Wat is het kenniscentrum Jaarprogramma Contact Het Kenniscentrum

Wat is het kenniscentrum? Jaarprogramma Contact Het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg is een nieuwe parastatale van de Federale Overheid. De studies en rapporten van het Kenniscentrum moeten de beleidsverantwoordelijken helpen om beslissingen te nemen die leiden tot een zo efficiënt mogelijke toewijzing van de beschikbare middelen ten einde kwalitatief de beste medische zorgen en een zo groot mogelijke toegankelijkheid te waarborgen.

NRKP (accreditering) • Doel: 1. de prioritaire thema’s aanduiden waar peer review en kwaliteitsbevorderende programma’s moeten over handelen en dit op basis van wetenschappelijke evidentie. 2. Responsabilisering van de zorgverstrekkers 3. Aanbevelingen omtrent GMD • Samenstellling: beroepsorganisaties (12) verzekeringsinstellingen (12) experten van de minister (6) universiteiten (7) wetenschappelijke organisaties (7) (4) specialisten (3) huisartsen

Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen Auteurs : Lodewyckx Katleen, Peeters Gert, Spitz Bernard, Blot Stijn, Temmerman Marleen, Zhang Weihong, Alexander Sophie, Mambourg Françoise, Ramaekers Dirk. Externe validatoren : Foidart Jean-Michel (gynaecoloog en diensthoofd gynaecologie CHR Citadelle, ULg), Frans Johan (klinisch bioloog, UZLeuven en Imeldaziekenhuis, Bonheiden), Liesnard Corinne (klinisch bioloog Hôpital universitaire Erasme, ULB), Page Geert (gynaecoloog Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper), Seuntjens Lieve (huisarts, WVVH)

Waarom (deze) richtlijnen? • Variatie in praktijk: kloof ts. evidence en praktijk – Inhomogene verdeling van de prenatale zorg • Snelle implementatie van evidence in de praktijk • Belangrijke gezondheids- issue • Stijgende kosten gezondheidszorg (overconsumptie) • Bestaande ‘richtlijnen’zijn ontoereikend

« The quality of practice guidelines developed by specialty societies is unsatisfactory. » Grilli: The Lancet. Vol 355. Jan 8, 2000

Organisatie Laatste update Land Naam NICE (National Institut for Clinical Excellence) UK Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman 2003 http: //www. nice. org. uk ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) USA Health Care Guideline: Routine Prenatal Care 2003 http: //www. icsi. org/knowledge NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) Nederlan d Richtlijn: basis prenatale zorg 2002 http: //www. nvog. nl NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) Nederlan d NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode 2003 http: //nhg. artsennet. nl/upload/104/5989/m 32_zwangerschap_en_kraamperiode. pdf SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) Canada Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and Childbirth 1998 Journal SOGC, nr 71, december 1998 ANDEM (Agence Nationale pur le Développement de l´Évaluation Médicale) Frankrijk Guide de Surveillance de la Grossesse 1996 http: //www. anaes. fr VVOG (Vlaamse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) België (Vlaander en) Beleidslijnen prenatale zorgen 2000 http: //www. vvog. be Canada Family-Centred Maternity and Newborn Care: National Guidelines 2000 http: //www. hc-sc. gc. ca Health Canada LEGENDE sterk aan te bevelen volgens AGREE Aan te bevelen volgens AGREE niet aan te bevelen volgens AGREE Website indien elektronisch beschikbaar/ Referentie

Aan te bevelen praktijk: Te plannen in 7 raadplegingen voor een multipara en 10 raadplegingen voor een primipara Aantalweken zwanger Preconceptie / eerste raadpleging 11 -18 weken 18 -26 weken 26 -33 weken 33 -37 weken 37 -42 weken Klinische onderzoeken Bloeddruk Gewicht en BMI Borstonderzoek Bloeddruk Gewicht Fundushoogte (vanaf 24 w) Bloeddruk Gewicht Fundushoogte Bloeddruk gewicht Fundushoogte Handgrepen van Leopold (vanaf 36 w) Bloeddruk Gewicht Fundushoogte Handgrepen van Leopold Klinische biologie Hemoglobine (MCV, MCH, MCHC, Hct) ABO en Rh. D Irreguliere antistoffen* Hep. Bs. Ag HIV Rubella-antistoffen Syflis CMV Toxoplasmose Urine-onderzoek: albumine Urinecultuur (12 -16 w) Urine-onderzoek: albumine Hb (28 w) Urine-onderzoek: albumine Nuchtere glycemie of GCT GBS (35 -37 w) screening Urine-onderzoek: albumine Technische onderzoeken Echo: dating-excl. meerling (10 -14 w), nekplooimeting (NT)* Combinatietest (1114 w)* Doptone (vanaf 10 weken) Echo: anatomie (1820 w) Tripeltest (14 -20 w)* Doptone Echo ** Doptone Supplementa tie Foliumzuur 400 mg (preconceptie-14 w) Anti-D-profylaxis: 1500 IU (indien Rh. D negatief)

Gunaikeia : vol 10: nr 2, 2005 • Zijn er nog wijzen? – Editoriaal Luc De Baene

definities • Aanbevelingen • Standpunten • Consensus – Weinig evidence – Snelheid publicatie belangrijk (cfr. stuit) • Zorgpaden (protocols) • Richtlijnen: ?

