Wczesna profilaktyka raka piersi w praktyce Lekarza Rodzinnego

Wczesna profilaktyka raka piersi w praktyce Lekarza Rodzinnego Marta Prałat

Wiedza młodych kobiet o profilaktyce raka piersi Medycyna Paliatywna 2014 • wiek 20 -45 lat • 30% ankietowanych to mieszkanki wsi • 47% ankietowanych posiadało wykształcenie wyższe, 28% wykształcenie średnie

Czynniki ryzyka wystąpienia raka piersi

Odsetek respondentek z uwzgle dnieniem wiedzy na temat działan pozytywnie wpływaja cych na zapobieganie i wczesne wykrywanie raka piersi

Kiedy powinno sie wykonywac samobadanie piersi? Odsetek respondentek z uwzgle dnieniem badan , którym sie poddały profilaktycznie, bez wskazan lekarskich

Opinie respondentek na temat czynników moga cych stanowic przeszkode w profilaktyce raka piersi Źródło wiedzy na temat profilaktyki raka piersi

Statystyka Najczęstszy nowotwór u kobiet w Polsce (22, 2%) Stanowi drugą po raku płuca przyczynę zgonów u kobiet z powodów onkologicznych (7, 3%) 1 2 3

Czynniki ryzyka: • • wiek wczesna pierwsza miesiączka późna menopauza otyłość HTZ/ antykoncepcja bezdzietność łagodne zmiany rozrostowe obciążony wywiad rodzinny - dwie lub wie cej krewne I-stopnia z rakiem piersi rozpoznanym w młodym wieku • rak w drugiej piersi • promieniowanie jonizujące • wysokie spożycie alkoholu • brak karmienia piersią w wywiadzie • Przebyty rak endometrium, rak jajnika lub rak jelita grubego w wywiadzie • Wysoki status społeczny menarche estrogeny menopauza

Wiek kobiety • Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta wraz z wiekiem. • zachorowania przed 20. rokiem z ycia. -sporadyczne • Najwie ksza liczba zachorowan - mie dzy 50. i 69. rż. • Współczynniki zachorowalnos ci na raka piersi wzrastaja liniowo z wiekiem mie dzy 40. i 59. rokiem z ycia, po czym cze stos c zachorowan stabilizuje sie , a po 70. roku z ycia nawet zmniejsza sie.

Czynniki reprodukcyjne wiek menarche wiek menopauzy 15% na rok opóźnienia 3% na każdy rok opóźnienia

Antykoncepcja hormonalna • nie są czynnikiem wywołującym RS • prawdopodobieństwo promowania już istniejącego nowotworu • bezpieczny czas stosowanie hormonalnych s rodków antykoncepcyjnych- nie dłużej niz 2 lat • HTA powyz ej 8 lat wzrost ryzyka zachorowania o 46% • na kaz de 10 lat stosowania antykoncepcji ryzyko wzrasta o 14%

Hormonalna terapia zastępcza • Trwająca <5 lat - nie jest zwia zana z istotnym wzrostem ryzyka zachorowania na raka piersi • ryzyko zachorowania na RS zwia zane ze stosowaniem HTZ przez okres > 5 lat jest mniejsze niż zwia zane z otyłos cia lub codziennym spoz ywaniem alkoholu

Masa ciała • Ryzyko zachorowania u kobiet po menopauzie ros nie wraz z wartos ciami BMI powyz ej normy • BMI w granicach 18 - 25 kg/m 2 zmniejsza ryzyko x 2 • Otyłos c i nadwaga zwie kszaja ryzyko potrójnie negatywnego raka gruczołu piersiowego

alkohol wzrost ryzyka raka piersi o 9% na kaz de 10 gramów czystego etanolu dziennie

Cancer, 2015. Wykazano, że spośród 78 171 kobiet, które miały krewnego 1. stopnia z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego ryzyko rozwoju raka piersi było zwiększone o 14%. U kobiet, u których wśród krewnych 1. stopnia stwierdzano raka piersi, raka gruczołu krokowego i raka jelita grubego, ryzyko wystąpienia raka piersi jest zwiększone 2 -krotnie.

Czy tylko rak Angeliny? A 1, BRCA 2 - 3 -5% populacji chorych, 10 -krotny wzrost ryzyka zachorowania TP 53, PTEN - duz y stopnień predyspozycji do zachorowania ATM, BRIP 1, CHEK 2 i PALB 2 - umiarkowana predyspozycja do zachorow mutacji RECQL- 5 -krotny wzrost ryzyka zachorowania, wynosi ponad 50 proc. , jeśli wśród krewnych stwierdzono wcześniej zachorowanie na ten nowotwór. W Polsce w przybliżeniu ok. 15 tys nosicielek!! Nature Genetics 27 April 2015 -Lubiński i prof. dr hab. n. med. Cezary Cybulski z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz M. A. Akbari i S. A. Narod z Toronto i W. D. Foulkes z Montrealu.

