Weronika Rymer Aleksandra Szymczak Niezawodowa profilaktyka poekspozycyjna Rekomendacje

Weronika Rymer Aleksandra Szymczak Niezawodowa profilaktyka poekspozycyjna

Rekomendacje • Euro-NONOPEP Project Group: Proposed recommendations for the management of HIV postexposure prophylaxis after sexual, injecting drug and other exposures in Europe; Eurosurveillance 2004, 9 § Euro-NONOPEP Project (project number 2000 CVG 4 -022), koordynacja – CEESCAT (Center for Epidemiological Studies on HIV/AIDS of Catalonia) § Austria, Belgia, Grecja Niemcy, Słowenia, Wielka Brytania, Włochy • Recommendations from the U. S. Department of Health and Human Services: Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States; MMWR 2005, 54

Ekspozycja pozazawodowa • Kontakt z materiałem zakaźnym, mogący prowadzić do zakażenia HIV, niezwiązany z pracą zawodową.

NARKOMANIA, PROMISKUITYZM KRYMINALNA INCYDENTALNA EKSPOZYCJA POZAZAWODOWA KRWIOPOCHODNA SEKSUALNA

Ekspozycja pozazawodowa • INCYDENTALNA § § § seksualna transfuzja przypadkowe zakłucie („igła w parku”) pomoc rannemu narkomania • KRYMINALNA § gwałt § pedofilia § umyślne zakłucie • PROMISKUITYZM, NARKOMANIA

NONOPEP - Problemy • Czy stosować? • Kiedy stosować? • Jak stosować?

błona śluzowa 1 GODZINA komórki dendrytyczne [Hu J i wsp. J Virol 2000] 18 godzin - 2 DNI regionalne węzły chłonne [Hu J i wsp. : J Virol 2000, Spira AI i wsp. : J Exp Med. 1996] 5 DNI pobudzone limfocyty T CD 4 ROZSIEW

NONOPEP – doświadczenia • • badania na zwierzętach badania obserwacyjne opisy przypadków profilaktyka okołoporodowa

Badania na zwierzętach • Otten RA i wsp. : Efficacy of postexposure prophylaxis after intravaginal exposure of pig-tailed macaques to human-derived retrovirus (human immunodeficiency virus type 2), J Virol 2000 1. 2. 3. 4. bez ARV – wszystkie makaki zakażone TDF po 12 h żaden nie zakażony TDF po 36 h TDF po 72 h – 1 (na 3) zakażony, serokonwersja po 16 tygodniach }

Badania obserwacyjne • Przezskórna ekspozycja zawodowa § zmniejszenie ryzyka zakażenia o ok. 81% po zastosowaniu AZT § zwiększenie ryzyka zakażenia HIV: głębokie zakłucie, igła ze światłem, widoczna krew na narzędziu, wysoka wiremia u źródła zakażenia Cardo DM i wsp. , NEJM 199] • Zmniejszenie ryzyka transmisji wertykalnych przez zastosowanie AZT

Badania obserwacyjne • 200 mężczyzn z grupy wysokiego • • ryzyka (homo i biseksualiści) AZT+3 TC – starter na 4 dni + instrukcja n. PEP WYNIKI: § 92% - kontakty wysokiego ryzyka § grupa stosująca n. PEP – serokonwersja 0, 7/100 osób vs 4, 1/100 osób Harrison LH, CROI 2000, CROI 2001

Badania obserwacyjne • 325 kobiet, kryminalna ekspozycja seksualna • ARV – przez 28 dni, rozpoczęcie do 72 h od zdarzenia (kryteria wykluczenia: czas >72 h, źródło zakażenia HIV (-), zastosowanie prezerwatywy) § AZT+3 TC – bez uszkodzenia śluzówki § AZT+3 TC+IDV – uszkodzenie śluzówki, stosunek analny • WYNIKI: § grupa leczona n=180, bez serokonwersji § grupa nieleczona n=145, serokonwersja u 2, 7% Drezzet J, International Conference on HIV infection in woman and children Rio de Janeiro 2002

Badania obserwacyjne • Kolumbia Brytyjska – n. PEP u 590 osób, bez serokonwersji Braisten P i wsp. , IAS Conference of Pathogenesis and Treatement, Buenos Aires 2001 • Rejestry 4 krajów (Austalia, Szwajcaria, Francja, USA) § 2000 przypadków ekspozycji pozazawodowych § 350 – źródło zakażenia HIV(+) § nie stwierdzono serokonwersji § niskie ryzyko transmisji § brak części follow-up

Opis przypadku • Transfuzja zakażonej krwi § czas włączenia PEP – po tygodniu § czas trwania PEP – 9 miesięcy § bez serokonwersji Karzenstein TL, Ann Intern Med. 2000

PEP - NIEPOWODZENIA • Udokumentowano 1 seksualną i 21 zawodowych ekspozycji z niepowodzeniem PEP § w ¾ przypadków stosowano monoterapię AZT § 3 osoby – terapia co najmniej 3 lekowa, zakażenie szczepem lekoopornym • Prawdopodobnie możliwy jest wpływ stosowania n. PEP na selekcję szczepów lekoopornych.

