Weaning Dr Bernhard Arianto Purba M Kes AIFO
Weaning Dr. Bernhard Arianto Purba, M. Kes. , AIFO
Sistem Respirasi Nasal cavity Pharynx Larynx Trachea Perjalanan gas: Hidung (rongga hidung) faring (nasofaring, orofaring, laringofaring) Laring Trakea Bronkus (primer, sekunder (lobaris), tersier (segmental) Bronkiolus bronkiolus erminal bronkiolus respiratorius duktus alveolaris alveoli Bronchioles Respiratory bronchioles Right Lung Left Lung Alveolar duct Alveoli
OKSIGEN 1. Tujuan pemberian oksigen: Hipoksia jaringan metabolisme ananerobik
1 -15 Liter/menit
Air lebih sedikit dan lama 1 -6 Liter/menit Air lebih banyak dan cepat 6 -15 Liter/menit
Analogi yang sama dengan oksigen
Analogi yang sama: Oksigen tambahan akan mengalir mengisi paru-paru O 2 O 2 O 2 Kecepatan 1 -6 L/mnt Hanya flow/aliran Tidak ada tekanan
Karena tidak ada tekanan maka oksigen dapat keluar lagi O 2 O 2 O 2 Kecepatan 1 -6 L/mnt Hanya flow/aliran Tidak ada tekanan
Hal yang sama dengan yang High flow O 2 O 2 O 2 Okisgen yang kita berikan dan yang di hirup disebut fraksi inspirasi (Fi)
Fi. O 2 bervariasi sesuai alat
Menghitung kebutuhan oksigen Case: Seorang pria, 60 tahun, datang dengan sesak nafas, diagnosis: edem paru akut BB 50 Kg TD: 130/95 mm. Hg RR: 40 x/menit Sp. O 2: 80% Apa oksigen yang Anda berikan?
Volume paru-paru
LUNG VOLUMES TV=500 ccc Dikurangi dead space=150 cc Atau 6 -8 cc/Kgbb
Anatomical dead space n Normalnya ruang percuma (dead space) 150 cc
FISIOLOGI RESPIRASI TV=6 -8 cc/Kg. BB VA= 12 x 350 = 4, 2 liter/mnt
Case: Seorang pria, 60 tahun, datang dengan sesak nafas, diagnosis: edem paru akut TD: 130/95 mm. Hg RR: 40 x/menit Sp. O 2: 90% BB 50 Kg TV: (6 -8 cc) x 50 = 300 -400 cc MV= 40 x (300 -400 cc) = 12, 000 cc-16, 000 cc RR: 40 I: E = 60 detik/40 = 1, 5 detik Bila I: E rasio 1: 1 Ti: Te = 0, 75: 0, 75 TV: (6 -8 cc) x 50 = 300 -400 cc/0, 75 = 400 – 530 cc MV= 40 x (400 -530 cc) = 16 -21, 3 Liter
Apa Terapi yang diberikan? Bila Sp. O 2 naik menjadi 85% apa yang Anda lakukan? NRM 15 liter (yang tertinggi)
O 2 – CO 2 EXCHANGE
Pa. O 2: Fi. O 2 rasio atau PA: Fi. O 2 rasio • Pa. O 2: Fi. O 2 = 160: 21 = 8: 1 • PAO 2: Fi. O 2 = 100: 21 = 5: 1 Pa. O 2 =(95%-100%) x 760= 722 -760 mm. Hg 1 mm. Hg/Torr= 1, 4 cm. H 20= 0, 13 k. Pa = 0, 019 PSI
Karena NRM sama seperti alat yang lain, bukan closed circuit maka tekanannya tidak tinggi, lebih mirip dengan aliran udara saja Bila Sp. O 2 naik menjadi 85% apa yang Anda lakukan?
Berikan oksigen closed circuit ventilasi invasif/non invasif
Bila Sp. O 2 naik menjadi 96% apa yang Anda lakukan? Weaning Kapan? RR WOB Sesak
Bila Sp. O 2 96% RR: 20 x/mnt • Bertahap • O 2 diturunkan pada level terendah tanpa menurunkan Sp. O 2 TV= 300 -400 cc ; I: E = 60/20 = 3 detik, Normal I: E rasio= 1: 2 Ti: Te=1: 2 MV: (300 -400) x 20 = 6 -8 liter/menit
Bila Sp. O 2 96% RR: 12 x/mnt TV= 300 -400 cc ; I: E = 60/12 = 5 detik, Normal I: E rasio= 1: 2 Ti: Te=1, 7: 3, 3 MV: (188 -250) x 12 = 2, 3 -3 liter/menit Sebenarnya flow yang dihirup dengan 2 lpm nasal berapa yang terhirup; Udara ekspirasi + udara luar yang ikut masuk= 300 -400/3, 3= 91 -121 cc MV: (91 -121 cc) x 12= 1 -1, 5 lpm, jadi total yang dihirup= 2+(1 -1, 5)= 3 -3, 5 lpm Jadi yang lebih pas diberikan nasal kanul 2 lpm
Bayi 1 bulan Bronkopnemonia BB 2, 5 Kg RR: 60 x/mnt Sp. O 2 90% berapa O 2 yang Anda berikan? • TV: (6 -8 cc) x 2, 5 = 15 cc-20 cc • MV: (15 -20 cc)x 60 = 900 -1200 cc/mnt = 0, 9 -1, 2 lpm • Ti: Te=60/60= 1 detik Ti= 0, 5 detik, TV/detik= 30 -40 cc MV: (30 -40 cc)x 60=1, 8 -2, 4 lpm Sebenarnya flow yang dihirup dengan 2 lpm nasal berapa yang terhirup; Udara ekspirasi + udara luar yang ikut masuk= 15 -20/0, 5= 30 -40 cc MV: (30 -40 cc) x 60= 1, 8 -2, 4 lpm, jadi total yang dihirup= 2+(1, 8 -2, 4)= 3, 8 -4, 8 lpm Jadi sebenarnya pemberian 2 lpm pada bayi ini berlebihan
Bahaya oksigen berlebihan • ROP (Retinopathyof prematurity • Radikal bebas • Kadar oksigen yang aman= 50%, bila Sp. O 2 rendah bukan oksigen yang dinaikkan tapi harusnya ditambah tekanan positif
Proses pertukaran oksigen (difusi)
Ketebalan membran alveolus-kapiler
Kecepatan Difusi Membran Faktor yang mempengaruhi: 1. Ketebalan Membran Normal = 0. 2 - 0. 6 mikrometer 2. Luas permukaan membran Normal = 50 - 100 meter persegi (70) 3. Koefesien difusi= Solubilitas Gas akar kuadrat berat molekular 4. Perbedaan tekanan D = S. A. x D. C. x P. D.
