia afzelii e la garinii in Europa • Ha una forma cilindrica, con la membrana cellulare ricoperta di flagelli: sulla superficie esterna sono presenti tre proteine esterne principali (Osp. A, Osp. B e Osp. C) insieme a una proteina dei flagelli.

In general, B. burgdorferi sensu stricto appears to cause the most acute systemic infections, with musculoskeletal, neurological, and occasional cardiac manifestations resulting from hematogenous spread. B. garinii is particularly associated with neuroborreliosis, while B. afzelii is linked to many of the uncommon early and late skin manifestations, borrelial lymphocytoma and acrodermatitis chronica atrophicans. J Clin Aesthet Dermatol. 2012 Aug; 5(8): 18– 28. Borrelia burgdorferi Infections in the United States Warren R. Heymann, MDa and Dana L. Ellis, MD

La malattia di Lyme è diffusa soprattutto nella fascia temperata boreale, dove la zecca trova condizioni adatte per sopravvivere e riprodursi. E’ importante l’umidità dell’ambiente dato che le zecche, soprattutto allo stadio larvale, sono vulnerabili alla disidratazione le zone più infestate sono dunque quelle umide, boscose, gli anfratti erbosi, i margini dei sentieri e le aree periurbane incolte e dismesse Negli USA l’infezione ha carattere endemico, soprattutto nella riviera atlantica e nelle zone umide dei Grandi laghi. Si identificano circa 4000 casi ogni anno

Diffusione della malattia In UE la malattia è diffusa ovunque e la prevalenza è in aumento, soprattutto nel Centro Europa. Sembra esserci una correlazione tra le manifestazioni cliniche e la latitudine (nelle zone mediterranee sono prevalenti le forme dermatologiche, mentre nel Nord Europa quelle neurologiche) In Italia il primo caso fu identificato nel 1983; secondo il Min. della Salute nel 1992 -1998 ci sarebbero stati un migliaio di casi. Dati recenti, delle ragioni più colpite, fanno supporre un’incidenza di 400 -900 casi/ anno.

• Il NE Italia e la Liguria sono da anni considerati zone endemiche, ma nessuna regione, forse, è indenne (nel Sud si parla più di casi sporadici). La maggiore attività delle zecche è a 600 -800 m di altitudine (ma vivono anche a 1200 m). • Nel Nord Italia il rischio maggiore si ha d’estate, mentre nel Sud sarebbe l’autunno (forse perché il caldo secco rende difficile la proliferazione estiva) • Prevalenza anticorpi nella popolazione da 2. 4 % (Sicilia) a 4. 1% (Bologna)

La malattia è trasmessa dalle zecche del genere Ixodes ricinus (Ixodidae): da sin larva, ninfa “a digiuno”, ninfa dopo il pasto, maschio a digiuno e dopo il pasto, femmina a digiuno e dopo pasto

Meccanismo d’azione della spirocheta • B. burgdoferi risiede nell’intestino della zecca Ixodes grazie all’adesione della proteina A della superficie esterna (Osp. A) alle cellule epiteliali. • Al momento del pasto ematico, i cambiamenti di temperatura e di p. H inducono un incremento delle caretteristiche fenotipiche dello spirochete, con la trascrizione dei geni necessari per l’infezione nell’ospite, e contemporaneamente, la repressione di geni per la sopravvivenza nella zecca.

Fasi del pasto della zecca

La successiva migrazione nelle ghiandole salivari induce la produzione di una preteina salivare e la proteina OSp. C che a sua volta offre una protezione nei confronti dell’uccisione anticorpomediata facilitando la trasmissione all’ospite vertebrato. La fagocitosi delle borrelie e la successiva degradazione determina un aumento delle citochine. Dopo due gg la borrelia si dissemina per via ematogena raggiungendo i vari organi dove avviene l’adesione tramite diversi recettori; Le manifestazioni cliniche osservate nel corso di malattia di Lyme sono riconducibili alla risposta infiammatoria nei confronti dello spirochete o degli antigeni non degradati.