Ryzyko zakażenia HIV* TYP EKSPOZYCJI przypadkowe zakłucie RYZYKO* RYZYKO/10 tys. 0, 2 -0, 4 % 30 ekspozycja na błony śluzowe 0, 1 % insertywny stosunek waginalny <0, 1 % 5 insertywny stosunek analny <0, 1 % 6, 5 0, 01 -0, 15 % 10 receptywny stosunek analny <3% receptywny stosunek oralny 0 do 0, 4% 50 1 0, 7% 67 90 -100% 9000 receptywny stosunek waginalny używanie sprzętu narkomańskiego transfuzja

PRZYPADKOWE ZAKŁUCIA („igła w parku”) • Ryzyko uzależnione od częstości • występowania HIV w populacji Zazwyczaj sprzęt narkomański • Strzykawki używane do podania leków • pacjentom HIV(+) – 3, 8% - wykrywane HIVRNA Użyta igła z widoczną krwią: § HIV obecny w 8% po 21 dniach (temp. pokojowa) § HIV obecny < 1% po 7 dniach (temp. > pokojowej) Rich. JD i wsp, AIDS 1998 Abdala N i wsp, Subst Use Misuse 2000

PEP vs n. PEP • Ekspozycja zawodowa § prawdopodobnie mniejsze ryzyko transmisji HIV § możliwe wcześniejsze zastosowanie ART. § częściej znany status źródła zakażenia § lepsza kontrola osoby eksponowanej • Ekspozycja pozazawodowa § prawdopodobnie większe ryzyko transmisji HIV § zazwyczaj późniejszy czas wizyty baseline w porównaniu z ekspozycją zawodową § rzadziej znany status serologiczny źródła zakażenia § możliwa gorsza kontrola osoby eksponowanej, nie zgłoszenie się na follow-up

Inne korzyści n. PEP • Obserwacja 12 miesięczna od baseline § liczba ryzykownych zachowań: § 72% - zmniejszenie § 14% - na tym samym poziomie § 14% - wzrost § 17% kwalifikowało się do kolejnego cyklu n. PEP Martin JN, CROI 2001

NONOPEP • Kiedy stosować?

Postępowanie (1/2) • osoba eksponowana § częstotliwość ryzykownych zachowań § badanie w kierunku zakażenia HIV • źródło zakażenia § ocena statusu serologicznego, o ile to możliwe § HIV (+): § historia leczenia (wszystkie schematy) § ostatni wynik VL § o ile możliwe – oznaczenia lekooporności § status nieznany § ryzykowne zachowania § populacja, z jakiej się wywodzi § wszystkie dodatkowe informacje umożliwiające zakwalifikowanie do określonej grupy

Znaczenie wywiadu (2/2) • ekspozycja § ekspozycja seksualna § rodzaj współżycia § stosunek insertywny/receptywny § zastosowanie prezerwatywy (czy nie doszło do uszkodzenia) § współistniejące choroby, owrzodzenia § zakłucie § § przypadkowe/zamierzone rodzaj narzędzia czy była widoczna krew narkotyki – ile osób korzystało wspólnie ze sprzętu • czas od ekspozycji – do 72 godzin • ocena osoby, od której jest zbierany wywiad

Diagnostyka w kierunku HIV • uznane testy przesiewowe oparte na • oznaczeniu przeciwciał oznaczenie antygenu p 24 lub HIV-RNA – przy podejrzeniu wczesnej fazy zakażenia

NONOPEP • Jak stosować?

NONPEP – plan wizyt Badanie Dzień 1 Tydzień 2 Tydzień 4 -6 Miesiąc 3 -6 HIV-Ab tak morfologia tak tak kreatynina aminotransferazy cukier amylaza tak tak Test ciążowy tak badanie lekarskie tak tak tak

NONOPEP - dodatkowe zagadnienia • • profilaktyka ciąży (Postinor) profilaktyka tężca profilaktyka HBV, HCV STD

ZALECENIA EUROPEJSKIE • TERAPIA I RZUTU: § 2 NRTI + PI lub EFV § NRTI: AZT + 3 TC lub d 4 T + dd. I EC lub d 4 T + 3 TC § PI: NFV lub IDV lub LPV/r § uwaga: ABC i NVP przeciwwskazane • TERAPIA II RZUTU § indywidualizacja w oparciu o wywiad i (o ile to możliwe – testy lekooporności) § ABC warunkowo może być zastosowany • CIĘŻARNE – przeciwwskazane AMP i EFV

ZALECENIA AMERYKAŃSKIE • LEKI I RZUTU: § schemat oparty o NNRTI: EFV + (3 TC lub FTC) + (AZT lub TDF) § schemat oparty o PI: LPV/r + (3 TC lub FTC) + AZT • LEKI II RZUTU: § schemat oparty o NNRTI: EFV + (3 TC lub FTC) + (ABC lub dd. I lub d 4 T) § schemat oparty o PI: ATV lub FPV lub IDV/r lub NFV lub SQV/r + (3 TC lub FTC) + (AZT lub d 4 T lub ABC lub dd. I lub TDF) LPV/r + (3 TC lub FTC) + (d 4 T lub ABC lub dd. I lub TDF) § schemat oparty o 3 NRTI: ABC + 3 TC + AZT

I KTO ZA TO PŁACI?