Hubungan HEMOGLOBIN dan Tekanan Parsial Oksigen Kurva disosiasi oksihemoglobin
FETAL HEMOGLOBIN Hb fetus memiliki ikatan O 2 dibandingkan dewasa • Hb. F vs Hb. A • Polipeptida alfa-gama vs alfa-beta • Kadar Hb tinggi > 16 g/d. L • Hb. F mengikat O 2 lebih kuat sehingga dengan p. O 2 yang rendah Sp. O 2 yang tinggi bukan terbiasa dengan Sp. O 2 yang rendah tapi terbiasa dengan kadar O 2 yang rendah karena Hb. F lebih kuat mengikat O 2
Sirkulasi Fetus
ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
DO 2 (Oxygen Delivery) O 2 delivery = DO 2 = CO x Ca. O 2 = (1. 34 x Hb x Sa. O 2) + (0. 003 x Pa. O 2) Pa. O 2 Sa. O 2 Hgb CO DO 2 (mm Hg) (%) (gms/dl) (dl/min) (ml/min) 100 15 50 1020 50 87 15 50 882 100 7. 5 50 518 100 15 25 510
Weaning Ventilator 1. Oksigen < 30 % untuk semua mode 2. RR f. T: < 35 x/mnt untuk mode SIMV, bila RR mesin < 6 x/mnt PSV 3. Pressure < 6 cm. Hg Untuk mode Syaratnya: TV, MV, RR pressure, bila 0 batuk, CPAP baik, Ps: ada refleks Hemodinamik stabil 4. Peep < 6 cm. Hg untuk semua mode dan penyebab gagal nafas teratasi
Weaning Ventilator 1. Spontaneous breathing trial 1. T-piece 2. CPAP 3. PS 2. Menurunkan tunjangan mekanis 1. 2. 3. 4. Assist control SIMV PS Volume support
SBT 1. T-piece 1. ETT dilepas dari sirkuit ventilator 2. Tergantung dari nafas spontan pasien 2. CPAP 1. Ventilator mempertahankan tekanan jalan nafas minimal sepanjang siklus nafas (3 -5 cm. H 2 O) 2. Tekanan itu cukup untuk menggantikan kehilangan tekanan jalan nafas fisiologis yang terjadi sewaktu glotis menutup 3. PS 1. Ventilator hanya mendorong setiap inspirasi hanya minimal 2. Tekanan tersebut cukup mengatasi resistensi sirkuit ventilator
Menurunkan tunjangan mekanis 1. Assist control 1. Turunkan pengatur laju nafas pada ventilator 2. Perafasan yang dipicu oleh pasien memberikan volume yang seragam 2. SIMV 1. Turunkan pengatur laju pernafasan 2. Tidal volume yang dipicu pasien hanya ditentukan oleh usaha dan kemampuan pasien 3. PS 1. Turunkan tekanan maksimum yang mendorong setiap inspirasi 2. Pasien memicu setiap nafas; volume tidal ditentukan oleh usaha dan kemampuannya sendiri dan ketinggian pressure support 4. Volume support 1. Turunkan tidal volume minimal yang dijamin ventlilator 2. Pasien memicu setiap nafas, level pressure support akan berubah -ubah sesuai dengan usaha nafas, kemampuan dan tingginya volume tidal
SBT gagal • • • Ansietas Diaphoresis HR naik lebih dari 20 -25% Peningkatan otot nafas/dyspneu RR > 35 menit Sp. O 2 < 90% atau penurunan > 5% dari nilai awal • Jangan sampai reintubasi kematian meningkat 5 x
Weaning Ventilator
Weaning Ventilator
30 - 45%
Alveolar Ventilation
INSPIRATION ØActive ØBoyle law EXPIRATION ØPassive • Muscle relaxation • Elastic recoil ØActive • Labor
Differences in Composition of Alveolar Air to Atmospheric Air REASONS 1. Alveolar air is only partially replaced by atmospheric air. 2. Oxygen is constantly being absorbed into the pulmonary blood from the alveolar air 3. Carbon dioxide is constantly diffusing from the pulmonary blood into the alveoli 4. Dry atmospheric air that enters the respiratory passages is humiliated before it reaches the alveoli
- Slides: 49