Grupy ryzyka zachorowania na dziedziczna postac raka piersi/jajnika

kalkulatory ryzyka: Gail, Claus, Cuzick-Tyrer, BRCAPRO, BOADICEA, Myriad 1 i 2, Manchester

Zasady kwalifikacji do badań genetycznych Prawdopodobien stwo > 10% Do najwaz niejszych cech kliniczno-rodowych zwia zanych ze zwie kszonym prawdopodobien stwem nosicielstwa mutacji BRCA nalez a : — zachorowanie na raka piersi przed 40. rz. ; — mnogie zachorowania na raka piersi lub/i jajnika w rodzinie; 2 zachorowania na raka piersi i/lub jajnika ws ród krewnych pierwszego i/lub drugiego stopnia (ła cznie z probantka ) — przypadki zachorowan na inne nowotwory u tej samej osoby, zwłaszcza jes li jednym z nich jest rak jajnika; — obustronny rak piersi; — rak piersi u me z czyzn; — cecha ER/Pg. R– oraz ujemny stan HER 2 — „potrójnie ujemny rak piersi” — u chorych przed menopauza ; — rak rdzeniasty lub nietypowy rdzeniasty; — pochodzenie aszkenazyjskie; — potwierdzona obecnos c mutacji BRCA w rodzinie.

czynniki zmniejszające ryzyko: • • • prawidłowa masa ciała ograniczenia wskazań do HTZ karmienie piersią aktywność fizyczna dieta unikanie alkoholu

Karmienie piersią, Lancet 2003 r. Zarówno sam fakt karmienia piersią, jak i łączny czas karmienia piersią znamiennie zmniejszają ryzyko rozwoju raka sutka. Przy niezmienionej średniej liczbie dzieci (2, 5), wydłużenie czasu karmienia piersią średnio o 6 miesięcy mogłoby zapobiec rozwojowi około 5% przypadków inwazyjnego raka sutka.

Journal of the National Cancer Institute, maj 2015 U kobiet z rakiem luminalnym wcześniejsze karmienie piersią może wpływać na rokowanie i przeżycie zmieniając aktywność proliferacyjną komórek nowotworowych U wszystkich chorych wcześniejsze karmienie piersią wiązało się z mniejszym ryzykiem nawrotu choroby, szczególnie w przypadku karmienia ponad 6 miesięcy

wysiłek fizyczny 9 th European Breast Cancer Conference (EBCC-9), marzec 2014 Uprawianie sportu przez ponad godzinę dziennie zmniejsza ryzyko rozwoju raka piersi. Nie ma przy tym znaczenia ani wiek, ani waga kobiety; także położenie geograficzne nie ma wpływu na prawdziwość tej tezy. W porównaniu do kobiet mało aktywnych fizycznie, te które regularnie ćwiczą mają zredukowane ryzyko raka piersi o ok. 12%. 12 % „Prowadzący siedzący tryb życia ludzie nie są w stanie uciec przed chorobami”

Schemat badan kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka

profilaktyka w grupach wysokiego ryzyka Zalecenia poste powania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złos liwych — 2013 r.

Technika badania Ocenia się, że w 42 % przypadków RS wykrywają same kobiety, podczas gdy lekarz wykrywa guz w badaniu przedmiotowym tylko u 24 % chorych

Technika samobadania piersi

wywiady chorobowy: *zmiany występujące w sutkach tj. : guz, obrzęk, bolesność, asymetria sutka, wydzielina z brodawki, wciągnięcie brodawki- dynamika zmian oraz czas ich utrzymywania się *data pierwszej oraz ostatniej miesiączki *porody, czas karmienia piersią *przebyte operacje *leczenie hormonalne *choroby sutka w rodzinie ze strony matki, RS/ RJ