Umowa nr. . . o realizację w roku 2005 programu polityki zdrowotnej pt. „leczenie antyretrowirusowe osob żyjących z wirusem HIV w Polsce”. • Paragraf 1, pkt. 1: Zleceniodawca zleca, a zleceniobiorca zobowiązuje się (. . . ): § Podawania leków antyretrowirusowych osobom, które w związku z narażeniem na zakażenie HIV w wyniku wykonywanej pracy lub wypadku, zakwalifikowane zostały do leczenia antyretrowirusowego (. . . ).

Koszt i dostępność leków w Polsce • Combivir: § apteka: 2208, 80 PLN § CK (IV/2005): 1450, 00 PLN • Crixivan: § apteka: 2277, 76 PLN § CK (VIII/2004): 1380, 00 DOSTĘPNOŚĆ? . . .

Farmakoekonomika • Pinkerton AD i wsp. : Cost-effectiveness of • • chemioprophylaxis after occupational exposure to HIV, Arch Intern Med 1997 Pinkerton AD i wsp. : Cost-effectiveness of chemioprophylaxis following sexual exposure to HIV, AIDS 1998 § receptywny stosunek analny § receptywny stosunek waginalny, źródło zakażenia HIV(+) Braitstein P i wsp: IAS Conference on Pathogenesis and Treatment, Buenos Aires 2001 § Kolumbia Brytyjska - >50% n. PEP niepotrzebnych, bez wskazań w rekomendacjach

PODSUMOWANIE, WNIOSKI, POSTULATY

1. • Obecnie podobnie jak w wielu krajach, tak i w Polsce brak jest standardów postępowania w przypadku niezawodowej profilaktyki poekspozycyjnej. Sprawia to, że postępowanie lekarzy w podobnych przypadkach znacznie się różni.

2. • Wobec coraz większej liczby zgłaszających się osób w celu interwencji z powodu narażenia na zakażenie, koniecznym wydaje się stworzenie ogólnopolskich rekomendacji. Powinny one uwzględniać oprócz schematów terapeutycznych sposób diagnozowania, czas trwania follow-up oraz postępowanie w przypadku serokonwersji, mimo zastosowania n. PEP.

3. • Wskazane jest stworzenie definicji • przypadków podlegających n. PEP, grupy wysokiego ryzyka, wypadku i innych niezbędnych określeń w celu jednoznaczności takich wytycznych. Wydaje się również wskazanym prowadzenie bazy danych takich przypadków poprzez raportowanie do KC. § wgląd w sytuację w Polsce § zmiany trendów § planowanie profilaktyki – wskazanie grup docelowych

4. • Koniecznym jest pilne określenie zasad płatności za badania i leki oraz sposób dostarczania leków pacjentom, którzy za nie płacą.

• NONOPEP nie może być traktowane jako • jeden z elementów ogólnej profilaktyki zakażenia HIV. Jego zadaniem jest minimalizacja skutków ewentualnego zakażenia. Nie jest zalecane stosowanie osobom z grup wysokiego ryzyka. W takich wypadkach wskazane jest położenie nacisku na profilaktykę przedekspozycyjną.

Rekomendacje europejskie „Standarised recommendations have proved useful for improving counselling and care to HIV individuals. However, every country is free to adapt these recommendations to its own HIV infection epidemiological situations and its own NONOPEP policies, especially regarding the indications named as „PEP is considered”. (. . . ) In any case, the final decision of NONOPEP prescription must be made onthe basis of the patient -physician relationship (. . . ). Finally, although it will be difficult to asses the NONOPEP effectiveness, a surveillance system for the cases will be useful to describe and to monitor NONOPEP practices in Europe. ”

• • • 01. 04. 01 -25. 03 1552 pacjentów, 14 krajów, 135 ośrodków 2/3 -mężczyźni, średnia wieku 30 lat średni czas do pierwszej konsultacji – 20 godzin 63, 7% - ekspozycje seksualne, 25, 8% zakłucia, 10, 5%-inne spośród ekspozycji seksualnych najczęstsze to heteroseksualne, a wśród zakłuć – przypadkowe zakłucia. Agresywne zakłucia to 13, 5%, a narkotyki 8, 7%