• Gli uccelli, molti tipi di topi, i cervi, le lucertole, sono le principali riserve di borrelia: alcuni di questi ospiti possono giocare un ruolo nel diffondere le zecche e la borrelia nell’ambiente. • La malattia diffonde attraversa la saliva infetta o con i rigurgiti o con le feci a seconda dei tipi di Ixodes. • La borreliosi viene trasmesse da 4 specie di zecche «dure» del complesso Ixodes ricinus: I. Scapularis e I. Pacificus rispettivamente negli Sstati Uniti orientali ed Occidentali, I. ricinus in Europa e I. persulcatus in Asia.

• La zecca vive due anni e passa attraverso tre cicli di sviluppo: • 1. larva; • 2. ninfa; • 3. zecca adulta Può essere infettato qualunque stadio dello sviluppo

• Dal momento della puntura della zecca alla comparsa dell’eritema migrante passano dai 31 gg. • I mesi di maggior diffusione sono quelli di giugno e luglio

Stadio I precoce localizzato Caratterizzato da un esantema, chiamato eritema migrante localizzato, nella sede del morso della zecca. L’e , bre ve b e f ie si a lea, l e r a ie ci fa sso re, ce mialg a a, uò se e p ales la nuc ie. t l o m l g A v to di tà de rtral a sta rigidi rite o c ma in om iz i set ngran e un ia co tim d a me an gran ane isce n papu una ula de la ma fin el re con lesio o a f corso che s cula un ne e orm del i le a ri d di p iame tema re un iù. tro tos a di 5 a cm o

Stadio II: precoce disseminato Il 15% dei soggetti con malattia di Lyme si presentano dal medico con una malattia disseminata , caratterizzata da un eritema migrante multiplo. Questa è la manifestazione più comune e tipica: caratterizzata dalla diffusione della spirocheta su tutta la cute. Questa fase inizia a distanza di qualche settimana dal morso della zecca ed è caratterizzato dalla presenza di lesioni secondarie, molto simili, anche se più piccole alla lesione primaria. Compaiono sintomi a livello del SNC: paralisi dei nervi cranicisoprattutto il facciale- meningite, radicolonevrite; Delle articolazioni; Miocardio; Occhio(corioretinite, infiammazione del nervo ottico, uveite e corioretinite) Anche in questo stadio i sintomi generali sono presenti

Caratterizzato da manifestazioni croniche di organo, tra cui l’artrite che colpisce le grandi articolazioni (ginocchio), compare 6 mesi dopo la comparsa dell’eritema. Stadio III: tardivo o persistente Manifestazioni a carico del SNC: encefalopatia subacuta e la poliradiculopatia; Se si tratta di sintomi lievi e autolimitanti si parla di sintomi postmalattia di Lyme; se invece durano più di 6 mesi e sono a carico di organi ed apparati si parla di Sindrome postmalattia di Lyme.

Acrodermatite cronica atrofica • E’ una manifestazione tardiva , osservata quasi esclusivamente in Europa in seguito all’infezione da B afzelii. • E’ più frequente nelle donne e si presenta come un’alterazione progressiva e di lunga durata delle superficie estensorie di mani e piedi. • Iniazialmente compare una colorazione bluastra o rossa con modesto edema, cui segue un ‘evoluzione atrofica delle cute o la comparsa di noduli fibrosi sulle prominenze ossee.

Dipende dalla fase della malattia: Malattia precoce localizzata: doxiciclina se >8 anni, < 8 anni si usa amoxicillina. Durata 1421 gg e previene l’evoluzione della malattia nei due stadi. trattamento Malattia precoce disseminata; utile la terapia per os solo per l’eritame migrante multiplo e l’artrite non complicata. Mentre le complicazioni che colpiscono il SNC necessita di una terapia parenterale; Malattia tradiva persistente: controverso

Negli USA sono stati messi in commercio vaccini, ma poi ritirati, basati sulla proteina A esterna (Osp. A) di Borrelia burgorferi sensu stricto. Studi clinici (in soggetti di 15 -70 aa) hanno mostrato un’efficacia del 49% dopo 2 dosi, e del 76% dopo 3 la schedula consigliata è di 3 dosi im, preferibilmente in zona deltoidea, ai tempi 0 -1 -12 mesi (ignota la durata dell’immunità e delle tempistiche di eventuali booster). Negli USA si suggerisce di terminare la vaccinazione qualche settimana in anticipo rispetto al periodo di massima attività delle zecche La vaccinazione era consigliata ESCLUSIVAMENTE a soggetti di 15 -70 aa che risiedano, lavorino, o trascorrano attività ricreative per gran parte del tempo in zone con note infestazioni di zecche infette da agenti zoonotici della borreliosi di Lyme q. Incubazione media di 4 -25 gg