Badanie przedmiotowe: *badanie w pozycjach siedząca/stojąca oraz leżąca na plecach i boku *oglądanie- kształt, symetrię sutka i położenie brodawek (wciągnięcie, wydzielina), uwypuklenie lub wciągnięcie skóry przez guz, obrzęk, zaczerwienienie skóry, objaw skórki pomarańczowej, grubość ramienia-> obrzęki *badanie palpacyjne: -różnice w uciepleniu skóry, asymetria konsystencji gruczołów lub pach -ewentualny guz ocenia się pod względem jego wielkości, konsystencji, odgraniczenia od reszty gruczołu, skóry lub mięśni piersiowych ( pomocne w ocenie ruchomości względem mięśni piersiowych jest ich napinanie np. przez wzięcie się pod boki przez chorą) *pachy obmacuje się przy rozluźnionych mięśniach, od szczytu pachy w dół *ocenia się węzły chłonne : położenie, wielkość, konsystencja, ruchomość względem siebie( pakiety) i otaczających struktur

Ocena przerzutów odległych -najczęstsze umiejscowienie przerzutów odległych - WĘZŁY CHŁONNE NADOBOJCZYKOWE PO STR. PRZECIWNEJ -obecnie powiększone węzły chłonne po stronie guza nie są uznawane za przerzuty odległe -bolesność uciskowa kości -w badaniu brzucha- zwrócenie uwagi na brzeg wątroby

Co może niepokoić: • • • zmiana kształtu piersi zmiana wyglądu skóry zmiana w otoczce brodawki wciągnięcie lub zmiana kierunku brodawki samoistny wyciek z brodawki zgrubienia lub guzki w piersi powiększenie węzłów chłonnych pachowych nietypowy ból piersi obrzęk ramienia objaw „skórki pomarańczowej”

Podejrzany guzek jest: • • • NIEruchomy NIEregularny NIEbolesny NIEzmieniający się podczas cyklu miesiączkowego lokalizacja pojedynczy

Profilaktyka pierwotna wtórna samobadanie piersi badanie wykonane przez lekarza mammografia USG MRI biopsja

mammografia dla kobiet w wieku 50 -69 lat • wykrywa zmiany nawet 23 mm • po co ucisk piersi? • jak się przygotować do badania? • pozwala wykryć 9095%zmian nowotworowych •

mammografia w młodym wieku?

Objęcie badaniami mammograficznymi w Wielkopolsce na dzień 1. 10. 2015

USG dla kogo? przygotowanie do badania dodatkowe możliwości: opcja doplerowska, sonoelastografia, biopsje, punkcja torbieli

MMR • Czułos c metody w wykrywaniu inwazyjnego raka piersi wynosi ponad 98%, a swoistos c 90– 95%. • Ograniczeniu liczby wyników nieprawdziwie dodatnich słuz y analiza cech morfologicznych i charakteru wzmocnienia kontrastowego oraz wykonywanie badania mie dzy 6. a 13. dniem cyklu u kobiet przed menopauza lub co najmniej 4 tygodnie po odstawieniu HTZ. • Biopsja zmian widocznych tylko w badaniu MR musi byc przeprowadzona pod kontrola tej metody.

profilaktyczna mastektomia • obustronna profilaktyczna mastektomia- wykonywana u kobiet z potwierdzona mutacja genów supresorowych BRCA 1 i/ lub BRCA 2 zmniejsza ryzyko zgonu o 81– 100% • profilaktyczna adneksektomia wraz z ewentualna histerektomia (mie dzy 35. a 40. rż)- zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o ok 60 % i minimalizuje ryzyko zachorowania na raka jajnika u nosicielek nosicielki BRCA 1

Program z funduszy norweskich Kto może skorzystać z badań? • wszystkie kobiety w wieku pomiędzy 35. a 49. rokiem życia ze szczególnym wskazaniem kobiet u których występował rak piersi wśród członków rodziny; • kobiety w wieku 65 + lat u których występował nowotwór inny niż nowotwór piersi; Dodatkowo: • kobiety, u których ciąża występowała po 35. roku życia; • kobiety u których występowały mutacje stwierdzone w gen. BRCA 1 i/lub BRCA 2 • kobiety u których menopauza wystąpiła po 35. do 49. roku życia. program profilaktyczny-NFZ: kobiety w wieku 50 -69 lat, które w ciągu ostatnich 2 lat nie wykonywały mammografii

Leczenie chirurgiczne mastektomia całkowita kwadrantektomia leczenie oszczędzające pachę BCT uzupełniająca radioterapia chemioterapia hormonoterapia

Co po leczeniu? • wnioski o protezę piersi- chirurg, onkolog, ginekolog, lekarz posiadaja cy specjalizacje w dziedzinie chemioterapii nowotworo w, radioterapii, rehabilitacji • peruka dla chorych otrzymujących CHT- onkolog, radioterapeuta, dermatolog • obrzęk chłonny ramienia • Tamoksifen a leczenie depresji

Dziękuję za uwagę