Clinical Guidelines • GOBSAT method • Formal consensus techniques (consensus conference, Delphi technique, etc) • Explicit linkage of recommendations and evidence

GOBSAT EB guidelines

EB-guidelines Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances.

guidelines • • • Who ask? : government, societies, patients Who do? : How? For whom? When? provisional (progressive), expensive , time consuming

Development of guidelines • Priority setting – scope of the guideline (endpoints) • Resources • Development group samenstellen: – Members – Specialist group • Assessing the evidence: what sort of evidence? • Translate evidence in clinical practice guideline (grading and recommendation) • External review of the guideline • Presentation • Dissemination • Implementation • Monitoring

Development process guidelines www. sign. ac. uk www. agreecollaboration. org

Evidentieniveau Bron 1 a Systematic review en meta-analyse van RCT´s 1 b Minimum 1 RCT 2 a Minimum 1 NRCT met een goed design 2 b Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design 3 Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies 4 Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten Graad van aanbeveling Bewijs A Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidentie B Rechtstreeks gebaseerd op: · categorie 2 evidentie, of · een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidentie Rechtstreeks gebaseerd op: · categorie 3 evidentie, of · een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidentie Rechtstreeks gebaseerd op: · categorie 4 evidentie, of · een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidentie Aanbeveling van de werkgroep en/of expertgroep C D GPP

Validation of the EBG l Quality appraisal of the guideline – formalised checklist: Cluzeau, AGREE, …. – http: //www. agreecollaboration. org/ l External review – experts in systematic reviews and guideline development – experts with clinical expertise, potential user(s) of the EBG

LET’s AGREE -Instrument Examines 6 domains/aspects and guideline development l. Scope and purpose l. Stakeholder involvement l. Rigour of development l. Clarity and presentation l. Applicability l. Editorial independence

Barriers to EBM (guidelines) • Patient values and preferences • Geographic • Economic • Organisational • Tradition • Expert opinion • Behaviour of providers

The black box of the clinician

Impact of NICE guidelines on laparoscopic surgery for inguinal hernias • BMJ, 2003, Vol 326, 578

Disclaimer • • • Het is geenszins de bedoeling dat dit rapport letterlijk opgevolgd wordt of als standaard gebruikt wordt voor elke individuele patiënt. Standaarden zijn gebaseerd op alle beschikbare klinische gegevens en kunnen veranderen naar gelang de wetenschappelijke kennis en technologie evolueren. (provisioneel) Deze aanbevelingen dienen enkel als een richtlijn beschouwd te worden. Het navolgen van richtlijnen garandeert niet bij elke patiënt een succesvol resultaat. Bovendien mogen ze niet vooropgesteld worden als de enige handelswijze en andere aanvaardbare praktijken uitsluiten die hetzelfde resultaat nastreven. (niet normatief)De uiteindelijke beslissing om een bepaalde klinische procedure te volgen ligt bij de zorgverstrekker, rekening houdend met de klinische gegevens van de patiënt en met de beschikbare diagnostische middelen en behandelingsmogelijkheden. (conditioneel) Men mag verwachten dat deze aanbevelingen overgenomen en aangepast worden na lokale discussie in de eigen klinische staf of de daartoe bevoegde organen in het ziekenhuis .

Limitations of medical science (EBM)

Juridische duiding van richtlijnen • Nalatigheid (negligence) • Norm? – (niet) afdwingbare normen – zorgvuldigheidsnorm • Impact van richtlijnen – Rechter – Expert – Claims

Nalatigheid • 1. Arts is aanklager zorg verschuldigd. • 2. Arts faalde in toedienen van ‘standard care’. • 3. Dit falen resulteerde in voorspelbare en redelijkerwijze te vermijden schade bij de aanklager.

Normen voor de rechter • 1. De door arts toegepaste norm (inferieur? ) • 2. De norm van de guideline • 3. Zorgvuldigheidsnorm (expert)

Richtlijn is GEEN afdwingbare norm • Verbintenis, intern reglement, zelfnormering: geen wet • Progressief karakter (gap ts. ontwikkeling en huidige zorg) • Evidentie(welke graad ook) is ‘conditioneel’ Volgen is geen alibi Niet volgen is geen ipso facto fout

« Following evidence based guidelines may generally but not always assure good medical care, and diverging from guidelines does not always signal poor care » B. Hurwitz: BMJvol 329 October 2004, p. 1024

« Guidelines do not actually set legal standards for clinical care but they do provide the courts with a benchmark by which to judge clinical conduct » B. Hurwitz BMJ 2004 vol 329 p. 1024

Bolamtest ~ Zorgvuldigheidsnorm • ‘the standard of the ordinary skilled man exercising and professing to have that special skill’: customary standards of care Beschrijvende test over wat in de praktijk in normale omstandigheden wordt verricht, geen normatieve test die zegt wat zou moeten gedaan worden. Expert: scientific evidence and professional experience

(EBM) guidelines and medical negligence • Evidence is provisional and conditional • Guidelines are no substitute for expert testimony

Implicaties van richtlijnen • 1. Rechter – Hulp bij tegensprekende experts – Inzicht in de medische literatuur • 2. Expert – Rol – Akkoord (geformulariseerde norm) of niet akkoord (bewijs) • 3. Claims zullen toenemen – Progressief karakter en gap met praktijk – Transparantie van de zorgvuldigheidsnorm vergroot