Mai utilizzare metodi casalinghi come: • Strappare con le dita la zecca; • Scaldare con il fuoco; • Soffocare con l’olio o etere o benzina

Tick-borne Encephalitis (TBE)

• Malattia causata da un virus che appartiene alla famiglia dei Flaviviridae, genere Flavivirus che comprende 70 virus diversi

• Il virione maturo consta di 3 proteine strutturali: • Envelope (E) peso 55. 000 Dalton • Core (C) peso 15. 000 Dalton • Membrana (M) 8. 000 Dalton • Un’altra proteina sembra implicata nell’immunità per TBE: una glicoproteina che non è presente nel virione, ma sulla superficie delle cellule infettate.

Trasmissione virale • Il virus viene trasmesso attraverso la puntura di zecca del genere Ixodes ricinus (sottotipo 1) e Ixodes persulcatus (sottotipo 2). • Durante lo stadio viremico il latte delle capre, delle pecore e delle mucche può contenere virus, pertanto vi può essere anche questa via di trasmissione. L’infezione per via alimentare è stata documentata in Polonia, Ex Juvoslavia e in Slovacchia. • Non escluso attraverso la donazione.

Decorso della malattia • Si tratta di una malattia febbrile «bifasica» con una fase iniziale viremica con febbre e sintomi influenzali, seguito in qualche caso da interessamento del SNC; • Nel 2/3 dei casi pur essendoci una viremia, il pzt può essere privo di sintomi; • Nel rimanente 3° la malattia inizia come una malattia febbrile aspecifica, della durata di 1 -8 gg, con stanchezza, cefalea, dolori lombari e agli arti, nausea e stato di malessere generale. • Dopo un intervallo afebbrile di 1 -20 gg, durante il quale i soggetti sono asintomatici, all’improvviso il 20 -30% dei casi presenta meningoencefalite con febbre, cefalea, mialgia, stato di malessere, nausea, vomito, fotofobia e segni di irratazione meningiale. Quest fase dura circa una settimana e può accompagnarsi a paralisi, che progrediscono per 2 settimane. • I casi letali sono 1 -2%

q Ixodes ricinus ed I. persulcatus sono le zecche di maggiore importanza nella trasmissione della forma centro-europea, agendo sia da vettori che da serbatoi (anche altri generi di zecca possono trasmetterla, come Dermacentor, la zecca del cane) q. Vari animali, tra cui l’uomo, collaborano a mantenere il ciclo di trasmissione. Forse i volatili trasportano passivamente le zecche infettate anche a grande distanza durante le migrazioni q. L’incubazione varia da 2 a 28 gg. e nella forma classica si ha un tipico andamento bifasico una prima fase viremica con febbre e sintomi simil-influenzali, e una seconda fase, evidente solo in alcuni pz, con febbre elevata e chiari segni neurologici q. In Italia è accertato che ci siano focolai endemici in Veneto e nella provincia autonoma di Trento q. Ha un andamento stagionale, da marzo ad ottobre;

Diffusione della malattia

prevenzione • Vaccinazione • Prevenzione della puntura delle zecche • Non esiste trattamento se non sintomatico, di sostegno.

vaccinazione • Esistono due vaccini: • 1. Ticovac (Baxter); • 2. Encepur (non più in commercio in Italia)

Ticovac • Composto da antigene virale purificato, inattivato con formaldeide; • Esiste la formulazione pediatrica da utilizzare fino ai 16 anni di età; • Si somministrano 3 dosi (0, 1 -3 mesi, 9 -12 mesi) più un primo richiamo dopo 3 anni e un secondo richiamo dopo 5 anni se il soggetto ha meno di 49, oppure 3 anni se ne ha più di 49. • Se non viene fatto il ciclo completo, la copertura è incompleta e il soggetto può ammalarsi di TBE.